麻醉总论医学知识讲座专家讲座

麻醉

Anesthesia杨庆国北京积水潭医院手麻科麻醉总论医学知识讲座第1页一、麻醉概论

二、麻醉前准备和麻醉前用药

三、控制性降压和全身低温2麻醉总论医学知识讲座第2页一、麻醉概论AnesthesiaAnestheticAnesthesiologyAnesthesiologist3麻醉总论医学知识讲座第3页麻醉(Anesthesia)“Anesthesia”一词源于希腊文“annegativetaisthesissensation”，其原意是感觉丧失。指应用药品及其它方法来消除手术时疼痛感觉。麻醉基本任务在于消除手术所致疼痛问题。4麻醉总论医学知识讲座第4页麻醉(Anesthesia)消除手术时疼痛感觉为手术创造有利条件保障病人生命安全5麻醉总论医学知识讲座第5页生命安全案例年9月3日至10月10日，福建省三明市第二医院陆续发生4起患者在施行麻醉术过程中和麻醉术后出现呼吸心跳停顿、经抢救无效死亡事件。经调查，这4起麻醉医疗安全事件均与该院围手术期患者管理不妥相关，主要存在以下问题：1.麻醉科部分医务人员责任心不强，对患者生命体征观察不细致，对病情改变判断不准确，对危及生命急重症处理不及时。2.二是存在麻醉方式选择不妥、药品浓度剂量掌握不准、违规关闭麻醉机报警音、病人监测不到位等问题。3.三是存在低年资医师独立实施难度较大麻醉操作现象，高年资医师没有对低年资医师诊疗行为进行及时有效地指导。6麻醉总论医学知识讲座第6页麻醉学发展史我国最早麻醉——华佗以酒服麻沸散，醉无所觉。传说系由曼陀罗花(也叫闹羊花、万桃花、醉心花、狗核桃)1斤、生草乌、香白芷、当归、川芎各4钱，天南星1钱，共6味药组成另一说由羊踯躅3钱、茉莉花根1钱、当归1两、菖蒲3分组成。7麻醉总论医学知识讲座第7页《三国演义》原文：“佗乃下刀，割开皮肉，直至于骨，骨上已青；佗用刀刮骨，悉悉有声，帐上帐下见者，皆掩面失色。公饮酒食肉，谈笑弈棋，全无痛苦之色。”

8麻醉总论医学知识讲座第8页麻醉学发展史“我上了手术床，一块丝质手帕放在我脸上。7个外科医生和护士围住了这张床。透过丝质手帕，我看见了闪闪发亮钢刀。接着是一阵寂静……啊，多么可怕事!……当那把恐怖钢刀刺入我乳房时，我无法控制地哭了起来。我开始尖叫，尖叫连续了整个手术，那简直是一个酷刑！”——FannyBurney9麻醉总论医学知识讲座第9页麻醉学发展史吸入麻醉第一人——WilliamT.G.Morton经商失败后Morton就读于巴尔摩牙科学校1842年，和Wells合营牙诊所，创造新修牙方法1844年，Colton做氧化亚氮试验研究尝试用氧化亚氮拔牙

1844年，他用乙醚成功地实施了无痛拔牙10麻醉总论医学知识讲座第10页麻醉学发展史1846年10月16日Morton在麻省总医院成功公开演示“在他以前，手术是一个酷刑；从他以后，科学战胜了疼痛。”11麻醉总论医学知识讲座第11页乙醚麻醉创造170周年

1842,3,30——,3,31，国家医生节

威廉森·朗(CrawfordWilliamsonLong)1842年3月30日美国国家医生节（NationalDoctor’sDay）12麻醉总论医学知识讲座第12页麻醉学发展史椎管内麻醉1885Corningcocaineintrathecal1898/8/15BiercocainefirstspinalA13麻醉总论医学知识讲座第13页麻醉学范围临床麻醉抢救复苏重症监测和治疗疼痛治疗14麻醉总论医学知识讲座第14页临床麻醉方法分类全身麻醉吸入全身麻醉静脉全身麻醉局部麻醉表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞神经阻滞GeneralAnesthesiaInhalationAnesthesiaIntravenousAnesthesiaLocalAnesthesiaSurfaceAnesthesiaLocalInfiltrationAnesthesiaRegionalBlockNerveBlock①②15麻醉总论医学知识讲座第15页临床麻醉方法分类椎管内麻醉蛛网膜下腔阻滞（腰麻）鞍麻硬膜外腔阻滞骶管阻滞基础麻醉复合麻醉IntrathecalAnesthesiaSubarachnoidBlockSpinalBlockSaddleAnesthesiaEpiduralBlockCaudalBlockBasalAnesthesiaCombinedAnesthesia16麻醉总论医学知识讲座第16页二、麻醉前准备和麻醉前用药17麻醉总论医学知识讲座第17页麻醉计划Anestheticplan1.麻醉前用药2.麻醉方法

