术后谵妄专题知识讲座专家讲座

术后谵妄永康市第二人民医院郦美霞.01地点：麻醉科办公室参加人员：统计者署名：术后谵妄专题知识讲座第1页术后谵妄是麻醉后常见并发症。上世纪60年代就有这方面报道，但近几年来术后谵妄发生率并无下降，可能与大量应用七氟烷相关。术后谵妄专题知识讲座第2页术后谵妄是排除性诊疗，它本身并不遗留后遗症。但术后谵妄可造成病人损伤、心率增快、血压升高,增加创口出血、创口裂开、各种导管意外拔除、增加护理负担、延长PACU或逐留时间甚至住院时间。术后谵妄专题知识讲座第3页术后谵妄临床分型清醒期谵妄：发生在全麻患者清醒阶段，持续几分钟至几小时。术后谵妄：发生在手术结束后24~72小时。若老年人发生术后谵妄，有可能延续为术后认知功效障碍。术后谵妄专题知识讲座第4页清醒期谵妄临床表现患者在清醒期经历精神愰惚、定向力障碍、意识冷淡或嗜睡或发生精神躁动、肢体无意识动作、床上翻滚不合作，甚至做出有害行为（拔除管道等）。术后谵妄专题知识讲座第5页术后谵妄临床表现活动增多型—易唤醒、多语、运动增多、或刻板动作或反应灵敏、甚至出现攻击行为。活动降低型—脸面无表情、说话迟缓、运动迟缓、反应迟钝、精神萎靡，此型表现常被忽略。术后谵妄专题知识讲座第6页术后谵妄发生率：0%~75.5%，成人发生率约4%，儿童发生率约6%~15%，老年人历经普通手术发生率为10%，经受大整形手术（关节置换、股骨颈骨折手术）发生率为24%~50%，心脏手术后为3%~47%，其所以有如此大差距发生率，与谵妄界定标准、方法、病人合并疾病情况、手术类型、诊疗医生、研究样本大小等原因相关。术后谵妄发生率术后谵妄专题知识讲座第7页发生术后谵妄可能机制应激假说：手术创伤应激、术后疼痛对机体产生伤害性反应，造成神经内分泌功效改变，皮质醇过分分泌；在应激状态下，海马肾上腺皮质激素Ⅱ型受体被激活呈高表示，引发肾上腺皮质激素释放增加；肾上腺素、去甲肾上素水平增加，致脑血流加速，氧耗增加，可能造成谵妄发生。术后谵妄专题知识讲座第8页发生术后谵妄可能机制神经递质假说：胆碱能通道异常可能起主要作用。5-羟色胺、去甲肾上腺素等其它递质异常也与谵妄发生相关。各种原因引发脑氧供不足，可能造成术后或清醒期谵妄或躁动发生率增加，其原因是释放胆碱能递质神经原对缺氧尤其敏感。术后谵妄专题知识讲座第9页发生术后谵妄危险原因易感原因：如视力、听力障碍、严重疾病、认知障碍史、脱水、脑梗塞史、术后谵妄史等诱发原因：束缚体动、营养不良、留置导尿管、医源性不良事件（诊疗或治疗性操作所致并发症、输血反应或严重药品反应）术后谵妄专题知识讲座第10页发生术后谵妄预测危险原因高龄（＞75岁）是独立危险原因精神异常（如抑郁症）人格异常营养不良、维生素B1缺乏帕金森氏病服抗胆碱能药品用抗生素类药品（如甲硝唑）脱水痴呆长久服苯二氮卓类药酗酒或戒断创伤性脑损伤（脑震动、硬膜下血肿）服抗惊厥药术后谵妄专题知识讲座第11页发生术后谵妄预测危险原因代谢异常（血钾、钠、血糖异常）视力、听力障碍内分泌异常（甲低）肝、肾功效不全感染、发烧（上呼吸道或尿道感染）贫血ICU环境乳腺手术腹部手术脑梗塞史矫形手术主动脉瘤手术性别术后谵妄专题知识讲座第12页发生术后谵妄医源性原因手术时间（>3小时）麻醉及非麻醉用药麻醉方法术中并发症（低血压、过分通气、栓塞、低氧血症）大量输血及低Hct术后谵妄专题知识讲座第13页发生术后谵妄医源性原因低氧症（呼吸原因、麻醉药残留）低碳酸血症疼痛、气管导管或导尿管刺激感觉缺失或感觉过敏电解质异常（血钾<3.0或>6.0mmol/L，血钠<120或>150mmol/L)血糖<60mg/dl~>300mg/dl肌松药残留急性尿潴留术后谵妄专题知识讲座第14页术后谵妄预防详细问询患者服药及药品或酒精滥用史有并存疾病或ASA>Ⅱ者，有较高术后谵妄发生率，术前应改进全身情况术前精神准备（让患者了解术后需留置胃管、吸氧管、导尿管等医疗办法）控制发生术后谵妄易感原因（如纠正水电解质平衡、控制感染、控制血糖等），当前认为，最少30%~40%老年患者术后谵妄病例是可预防术后谵妄专题知识讲座第15页术后谵妄预防评定并存疾病及可能引发术后谵妄原因，为制订麻醉方案、用药提供参考。