登革热早期诊断及重症识别

登革热早期诊疗及重症病例识别揭阳市产业园人民医院魏旭锐登革热早期诊断及重症识别第1页

登革热疫情截止年8月份杭州市那边出现大约一百多例时登革热病例，未出现重症及死亡病例。越南卫生部在8月15日公布消息，今年越南已发觉8万多例登革热病例，其中24人死亡，远高于去年同期数据。近期若有计划前往南亚国家和地域旅游市民，应避开疫情严重地域。登革热早期诊断及重症识别第2页流行病学（一）传染源:

患者及隐性感染者（二）传输路径:白纹伊蚊、埃及伊蚊等（三）易感人群:

人群普遍易感人体可对同型病毒产生持久免疫力，但对异型病毒感染不能形成有效保护，若再次感染异型或多个不一样血清型病毒，机体可能发生免疫反应，从而造成严重临床表现。登革热早期诊断及重症识别第3页主要传输媒介

埃及伊蚊Aedesaegypti

白蚊伊蚊Aedesalbopictus登革热早期诊断及重症识别第4页

临床表现

潜伏期普通为3～15天，多数5～8天。登革病毒感染可表现为无症状隐性感染、非重症感染及重症感染等。是一个全身性疾病，临床表现复杂多样。病程分为三期，即急性发烧期、极期和恢复期。依据病情严重程度，分为普通登革热和重症登革热两种临床类型。登革热早期诊断及重症识别第5页

（一）急性发烧期

急性起病，首发高热，畏寒，24h内体温可达40℃。可伴头痛，全身肌肉、骨骼和关节疼痛，显著乏力，恶心，呕吐，腹痛，腹泻等胃肠道症状。急性发烧期普通连续2～7天。皮疹：于病程第3～6天出现充血性疹或点状出血疹。经典皮疹为针尖样出血点及“皮岛”样表现等。出血倾向：如皮下出血、瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄及束臂试验阳性等。登革热早期诊断及重症识别第6页登革热早期诊断及重症识别第7页登革热早期诊断及重症识别第8页登革热早期诊断及重症识别第9页

（二）极期极期出现在疾病第3～8天。部分患者高热连续不缓解，或退热后病情加重，出现腹部剧痛、连续呕吐等重症预警指征，往往提醒极期开始。可因毛细血管通透性增加造成显著血浆渗漏，严重者可发生休克及其它主要脏器损伤等。含有极期少数患者发展为重症登革热。登革热早期诊断及重症识别第10页

（二）极期在血浆渗漏发生前，患者经常表现为进行性白细胞降低以及血小板计数快速降低。不一样患者血浆渗漏程度差异很大，如球结膜水肿、心包积液、胸腔积液、腹水和休克等。甚至发生多器官功效障碍和弥散性血管内凝血。

部分病例发生皮下血肿、消化道大出血、阴道出血、颅内出血、咯血、肉眼血尿等严重出血。登革热早期诊断及重症识别第11页登革热早期诊断及重症识别第12页

（三）恢复期极期后2～3天，患者病情好转，胃肠道症状减轻，进入恢复期。部分患者可见针尖样出血点，下肢多见，可有皮肤瘙痒。白细胞计数开始上升，血小板计数逐步恢复。多数患者表现为普通登革热，仅有急性发烧期和恢复期。登革热早期诊断及重症识别第13页01234567891040发病天数体温临床表现出血休克器官损害血浆渗漏试验室检验白细胞血小板红细胞压积血清学和病毒学IgM/IgG病毒血症期发烧期极期恢复期病程3836热退期双峰热登革热早期诊断及重症识别第14页

重症病例高危人群

1.老人或婴幼儿；2.伴糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾病等基础疾病者；3.二次感染患者；4.肥胖或严重营养不良者；5.孕妇。登革热早期诊断及重症识别第15页

重症病例临床预警指征1.退热后病情恶化；2.腹部剧痛；3.连续呕吐；4.血浆渗漏表现；5.嗜睡，烦躁；6.显著出血倾向；7.肝肿大>2cm；8.少尿。登革热早期诊断及重症识别第16页

重症病例试验室预警指征

1.