全身麻醉：

呼吸道管理

诱导

维持

肌肉松弛

局部或椎管内麻醉：操作技术药品

1.Premedication2.Typeofanesthesia Generalanesthesia: AirwaymanagementInductionMaintenanceMusclerelaxation LocalorIntrathecalanesthesiaTechniqueAgents18麻醉总论医学知识讲座第18页麻醉计划Anestheticplan3.术中管理

监测

体位

输液4.术后管理

镇痛

重症监测治疗

术后机械通气

血流动力学监测3.Intraoperativemanagement Monitoring Positioning Fluidmanagement4.PostoperativemanagementPaincontrolIntensivecarePostoperativeventilationHemodynamic

monitoring

19麻醉总论医学知识讲座第19页手术麻醉危险原因外科疾病本身可引发病理生理改变并存非外科疾病所造成器官功效改变手术引发创伤和失血使病人生理功效处于应激状态麻醉方法和药品对生理功效有一定影响20麻醉总论医学知识讲座第20页麻醉术前评定仔细阅读病历：病情诊疗，现病史，既往史，检验结果。问询手术麻醉史，合并疾病及治疗用药情况，吸烟史，药品过敏史，平时体力活动能力及当前改变。检验脊柱、颈椎活动度、张口度21麻醉总论医学知识讲座第21页ASA病情分级和围术期死亡率Ⅰ：体格健康，发育营养良好，各器官功效正常。Ⅱ：除外科疾病外，有轻度并存病，功效代偿健全。Ⅲ：并存疾病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常工作。Ⅳ：并存疾病严重，丧失日常工作能力，经常面临生命威胁。Ⅴ：不论手术是否，生命难以维持24小时濒死病人。0.06-0.080.27-0.401.82-4.307.80-23.09.40-50.7注：急症病例注“急”或“E”，表示风险较择期手术增强22麻醉总论医学知识讲座第22页心脏功效分级（NYHA1928）Ⅰ：患有心脏病，但活动量不受限制，平时普通活动不引发疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ：心脏病患者体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时普通活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ：心脏病患者体力活动显著受限，弱于平时普通活动即引发上述症状。Ⅳ：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。23麻醉总论医学知识讲座第23页心功效状态用代谢当量

