机械通气和撤机宣讲专家讲座

机械通气与撤机机械通气和撤机宣讲第1页机械通气生理目标：1.改进或维持动脉氧合；2.支持肺疱通气；3.维持或增加肺容积；4.降低呼吸功；机械通气目标1、纠正低氧血症2、纠正急性呼酸3、缓解呼吸窘迫4、预防和改进肺不张5、预防和改进呼吸肌疲劳6、确保镇静和肌松剂使用安全性7、降低全身和心肌氧耗8、降低颅内压9、促进胸壁稳定临床目标机械通气和撤机宣讲第2页机械通气实施中遵照标准1、个体化标准：不一样疾病、不一样个体、不一样病程，机械通气设置应有所不一样。2、氧输送标准：机械通气根本目标是确保全身氧输送。过高通气条件干扰循环，使心排血量降低，所以，血流动力学监测及氧输送监测对机械通气危重病患者是非常必要。机械通气和撤机宣讲第3页机械通气实施中遵照标准3、肺保护标准：机械通气不妥可引发呼吸机相关性肺损伤，不但加重肺损伤，而且可使正常肺组织损伤。不应把正常生理指标作为机械通气目标，如ARDS肺容积显著降低，应采取允许性高碳酸血症通气策略。4、动态监测标准：机械通气过程中，应动态监测潮气量、气道压力、呼吸频率、分钟通气量、PEEP及内源性PEEP等呼吸生理参数。气体陷闭或内源性PEEP造成动态肺过分充气常见于哮喘、慢支等气道阻塞患者。同时应监测脉搏血氧饱和度及呼气末二氧化碳等，确保机械通气能够有效改进通气和换气功效。5、MODS防治标准：机械通气不妥不但可加重肺损伤，而且可引发或加重肺外多器官功效衰竭（即MODS）.

机械通气和撤机宣讲第4页机械通气指征与对器官功效影响呼吸生理指标临床指标1.经主动治疗病情依然继续恶化；2.意识障碍；3.呼吸形式、呼吸节律异常，自主呼吸微弱或消失；4.血气分析通气及氧合障碍充分吸氧后PaO＜50mmhg5.动脉血二氧化碳分压进行性升高6.PH值动态下降；1.自主呼吸频率高于正常3倍或低于正常1/32.潮气量低于正常1/3；3.生理死腔通气量/潮气量高于60%4.肺活量低于10至15ml/kg；5.PCO2高于50mmhg，并有继续升高趋势；6.动脉氧分压低于正常1/3；7.最大吸气负压低于25mmhg机械通气和撤机宣讲第5页机械通气禁忌症无绝对禁忌症相对禁忌症：1.张力性气胸或气胸；2.大咯血或严重误吸引发窒息性呼吸衰竭；3.伴有肺大疱呼吸衰竭；4.严重心衰继发性呼吸衰竭；机械通气和撤机宣讲第6页对循环功效影响

胸腔内压力升高胸腔内压力升高静脉回流降低前负荷降低心输出量降低血压降低；肺血管阻力升高肺血管阻力升高肺动脉压力升高右心功效下降机械通气和撤机宣讲第7页对肾脏功效影响