血小板快速下降（低于5万）；2.

血细胞比容（HCT）升高（>20%)。登革热早期诊断及重症识别第17页试验室检验

1.血常规：WBC降低，早期开始下降，第4～5天降至最低点，以中性粒细胞下降为主。多数病例PLT降低，最低可降至5x109/L以下。2.

尿常规：可见少许蛋白、红细胞等，可有管型出现。3.

生化检验：ALT

/AST轻中度升高，少数总胆红素升高，血清白蛋白降低。乳酸脱氢酶升高，部分患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等。登革热早期诊断及重症识别第18页

影像学检验

CT或胸片可发觉一侧或双侧胸水，部分患者有间质性肺炎表现。

B超可见肝脾肿大，重症患者还可表现胆囊壁增厚，并出现心包、腹腔和盆腔积液表现。

CT和MRI可发觉脑水肿、颅内出血、皮下组织渗出等。登革热早期诊断及重症识别第19页

病原学及血清学检测

急性发烧期可应用登革抗原(NS1)检测及病毒核酸检测进行早期诊疗，有条件进行病毒分离。急性期IgM阳性，或IgM/IgG阴转阳可临床诊疗恢复期IgG较急性期升高4倍以上可确诊；有病原学检测条件医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件医疗机构应留取标本送指定机构检测。

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登革热患者试验室诊疗时机012345678910IgMIgG（首次感染）发病天数抗原NS1检测

病毒培养或核酸检测IgG（二次感染）登革热早期诊断及重症识别第21页诊断

流行病学资料：居住或来自疫区，蚊叮咬史；临床表现：发烧，疼痛，皮疹，出血等；试验室检验：白细胞及血小板降低；病原学检测阳性：NS1及病毒核酸、IgM/G抗体等排除其它诊疗登革热早期诊断及重症识别第22页诊疗分类

疑似诊疗：流行病学史，经典症状及体征，WBC或PLT降低等临床诊疗：疑似病例+IgM抗体阳性。

试验室确诊：疑似或临床诊疗患者加上以下之一：

急性期登革病毒NS1，病毒核酸检测阳性，或恢复期IgG抗体４倍以上升高等。登革热早期诊断及重症识别第23页

重症登革热诊疗

登革热患者有以下情况之一者：1.严重出血包含皮下血肿、呕血、黑便、阴道流血、肉眼血尿、颅内出血等；2.休克；3.主要脏器功效障碍或衰竭：肝脏损伤（ALT和/或AST>1000IU/L）、ARDS、急性心功效衰竭、急性肾功效衰竭、脑病（脑炎、脑膜脑炎）等。登革热早期诊断及重症识别第24页治疗标准及办法治疗标准：早发觉、早诊疗、早隔离、早治疗。治疗办法：支持及对症治疗。抗休克治疗并发症治疗中医辨证治疗登革热早期诊断及重症识别第25页登革热临床处理方案第一步综合评定:

1.病史包含症状、流行病学、过去史和家族史

2.体格检验：全身体检和意识状态评定

3.试验室检验：血常规和特异性检验

第二步诊疗，病程和病情严重性评定:第三步处理:

1.传染病疫情汇报

2.依据临床表现和其它情况分组治疗：A居家治疗B住院治疗C紧急处理和尽快转诊登革热早期诊断及重症识别第26页普通治疗及对症治疗

普通治疗：1.卧床休息，清淡饮食；2.防蚊隔离至退热及症状缓解；3.监测神志、生命体征、尿量，血小板，红细胞压积等；

对症治疗：1.退热：物理降温为主，高热用扑热息痛，慎用阿司匹林2.补液：口服补液为主，汤或果汁，慎用碳酸饮料；3.镇静止痛：可给与安定、颅痛定等处理。

门诊及急诊病人，应天天观察病情、口服补液量和液体丢失量、尿量及出血、血常规等。发觉症状无改进或热退后恶化、显著出血、少尿、气短等应马上住院。登革热早期诊断及重症识别第27页重症登革热治疗

1.

重症病例早期识别及综合救治是降低病死率关键

2.