防止用药复杂化，防止用阿托品、东莨菪碱、氟安定(flurazepam)尽管围术期低氧血症和低血压与术后发生谵妄关系仍有争论，但围术期维持正常氧合、组织灌注、电解质平衡是主要调整药品剂量（在BIS监测下，降低麻醉药用量使患者早期清醒），一些汇报指出麻醉药残留数量与术后谵妄直接相关，但多数研究还不被考虑为术后发生谵妄危险原因术后谵妄专题知识讲座第16页术后谵妄预防采取七氟烷诱导儿童，术前静注0.2μg·Kg-1右旋美托咪啶，维持量0.2~0.7mg·Kg-1h-1，以替换异丙酚或咪唑安定，可降低术后谵妄发生率，这可能与右旋美托咪啶特异性激动α2受体、降低阿片类药用量、抗胆碱能反应降低、并有镇静镇痛作用相关术后谵妄专题知识讲座第17页术后谵妄预防对可能存在有易于发生术后谵妄危险原因患者，药品选择和应用都要慎重，因为药品是引发术后谵妄主要原因之一慎用与发生术后谵妄相关联药品：抗胆碱能药、苯二氮卓类药、抗震颤麻痹药、组织胺受体2（H2）拮抗剂、抗高血压和心血管治疗药（西地兰、利多卡因）、抗生素、皮质类固醇、免疫抑制剂、抗惊厥药、肌松药、口服硝酸甘油、阿片类药品（如哌替啶、芬太尼）术后谵妄专题知识讲座第18页术后谵妄预防镇痛提供舒适环境（明亮、平静房间）保留原来床位，允许家眷、朋友探访不能让父母不安、焦虑情绪影响到小孩，所以要抚慰和勉励患儿及家眷。父母情绪可影响小孩，也是发生术后谵妄危险原因当患者发生精神恍惚、躁动时，医护人员应防止呼叫、噪音等刺激术后谵妄专题知识讲座第19页术后谵妄预防超前镇痛、术毕前镇痛（静注非甾体类抗炎药、曲马多、芬太尼，视手术部位行局部神经阻滞）术前与患者充分沟通，让患者了解整个手术及麻醉过程，这对焦虑患者尤为主要。对急症手术患者，要尽可能缩短恶性刺激对机体所造成心理和生理上损害时间术后谵妄专题知识讲座第20页术后谵妄治疗首先要识别发生谵妄可能原因对一些危及患者生命情况，如低氧血症、严重高碳酸血症、低血钾、低血糖、颅内压增高等情况，应及时作出诊疗和处理排除疼痛原因非药品治疗：去除常见诱因(如尿潴留、导管刺激等)术后谵妄专题知识讲座第21页术后谵妄治疗使用非阿片类镇痛药慎重应用作用时间短阿片类药进行镇痛防止应用含有抗胆碱能药品，如哌替啶。哌替啶是术后发生谵妄独立危险原因褪黑激素（melatonin）可用于治疗和预防术后谵妄。术后谵妄专题知识讲座第22页术后谵妄治疗药品治疗：首先是镇静，控制精神状态，对全麻清醒期躁动可用30~50mg丙泊酚静注，可重复屡次给药，能有效地控制患者兴奋，假如效果欠佳，可复合0.05~0.1mg芬太尼，或用咪唑安定0.01~0.02mg·kg-1复合芬太尼0.05~0.1mg静注术后谵妄专题知识讲座第23页术后谵妄治疗芬太尼镇痛并不是唯一治疗方法。药品是医源性谵妄主要原因之一，应尽可能降低药品剂量甚或不用。即使发生谵妄机制有应激假说，即疼痛会致神经内分泌功效改变，皮质醇过分释放，致主管认知功效海马皮层功效紊乱，而麻醉过浅，也产生全身应激反应，皮层内交感胺释放增加，造成胆碱能递质与交感胺递质失衡，也影响胆碱能传递功效，这种包括术后谵妄许多神经功效区，包含皮层下（如海马、杏仁核）、脑干、额叶前部等，在术中已发生生物学改变，经分子生物学研究已知阿朴脂蛋白（APOE4)可能与术后谵妄相关。阿片类药品在减轻疼痛同时也会致谵妄发生术后谵妄专题知识讲座第24页术后谵妄治疗病房里患者发生术后谵妄，首先要营造病室平静气氛，确保患者充分睡眠。防止用束缚带。安眠药可用短时间作用药品，如咪唑安定。长时间、大剂量应用苯二氮卓类药品，可引发逆转性兴奋，产生所谓“安定不安定”，可用氟马西尼拮抗术后谵妄专题知识讲座第25页术后谵妄治疗如仍不能控制精神症状，可用神经安定剂，如氟哌啶醇3~5mg静注，多能快速控制，可重复给药。主要问题是该药有可能引发致死性室性心律失常或Q-T延长和尖端扭转型室速，要衡量其风险—疗效比苯二氮卓类药—劳拉西潘可引发呼吸抑制和过分镇静，同时有逆转兴奋作用，但可用于长久服镇静药和嗜酒戒断症状诱发谵妄，以及合并帕金森症患者术后谵妄专题知识讲座第26页右旋美托咪啶0.05~0.4μg·kg-1·h-1