1.水钠潴留机械通气静脉回降低ADH增加钠水重吸收2.肾脏灌注降低：机械通气静脉回流降低心排量降低肾灌注降低肾功效不全或灌注降低机械通气时加重肾功效恶化机械通气和撤机宣讲第8页机械通气对中枢神经影响PCO2＜20mmhg机械通气降低颅内压过分通气脑血流降低60%长时间脑血流连续降低加重脑组织缺氧通气不足PCO2升高血管扩张血流增加脑肿胀机械通气和撤机宣讲第9页危重患者机械通气基本步骤1.首先明确患者是否含有机械通气指征2.如有指征是否有机械通气相对禁忌症并进行必要处理3.依据病情确定患者需要控制呼吸或是辅助呼吸4.确定机械通气每分通气量5.依据预设每分通气量和患者情况，设置呼吸频率、潮气量和吸呼比（I:E）。部分呼吸机还需调整吸气流速和气流模式。机械通气和撤机宣讲第10页机械通气基本步骤6.确定呼气末正压（PEEP）水平7.调整触发灵敏度8.确定吸入氧浓度（FiO2）9.设定气道压力、每分通气量、吸入氧浓度报警值10.检验湿化器是否加水、是否打开，温度是否适当11.将呼吸机与模拟肺连接，检验呼吸机是否正常工作，管道是否漏气。机械通气和撤机宣讲第11页参数设置潮气量：成人8-12ml/kg呼吸频率：8-20次/分吸呼比：1:2-1:1.5吸入氧浓度：低于50至60%触发灵敏度：压力触发-0.5至-1.5cmH2O流量触发1至3L/分呼气末正压：3至5cmH2OPEEP机械通气和撤机宣讲第12页机械通气模式选择1、压力控制与容量控制：容量控制不足：a、恒速气流b、清醒患者常不耐受c、易造成气压伤压力控制：减速气流，较符合生理需要，可降低气压伤，但潮气量不稳定。机械通气和撤机宣讲第13页压力支持通气（PSV）最主要生理学特点是能很好与患者吸气流速需要相配合，降低呼吸肌用力两个参数：触发灵敏度和压力支持水平应用于撤机前过渡阶段，选取时医生必须在床边监测，主要监测两个指标：潮气量和呼吸频率应用PSV通气方式患者，其中枢呼吸驱动兴奋性应该是正常或偏高。假如有严重中枢性疾病，应防止使用PSV方式。机械通气和撤机宣讲第14页呼气末正压（PEEP）人为地使呼气末气道内压保持在高于大气压水平。有利于预防肺泡陷闭发生，增加功效残气量（FRC），有利于氧向血液弥散，可使肺顺应性增加，降低呼吸功。主要用于累及双肺弥散性浸润性病变。治疗目标：防止长久高浓度吸氧所致毒副作用，在低水平上确保组织器官对氧需求。机械通气和撤机宣讲第15页连续气道内正压呼吸（CPAP）自主呼吸条件下，整个呼吸周期内，人为地施以一定程度气道内正压。能更加好地到达预防气道萎陷，增加功效残气量，改进肺顺应性及扩张上气道作用。机械通气和撤机宣讲第16页同时间歇强制通气（SIMV）由患者自主呼吸来触发。可降低镇静剂用量及碱中毒发生机会适当维持呼吸肌功效，降低平均气道内压，降低机械通气对循环不良影响。有利于脱机参数：指令通气潮气量、吸气流速/时间、频率及触发灵敏度。机械通气和撤机宣讲第17页机械通气并发症通气不足气胸肺不张人机反抗过分通气并发症机械通气和撤机宣讲第18页气道高压报警常见原因单位压力引发肺容积改变；1.心源性肺水肿；2.急性呼吸窘迫综合症；3.哮喘连续状态；4.肺不张；5.胸部手术及使用胸带固定使胸廓扩张受限1.呼吸机相关原因：管路积水、堵塞、管路扭曲；2.气管插管或气管切开：管径过细、气管插管插入右侧主支气管；3.气管内新生物、狭窄或异物堵塞、支气管痉挛或哮喘发作气胸；急性胸腔积液；血胸；腹胀；肠梗阻；胃胀气及大量腹水气道阻力升高肺胸廓顺应性胸腔内压迫机械通气和撤机宣讲第19页产生气胸原因气压伤后果重度ARDS肺泡跨壁压过高肺泡破裂创伤或创伤性胸部操作多发伤、纤维支气管镜活检、胸腔穿刺颈内、锁骨下静脉穿刺肺大疱破裂慢性阻塞性肺病、跨壁压升高、肺大疱破裂机械通气和撤机宣讲第20页机械通气患者气胸表现1.临床症状：气道压力突然升高；低血压或循环衰竭；患者烦躁、呼吸窘迫、人机反抗；2.体征：气管向健侧偏移、颈静脉充盈、患侧胸部叩诊鼓音、听诊呼吸音减弱、消失；3.胸部X线特点：一侧胸腔或部分肺叶密度降低、肋膈角变钝；4.气胸危险原因：a.潮气量较大，＞12ml/kg；b.使用较高水平呼气末正压；c.峰值气道压力过高＞50至60cmH2O；d.严重慢性阻塞性肺病或哮喘；e.肺部感染合并ARDS；张力性气胸紧急处理：锁骨中线第2肋间穿刺，之后放置胸腔引流管。机械通气和撤机宣讲第21页机械通气发生肺不张原因及处理处理方法处理肺不张1.