动态监测神志、生命体征、血氧饱和度、尿量、ＨＣＴ、血小板及电解质等。对出现严重血浆渗漏、休克、ARDS、严重出血或其它主要脏器功效障碍者应主动采取对应治疗。

3.

补液标准是在维持良好组织器官灌注。可给于晶体液，严重者应及时补充白蛋白等胶体液。登革热早期诊断及重症识别第28页

重症登革热病例分析病例一患者张某，女，43岁，农民工，既往体健。因“重复发烧6天，阴道出血1天”于.9.4入院。入院时神志清，阴道出血、肝功效显著损伤，血小板低下，PLT17*10E9/L。入院后12小时出现休克表现，意识丧失、无尿、全身显著瘀斑，血压60/30mmHg，考虑低血容量性休克，转ICU治疗。转入后在二十四小时内出现呼吸、循环功效衰竭、肾功效衰竭、连续昏迷、DIC、肝功效衰竭、乳酸酸中毒等6个器官或系统功效衰竭及严重内环境紊乱。给予CRRT、气管插管呼吸机辅助通气、容量复苏、抗感染、输注血制品等治疗办法，患者于昏迷8天后神志转清，拔除气管插管。登革热早期诊断及重症识别第29页

病例一试验室检测结果

-9-8WBC32.72*10E9/L,HB55G/L,PLT17*10E9/L。9-8BNP6840pg/ml，CK3405U/L,AST10387U/L,LDH9621U/L。肌红蛋白519ng/ml，肌钙蛋白0.248ng/ml。心电图：窦性心动过速，T波倒置。肾功效-9-5至今无尿，连续CRRT治疗。

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诊疗及转归

肝功效-9-12总胆红素>800umol/L。凝血功效-9-8PT57秒PTA11.53%APTT>120秒D二聚体>0。CT-9-10颅内未见显著异常，双肺多发感染，少许胸腔积液，双下叶膨胀不全，腹膜炎，大量腹水。诊疗：重症登革热并多脏器功效衰竭（呼吸、循环、肾脏、肝脏、DIC、中枢）、乳酸酸中毒当前情况：患者仍存在肝、肾（2个器官）功效衰竭。

登革热早期诊断及重症识别第31页登革热早期诊断及重症识别第32页

病例分析二

李某，男，70岁，广州市越秀区。重复发烧4天入院。-09-02下午15：30出现胸闷气促、心慌、端坐呼吸，听诊双肺可闻及密集细湿罗音，查血压210/120mmHg，考虑急性左心衰，予镇静利尿、抗心衰处理后，症状好转。诊疗重症登革热。当前检验：BNP6736pg/ml血小板46*10^9/L，登革热IgM阳性。登革热早期诊断及重症识别第33页

病例分析三

郑某，女，66岁，广州人症状：严重乏力3天，尿少、嗜睡1天，以休克，肾功效衰竭入院。体征：

T38.6℃，R40次/分，HR140次/分，浅昏迷，球结膜重度水肿，巩膜深度黄染，多处大片瘀斑，双肺呼吸音减弱，闻及散在细湿罗音。试验室检验：WBC9.2×109/L，PLT12×109/L；TBill212umol/L，ALB27g/L，AST1830U/L，Cr387umol/L，肌酐去除率15%，BNP及肌钙蛋白阳性；登革病毒核酸阳性（RealtimePCR)：I型登革热早期诊断及重症识别第34页

病例分析四

李某，男，40岁。广东中山人。症状：急起发烧4天，热退后出现显著腰痛，少尿2天入院。其妻子患登革热。体征：T37.8℃，肾区叩击痛试验室检验：WBC1.9，PLT71；BUN15.1mol/L，Cr392umol/L,尿蛋白3+。入院2天病情加重，无尿，Cr升至703umol/L，转ICU行CRRT治疗。登革热早期诊断及重症识别第35页

登革病毒IgM阳性，免疫荧光试验DENV1阳性彩超：示胸腔积液，脾大，脾厚57mm诊疗：重症登革热，急性肾功效衰竭病例特点：热退后病情加重，严重腰痛，少尿及蛋白尿，肾功效急性损伤。治疗：ICU监护；CRRT等超滤及对症治疗转归：5天后尿量逐步恢复正常，肾功效改进出院。登革热早期诊断及重症识别第36页

