腰腿痛专题培训专家讲座

湖北医药学院从属太和医院脊柱外科

腰腿痛腰腿痛专题培训第1页人类进化了、科学发展了、生活和工作条件改进了，脊柱疾病反而多起来了腰腿痛专题培训第2页统计数字

(1)每年就诊人数上亿人次(2)80~90%人一辈子中会有最少一次腰腿痛经验。腰椎间盘突出症是引发腰腿痛最常见疾病，也是脊柱外科疾病中发病率最高疾病。当前我国体力劳动者中有15％－20％患有此病。不但给个人带来痛苦，而且给社会也带来巨大经济压力。(3)门诊中仅次于感冒求诊原因(4)上班族请假常见原因腰腿痛专题培训第3页

病因一、损伤：骨折脱位，尤其是陈旧性骨折脱位。二、炎症：结核、强直性脊椎炎。三、退变：腰椎间盘突出、老年性脊柱炎。四、肿瘤：原发或转移性肿瘤。五、发育及姿势异常：先天性或特发性脊椎畸形如腰椎滑脱症。腰腿痛专题培训第4页

疼痛性质？1、固定是否？2、范围大小？3、与活动关系？4、与气候关系？5、区分牵涉痛与放射痛？腰腿痛专题培训第5页关于－－－

牵涉痛和放射痛？牵涉痛：窦椎神经支配区炎症刺激。－－以臀部、大腿后侧疼痛为主，无神经定位体征。放射痛：神经根受压。－－疼痛沿神经干走向分布，有神经定位体征如感觉异常、运动反射减弱。腰腿痛专题培训第6页棘上棘间韧带损伤(一)病因及病理腰5骶1是棘间韧带损伤最好发部位直接暴力和间接暴力易发生急性损伤长久弯腰工作易发生慢性损伤(二)临床表现及诊疗主诉有外伤史或长久弯腰工作史腰痛、乏力，弯腰时显著伸腰困难，翻身受阻棘上韧带损伤压痛较浅，棘间韧带损伤压痛较深痛点封闭后疼痛显著减轻或消失腰腿痛专题培训第7页急性腰扭伤劳动或运动时，腰部肌肉、筋膜或韧带纤维断裂，造成系列临床症状称为急性腰扭伤(一)病因及病理姿势不妥：弯腰、伸膝、搬重物、弯腰扭身持物急性应力：滑倒、踏空、抬物失衡、交通意外早期：肌肉、筋膜纤维撕裂、出血、渗出、水肿后期：血肿机化、瘢痕组织形成腰腿痛专题培训第8页(二)临床表现及诊疗有明确外伤史，伤后即出现腰痛伤重者当即出现猛烈腰痛，伤轻者次日出现腰痛咳嗽、翻身、起立、颠簸时腰痛加重卧床休息症状好转体格检验：腰部压痛点，触及条索状肌痉挛，腰椎活动受限但下肢无放射性疼痛,封闭后腰痛好转，直腿抬高试验正常腰腿痛专题培训第9页

腰背部筋膜纤维织炎严寒、潮湿、劳损等致腰背部筋膜及组织出现水肿、渗出及纤维性变，出现一系列临床症状(—)病因与病理早期：肌筋膜组织充血、水肿、渗出后期：肌肉及筋膜纤维化、粘连及小结节形成(二)临床表现及诊疗受潮、受凉、劳累后腰、背、臀部疼痛久坐、久卧后疼痛加重，遇热后疼痛减轻腰、背、臀部可有一处或多处压痛点痛点封闭可减轻疼痛症状腰腿痛专题培训第10页腰肌劳损腰部受凉及其筋膜长久受牵张、扭伤、受压等积累性损伤所致(一)病因与病理长久坐位、弯腰者腰部肌肉、筋膜重复损伤急性腹扭伤未经及时治疗可致腰肌劳损病理改变：肌肉、筋膜及韧带无菌性炎症腰腿痛专题培训第11页(二)临床表现与诊疗临床表现：重复腰部钝痛或酸胀沉重感晨起重、活动减轻，劳累、气候改变加重有压痛点，封闭后症状减轻或消失轻者腰部活动不受限，重者腰部活动受限下肢无感觉、肌力及反射异常直腿抬高试验阴性