通气量严重不足；2.插入右主支气管造成左肺无通气发生萎陷；3.气道分泌物储留、可是反射减弱；4.肺部感染造成肺不张；5.吸入纯氧气时间过长，吸入性肺不张；6.气胸造成患侧压缩性肺不张1.监测调整通气量；2.气道抽吸后，用简易呼吸囊以较大潮气量鼓肺3至5次；3.防止长时间吸入氧浓度多高气体；4.检验气管插管位置；5.加强呼吸道抽吸、湿化管理；6.加强胸部物理治疗、翻身、拍背、体位引流机械通气和撤机宣讲第22页人机反抗及常见原因人机反抗：患者呼吸与呼吸机不一样时；呼吸机相关原因：1.呼吸机故障，不能正常工作；2.模式设置不妥；3.触发灵敏度调整不妥，触发过分灵敏而重复触发4.管道连接错误、管道积水、漏气或脱落；气管插管或气管切开原因：1.气管插管插入右侧；2.气囊漏气，气囊疝出堵塞插管开口；3.分泌物堵塞管口；4.气管插管、气管切开管脱出患者本身原因1.咳嗽气流反抗；2.支气管痉挛；3.肺不张、肺水肿；4.气胸、张力性气胸；5.镇痛、镇静不足；机械通气和撤机宣讲第23页人机反抗表现1.患者呼吸与呼吸机不一样时：气道高压或低压报警；2.潮气量波动：潮气量很小、很大；3.呼出气二氧化碳监测：二氧化碳波形不稳定、不规则与偶切迹；4.情绪改变：烦躁、躁动、焦虑机械通气和撤机宣讲第24页人机反抗紧急处理紧急处理步骤1.脱开呼吸机；2.气囊辅助呼吸；3.心肺功效检验；4.注意生命体征监测指标；5.马上处理气道梗阻或张力性气胸；6.情况改进，分析原因，病因处理机械通气和撤机宣讲第25页呼吸机相关性肺损伤机械通气对正常肺组织损伤或使已损伤肺组织加重；常见疾病：1.肺、胸壁发育不良；2.表面活性物质不足或缺乏；3.肺组织损害性改变；急性呼吸窘迫综合症；慢性阻塞性肺疾病（合并哮喘）机械通气和撤机宣讲第26页呼吸机相关性肺损伤气压伤机械通气肺泡气体进入肺泡以外，肺间质气肿、气胸、皮下气肿、心包积气床边胸片不能反应肺水肿毛细血管内皮细胞及上皮细胞损伤，通透性增加、富含蛋白血浆成份漏出，造成肺水肿系统性气体栓塞气体借较高压力进入肺静脉，造成组织器官广泛栓塞，表现为不明原因多个器官损害及衰竭机械通气最严重并发症机械通气和撤机宣讲第27页预防呼吸机相关性肺损伤第二步第三步第一步限制平台压力或小潮气量通气策略气道平台压力＜35cmH2O；允许性高碳酸血症：PCO2＜100至120mmhg；1.PH＞7.2；2.镇静、低温降低二氧化碳生成；3.采取气管内吹气促进二氧化碳排出压力控制通气：压力控制、时间切换通气模式有效控制气道峰压，并确保肺泡通气量最正确PEEP机械通气和撤机宣讲第28页呼吸机撤离影响患者脱机原因：一.呼吸负荷与呼吸肌做功效力失衡：呼吸肌a.呼吸中枢兴奋性降低做功效力下降b.呼吸肌收缩能力下降a.气道阻力增加；呼吸负荷b.肺部、胸廓顺应性降低；c.内源性呼吸期末正压增加机械通气和撤机宣讲第29页呼吸肌影响原因呼吸中枢兴奋性降低：延髓呼吸中枢损害、高位脊髓损伤、膈神经损伤、慢阻肺二氧化碳抑制呼吸中枢呼吸肌做功效力呼吸肌收缩能力下降：重症肌无力；严重营养不良；呼吸肌废用性萎缩；肌松剂应用机械通气和撤机宣讲第30页呼吸负荷1.呼吸系统本身原因：气道阻力增加、肺及胸廓顺应性下降；呼吸负荷增加：2.气管插管内径过细、分泌物粘附、插管过长及弯度过大，克服气管插管阻力额外正常呼吸功20%至30%；3.呼吸机管路积水、扭曲、CAPA气流速不能满足吸气需要机械通气和撤机宣讲第31页二.心血管功效状态：心功效不全心排量下降心衰、肺水肿肺顺应性下降呼吸肌做功效力下降影响脱机三.精神及心理原因：长久带呼吸机慢阻肺患者脱机后出现担心、焦虑机械通气和撤机宣讲第32页撤机失败原因分析原因描述神经系统中枢神经呼吸驱动异常，外周神经功效障碍呼吸系统呼吸肌负荷过高呼吸肌力量降低、耐久力下降气体交换障碍和肺内分流增加心血管系统心功效不全、缺血性心肌病心理原因焦虑、恐惧机械通气和撤机宣讲第33页机械通气脱机流程机械通气大于24小时，机械通气原因去除

筛查试验3分钟自主呼吸试验（SBT试验）

30至120分钟自主呼吸试验

气道评定

拔出气管插管机械通气和撤机宣讲第34页COPD患者—撤机筛查病因—造成机械通气病因好转或祛除PaO2/FiO2≥150-200

PEEP≤5-8cmH2O,FiO2≤0.4至0.5；PH≥7.25

PH＞7.30PaO2＞50mmHgFiO2＜35﹪血流动力学——稳定，多巴胺或多巴酚丁胺＜5u