（metabolicequivalent,MET)评定MET静息时无不适MET自行穿衣、进食、上厕所MET室内或室外散步MET4km/h步行200~500m平路，作轻便家务如揩灰、洗碗等MET能上1、2层或登小山坡6.MET6.5km/h,步行7.MET短程小跑8.MET从事较重家务如拖地板、迁居具9~10MET参加保龄球、跳舞、中度体育活动10以上MET参加游泳、网球、足球等猛烈活动评定：优良7MET以上，中等4~7MET；差4MET以下，1MET相当于男40岁,70kg,静息状态下氧耗量=3.5ml/kg/min24麻醉总论医学知识讲座第24页美国ACC/AHA围术期心脏风险评定临床危险原因高危（心源性死亡>5%）不稳定冠脉综合征：急性MI(7天内)，近期MI(7天～1月）；不稳定或严重心绞痛。失代偿心衰严重心律失常：高度房室传导阻滞及心脏病伴显著室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制。严重瓣膜病25麻醉总论医学知识讲座第25页中危（心源性死亡<5%）轻度心绞痛>1月MI或病理性Q波代偿性心衰或有心衰史糖尿病血肌酐≥2mg/dL,即肾功效不全26麻醉总论医学知识讲座第26页低危（心源性死亡<1%）高龄ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、非特异性ST-T改变非窦性心律（房颤）心脏功效贮备低（不能上楼）脑血管意外史未控制高血压27麻醉总论医学知识讲座第27页纠正和改进病理生理状态改进营养不良状态：Hb,白蛋白纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调内科疾病治疗，必要时内科教授会诊心脏病，高血压病：地高辛，ACEI,ARB，利尿剂，β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂糖尿病呼吸系统疾病28麻醉总论医学知识讲座第28页心理方面准备手术和麻醉会使病人担心、焦虑甚至恐惧担心心理会对生理功效产生影响有报道，术前焦虑程度与术后功效恢复存在相关性。29麻醉总论医学知识讲座第29页胃肠道准备择期手术前应常规排空胃胃排空时间通常为4～6h，应激情况下显著延长。择期手术成人术前禁食12h，禁饮4h。儿童禁食（奶）4～8h，禁饮2～3h。急诊手术按饱胃处理30麻醉总论医学知识讲座第30页麻醉机、监护仪、麻醉用具及药品准备麻醉机监护仪：常规监护，特殊监护麻醉用具：喉镜，口咽通气道，导管，导芯牙垫，吸引器和管。困难气道用具。药品：诱导，维持，清醒31麻醉总论医学知识讲座第31页麻醉前用药——目标消除病人担心焦虑状态提升病人痛域，增强麻醉药效果，降低麻醉药用量及副作用。产生顺行性遗忘作用，是对病人保护。抑制呼吸道腺体分泌功效，降低唾液分泌，保持口腔内干燥。消除不良反射，尤其是迷走神经反射。32麻醉总论医学知识讲座第32页麻醉前用药选择依据麻醉方法和病情来选择用药种类、用量、给药路径和时间。全麻、硬膜外、腰麻、外周神经阻滞冠心病和高血压病人心脏瓣膜病、心功效差及病情严重者普通情况差、年老体弱、恶病质及甲功低下年轻体壮及甲抗者普通在术前30～60min肌注。33麻醉总论医学知识讲座第33页惯用药品苯二氮卓类、巴比妥类、阿片类和抗胆碱类地西泮Diazepam咪达唑仑Midazolam苯巴比妥Phenobarbital吗啡Morphine哌替啶Pethidine阿托品Atropine东莨菪碱Scopolamine肌注5~10mg肌注0.04~0.08mg/kg肌注0.1~0.2g肌注0.1mg/kg肌注1mg/kg肌注0.01~0.02mg/kg肌注0.2~0.6mg34麻醉总论医学知识讲座第34页35麻醉总论医学知识讲座第35页三、控制性降压和全身低温36麻醉总论医学知识讲座第36页控制性降压定义是指利用药品或/和麻醉技术使动脉血压下降并控制在一定水平，以利于手术操作，降低手术失血或改进血流动力学方法37麻醉总论医学知识讲座第37页控制性降压对生理影响脑供血不足和脑缺氧脑细胞对缺氧耐受性很低脑血管自动调整功效MAP60－160mmHgPaCO2是影响脑血流主要原因。

每降低1mmHg，脑血流量降1ml/100g/min38麻醉总论医学知识讲座第38页控制性降压对生理影响冠脉血流量降低和心肌缺血SBP低于80mmHg时，肝动脉血流降低。肾小球滤过率下降，泌尿功效暂停。39麻醉总论医学知识讲座第39页施行控制性降压基本标准确保组织器官血灌注量，以满足机体基本代谢需求。MAP=SVRCO血压控制标准：控制SBP>80mmHg,或MAP50~65mmHg,或以降低基础血压30％为标准。要观察术野渗血情况。要掌握降压时间。40麻醉总论医学知识讲座第40页施行控制性降压基本标准注意体位对局部血压影响尽可能使手术野位于最高位置充分利用下肢位置调整对血压影响俯卧或侧卧位可使CO降低，是控制性降压风险体位。监测：ECG,SpO2,尿量，ABP.CVP,HCT,体温，血气分析。41麻醉总论医学知识讲座第41页控制性降压方法血管扩张药降压硝普钠硝酸甘油三磷酸腺苷吸入麻醉药降压42麻醉总论医学知识讲座第42页控制性降压适应证禁忌证：严重高血压、冠心病并发症全麻后清醒延迟反应性出血术后视觉含糊，甚至失明急性肾衰血栓形成43麻醉