腰腿痛专题培训第12页腰椎间盘突出症腰腿痛专题培训第13页腰椎间盘腰腿痛专题培训第14页

椎间盘压力负荷改变腰腿痛专题培训第15页定义——是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现一个综合征。是腰腿痛常见原因之一。腰腿痛专题培训第16页历史发展国外：最早认为是软骨瘤，并进行手术。1932年美国青年医生Joseph.barr.首次提出腰椎间盘突出是腰腿痛可能病因，他介绍一例经典病人由神经科医生Jasonmixter完成手术，术后病理汇报仍为软骨瘤；二人经复习研究既往手术病例，共同在<新英格兰医学杂志>发表了名为《累及椎管椎间盘破裂》论文。－－第一篇关于椎间盘突出文章国内：1946年天津骨科医院方先之教授1954年在[外科学报]发表文章。名称改变：腰椎间盘纤维环破裂症、腰椎间盘脱出症，腰椎间软骨盘突出症等称谓。现统称腰椎间盘突出症。腰腿痛专题培训第17页发病部位：以L4~L5（国内）和L5~S1（国外）最高，单间隙突出占90%~96%，多间隙同时发病者仅占5%~22%。发病年纪：20~50岁，以30～40岁最多发；老年人发病率极低；男女比为4~6：1；20岁以内者占6％。发病率：Andrae在368例尸捡中，发觉15.2％有椎间盘突出。在40岁以上尸捡中，发觉约有1/3有椎间盘突出。尸捡发觉椎间盘突出率较高，而生前有表现者人极少。腰腿痛专题培训第18页椎间盘解剖生理概要组成：1、上下软骨板：无血供、无感觉纤维。2、髓核：含水80%，以蛋白粘多糖为主,少许胶原纤维。含有高度弹性和膨胀性。无血供、无感觉纤维。3、纤维环：胶原纤维（50%-70%）和纤维软骨组成。表面有血供和感觉纤维（属窦椎神经支配——腰痛原因）。腰腿痛专题培训第19页腰腿痛专题培训第20页病因基本原因：椎间盘退行性变。积累伤力是椎间盘变性主要原因。腰腿痛专题培训第21页遗传：有阳性家族史病人21岁以前发病率高5倍。妊娠：身高和体重：过高过胖者年纪：中年最高，20~50岁占64%，40岁以上占36%。外伤和职业：司机脊柱畸形和生理曲度改变：外伤骨折造成畸形吸烟：糖尿病：种族：印第安人、非洲黑人发病率极低。诱发因素腰腿痛专题培训第22页病理分型膨隆型：部分破裂，表面完整。突出型：完全破裂，仅有后纵韧带覆盖。脱垂游离型：完全游离进入椎管。Schmorls结节及经骨突出型。腰腿痛专题培训第23页腰腿痛专题培训第24页分型Schmorlnodus腰腿痛专题培训第25页病理椎间盘腰腿痛专题培训第26页正常椎间盘CT图片腰腿痛专题培训第27页经典椎间盘突出－CT片突出髓核腰腿痛专题培训第28页巨大游离型髓核脱出腰腿痛专题培训第29页临床分期突出前期：相当与膨隆型；表现可有腰部不适或疼痛，但无放射痛、下肢痛。椎间盘突出期：分膨隆型、破裂型、游离型。神经根常发生急性创伤性炎症反应造成充血、水肿和炎性渗出。突出晚期：因病程长而发生各种继发性病理改变。突出物纤维化或钙化—椎间盘整个退变。长时间压迫－神经根和马尾神经损害。黄韧带肥厚：正常2~4mm；整个椎间关节退变与增生；——造成继发性椎管狭窄腰腿痛专题培训第30页髓核突出后几个转归毛细血管进入，吞噬细胞吞噬部分髓核组织；症状减轻，“治愈”；水分吸收、突出髓核瘢痕化，体积缩小，压迫减轻；症状减轻，“治愈”；突出髓核不停增多，压迫加重；突出物瘢痕化并逐步钙化。压迫粘连加重。－－症状体征加重，必须手术治疗。腰腿痛专题培训第31页典型表现症状:1.腰痛：常见，窦椎神经引发；