死亡病例分析

病例一

患者郑某，男，67岁，退休人员，广州白云区。

因“发烧4天，咯血、解血便、呼吸困难半天，晕厥1次”于-9-917：30入某院呼吸内科。平素体质良好。今年初曾因体检发觉“右上肺肿块”，曾在广州呼研所治疗（详细诊疗、治疗情况不详）。有胃溃疡病史多年，间断服药治疗（详细治疗情况不详）登革热早期诊断及重症识别第37页

9-9晨6时咳嗽加剧，并出现重复咯血，约100ml，到白云区第一人民医院就诊，就诊过程中出现大汗，随即晕倒，伴大小便失禁，连续约4分钟后意识恢复，伴呼吸困难，呕血、解少许暗红色血便。

血压84/46mmHg，心率88次/分，呼吸稍急促，SPO286-92％（低流量吸氧），皮肤湿冷，双肺呼吸音粗，可闻及中量湿罗音，以右肺显著，双肺可闻及散在哮鸣音，肢体无浮肿。病情加重转入ＩＣＵ

血常规：白细胞6.0×10^9/L，NEUT％84.6％，血红蛋白149g/L，HCT0.464，血小板28×10^9/L；登革热早期诊断及重症识别第38页

入ICU后经气管插管、呼吸机辅助呼吸（CPAP，PS15cmH2O，PEEP10cmH2O，FiO265％）完善病原检验，送血清标本至CDC深静脉置管、高通量血滤液体复苏、升压、纠酸抗感染：泰能＋万古霉素抑酸、护胃、输新鲜血浆登革热早期诊断及重症识别第39页

9-10晨患者体温37.8-38℃，胃管内未见血性引流液，气道内仍可吸出较多血性分泌物，血压在去甲肾上腺素以0.2ug/min*kg静脉泵入维持心率93次/分，呼吸25次/分，SPO296％左右无尿，大便150g，为柏油样黑便肢体发绀，腹部及腹股沟可见花斑、瘀斑，融合成片，范围逐步扩大。登革热早期诊断及重症识别第40页

9-10下午开始患者病情连续加重，生命体征极不平稳，需要极大量血管活性药品泵入维持血压，重复出现严重酸中毒、低血糖。

-09-117:21心电监护示患者心率突然下降为0，血压、血氧饱和度测不出，无自主呼吸

马上给予胸外心脏按压，重复静脉注射肾上腺素，静滴碳

酸氢钠。抢救30分钟，患者心跳呼吸未恢复，患者死亡。广州市CDC检测登革热IgM抗体阳性，IgG抗体阴性，核酸检测为登革热病毒I型登革热早期诊断及重症识别第41页

死亡病例分析二

患者梁某，男性，72岁。广州越秀区发烧、血便2天，于年9月8日入院。高血压病史，糖尿病史5年余。肾功效不全病史六个月。缺血性心脏病史六个月余。

发烧2天，体温38.5℃，伴全身乏力，解暗红色大便，量约200g。入院查体：T：36.2℃，P：80次/分，R：20次/分，

BP：153/75mmHg。神志清，精神差，贫血貌登革热早期诊断及重症识别第42页

入院后予禁食、抑酸、“善宁”、降钾、纠正酸中毒、纠正贫血、补充血小板等治疗。患者仍有排暗红色血便，偶有腹痛。9/9急诊胃镜：十二指肠球部多发溃疡并出血，予镜下钛夹止血治疗。10/9晚再次排暗红色血便7-8次，带血块。血红蛋白从78g/L降至66g/L，予输同型RBC2U。血小板从90*109/L降至18*109/L，予输同型血小板1U登革热早期诊断及重症识别第43页

考虑仍有活动性出血，量大，有再次急诊胃镜下治疗指征，输血小板后测血小板30x109/L，体温37.2℃，心率72次/分，呼吸20次/分，血压108/79mmHg。经患者及其家眷同意，11/9早晨急诊复查胃镜。内镜下对十二指肠球部病变再次止血治疗。登革热早期诊断及重症识别第44页

考虑仍有活动性出血，量大，有再次急诊胃