2.坐骨神经痛:行走活动后加重休息后缓解；原因有三：

a.炎性物质刺激(化学和本身免疫反应)；

b.神经根水肿(静脉和淋巴回流不畅)，敏感性增加；

c.神经根缺血(髓核压迫)。

3.马尾神经受压表现：多见于巨大脱出或脱垂游离型。腰腿痛专题培训第32页1.腰椎侧凸体征腰腿痛专题培训第33页腰腿痛专题培训第34页2.腰部活动受限。3.压痛及骶棘肌痉挛。4.直腿抬高试验及加强试验阳性(正常神经根在直腿抬高50°~70°时有3~5mm移位)。腰腿痛专题培训第35页5.神经系统表现：感觉异常、肌力下降、反射减弱。腰腿痛专题培训第36页临床表现麻木：L5皮节区,大腿后方,下肢前外侧,足和踇趾内侧肌无力踝、趾背伸力下降小腿前群肌肉萎跟腱反射无异常L4/5椎间盘突出：L5神经根腰腿痛专题培训第37页临床表现感觉异常

S1皮节,小腿后方，外踝及足外侧痛、触觉减退肌无力

趾和足跖屈力减弱小腿后群肌肉萎缩跟腱反射减弱L5S1椎间盘突出：S1神经根腰腿痛专题培训第38页

辅检1、X线片：严重时可见椎间隙显著狭窄。2、CT片和MRI片：可确诊。3、肌电图：神经干电生理改变腰腿痛专题培训第39页X光片和CT平片正常图形腰腿痛专题培训第40页诊断

年纪，病史、症状、体征、X片、CT片、必要时MRI片---可确诊，仅有CT、MRI片不应诊疗为本病。腰腿痛专题培训第41页判别诊疗(1)腰椎管狭窄症起病隐匿，进展缓馒，临床症状较重腰痛，臀部痛，下肢麻木、疼痛，间歇性跛行CT、CTM或MRI可判别(2)腰椎滑脱受累椎体、上关节突、横突向前滑移腰骶疼痛，弯腰加重，平卧减轻，翻身困难腰椎侧位片：受累椎体在下位椎体上方滑移腰腿痛专题培训第42页(3)腰椎结核起病迟缓，早期症状不经典病情进展出现腰痛，劳累加重，休息减轻低热、盗汗、食欲不振、消瘦等全身症状后期出现下肢麻木、疼痛，大小便功效障碍血沉、X线、CT、MRI有利于判别腰腿痛专题培训第43页(4)脊柱肿瘤脊柱肿瘤：腰痛进行性加重，夜间重腰椎间盘突出症：腰痛间歇性，加重缓解原因同位素扫描、MRI检验有利于早期发觉(5)椎管内肿瘤症状为渐进性，无显著外伤史，无缓解原因腰椎棘突压痛、叩痛不显著直腿抬高试验不经典椎管造影及MRl有判别作用腰腿痛专题培训第44页儿童椎间盘突出临床特点诊疗前症状连续时间从几个月到一年不等；主要症状是机械性背痛和腿部肌肉担心；主要体征是直腿抬高试验阳性，有时以侧凸畸形或者腰部肌肉痉挛表现为主；其它神经学症状和表现不常见，亦即没有坐骨神经痛；MRI检验可确诊；手术治疗为主。腰腿痛专题培训第45页青少年腰椎间盘突出症创伤史经常被认为是常见病因；先天性畸形和遗传原因已被认为是病因之一；主要症状是脊柱僵硬、继发性脊柱侧弯，活动后下腰部疼痛和肌张力增高；能够没有腰痛症状或者较轻；神经系统体征非常少见；保守治疗为主，无效时主动手术治疗。腰腿痛专题培训第46页老年性腰椎间盘突出症特点经常伴有腰椎管狭窄症；高位（L3～4和L2～3椎间隙）和巨大椎间盘突出相对较多；确诊后以手术治疗为主腰腿痛专题培训第47页

治疗保守治疗：有限手术疗法：手术治疗：腰腿痛专题培训第48页一.保守治疗：80%病人可经此法缓解或治愈。目标：是使椎间盘突出部分和受到刺激神经炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经根压迫。适应症：1.年轻、首次发作或病程较短（三月以内）者。2.休息后症状可自行缓解者。3.X片显示无显著椎管狭窄征象。4.CT、MRI显示为轻度突出者。方法：见后；腰腿痛专题培训第49页保守治疗方法：1、绝对卧床休息1月左右，3月内不弯腰。2、连续牵引：可使椎间隙略为增宽。3、理疗：解除痉挛。4、硬膜外腔封闭（将消炎止痛药直接送到局部）。5、静脉用脱水、激素、及消炎止痛药。腰腿痛专题培训第50页三维牵引床腰腿痛专题培训第51页腰椎牵引作用：①减轻椎间盘压力；②促进炎症消退；③解除肌肉痉挛。腰腿痛专题培训第52页二.有限手术疗法：髓核化学溶解法：胶原酶注射。经皮髓核切吸术：适于膨出或轻度突出型。激光消融术：三.手术治疗：常规手术：全椎板、半椎板、开窗法。椎间盘镜：与开窗法相同。人工髓核和椎间盘置换术。腰腿痛专题培训第53页腰椎间盘突出症手术适应征确诊后经过正规保守（一月左右，有认为应有3～6个月）治疗无效者；病程三月以上，有经典神经根定位体征者或者有马尾受压表现者；影像学检验显示为显著或破裂型巨大突出、脱出者；老年患者（经常合并有腰椎管狭窄）。青少年患者（常有遗传原因或外伤史）保守治疗无效者；腰腿痛专题培训第54页病例：男性，48岁，腰腿痛3月巨大破裂型髓核脱出，髓核向下脱出腰腿痛专题培训第55页腰椎间盘突出症－－髓核摘除术切口大小－6cm左右腰腿痛专题培训第56页单侧椎板开窗手术时间：30～60分钟腰腿痛专题培训第57页摘除髓核组织破裂型椎间盘髓核巨大脱出患者腰腿痛专题培训第58页椎间盘镜系统腰腿痛专题培训第59页腰腿痛专题培训第60页腰5骶1椎间盘髓核突出症

－病例1腰腿痛专题培训第61页

行髓核摘除、椎间植骨、

RF椎弓根螺钉内固定术腰腿痛专题培训第62页病例—年行穿刺抽吸术（第一次手术）腰腿痛专题培训第63页穿刺抽吸术后复查腰腿痛专题培训第64页行单纯椎间盘髓核摘除术后

复诊（第二次手术后一年）出现手术间隙显著不稳征像腰腿痛专题培训第65页Quadrant微创可扩张通道系统Quadrant通道系统是枢法模企业在以往Metrix椎间盘镜系统和X-tube通道系统基础上深入改良研制新一代腰椎微创系统。其应用面广，可应用于全部腰椎退行性疾病手术治疗。腰腿痛专题培训第66页腰腿痛专题培训第67页腰腿痛专题培训第68页腰腿痛专题培训第69页腰腿痛专题培训第70页腰腿痛专题培训第71页腰腿痛专题培训第72页腰椎间盘突出症手术

－－内固定指征应明白：是否行内固定，在脊柱外科领域有很大争议；髓核突出是造成腿痛主要原因，单纯髓核摘除即可取得很好疗效，然而，当髓核突出伴有超出6个月或更长时间腰痛，并经过检验证实有腰椎节段不稳时，应考虑行椎间植骨融合术；在复发性腰椎间盘突出，二次手术时可考虑行融合术，因为复发本身就说明有腰椎不稳，而且显露这个节段时需要做更大切口和暴露有可能加重不稳。腰腿痛专题培训第73页

人工髓核腰腿痛专题培训第74页人工椎间盘腰腿痛专题培训第75页腰腿痛专题培训第76页常规手术远期疗效

（候树勋汇报）单纯性开窗髓核摘除手术患者优良率达83.8％；半椎板切除髓核摘除手术优良率为77.3％；全椎板切除髓核摘除手术优良率仅为43.5%;影像学改变：全部患者术后都有不一样程度椎间高度丢失，术后9年平均丢失36％，绝大多数患者并没有出现腰椎不稳症状。－－所以，髓核摘除术依然是治疗腰椎间盘突出症可靠有效治疗方法腰腿痛专题培训第77页腰椎间盘突出症术后复发关于术后复发率：国外报道为5％～20％，国内报道为1.8%％～6.3%；复发原因：节段定位错误和/