导管相关感染专家讲座

导管相关血流感染

预防与控制浙江大学从属第一医院医院感染管理科汤灵玲内部学习资料导管相关感染第1页常见医院感染严重危害患者安全增加医疗费用延长住院时间导管相关血流感染CR-BSI导管相关感染第2页导管相关血流感染：美国现实状况每年使用近7百万个CVC，4百万个PICC，5百万个动脉导管，以及1亿8千万个外周导管粗死亡率10%-35%、归因死亡率1%-25%住院日延长：5-20天每病例花费8千-超出5万美金美国CLABSI在下降导管相关感染第3页108家ICUs干预办法每日核查表手卫生全身无菌屏障CHG消毒剂防止股静脉置管尽快移除CVCMeanBSI/1000CVCd导管相关感染第4页在3年内连续降低CLA-BSI(7.7to~1.0/1000导管日).“集束”干预，依从性，新技术应用（涂层导管、CHG敷料等）Pronovostetal.BMJFeb,美国密歇根ICU连续降低CRBSI：观察研究导管相关感染第5页6预防CR-BSI：

bundle留置导管术时采取最大无菌屏障洗必泰皮肤消毒尽可能使用锁骨下静脉部位穿刺严格执行手卫生天天评定是否需要继续留置导管抗菌导管插管后护理导管相关感染第6页7美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（CenterforMedicare&MedicaidService）停顿支付部分医院感染诊疗费

年10月1日后出院病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用手术留下异物空气栓塞配血不合插管相关尿路感染

褥疮血管插管相关感染手术部位感染－冠状动脉搭桥术后纵隔炎医院内取得外伤－骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其它外源性影响国际安全目标导管相关感染第7页导管相关血流感染发生机制导管相关感染第8页年美国CDC指南

CRBSI预防Bundle

插管bundles导管插入核查表手卫生穿刺点，防止股静脉最大屏障保护洗必泰消毒皮肤

维护bundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15秒）使用抗菌导管含洗必泰贴膜抗菌剂封管洗必泰洗澡（ICU）导管相关感染第9页1.对进行插管和维护操作相关人员进行培训和教育；2.在进行中心静脉置管时，采取最大无菌屏障办法；3.用含氯己定（洗必泰）浓度超出0.5%酒精溶液进行皮肤消毒；4.防止常规更换中心静脉置管作为预防感染伎俩；5.当严格执行上述方法仍不能降低感染率时，使用消毒剂或抗菌药涂层短期中心静脉导管和浸有氯己定海绵敷料。年美国CRBSI防控关键点导管相关感染第10页IA类：极强烈推荐办法，IB类：强烈推荐办法，IC类：政府相关要求、法令或标准要求

II类：建议性办法，未处理问题：代表一个还未处理争议性措施推荐强度导管相关感染第11页1.明确插管指征、操作和维护程序、感染控制办法。ⅠA2.周期性评估置管和维护人员指南知晓和遵从性。ⅠA3.经培训考评才可进行周围和中心静脉置管和维护。ⅠA4.确保相当护理水准。ⅠB

没有经验护士或患护百分比增加，与CR-BSI相关1.教育、培训与人员配置

导管相关感染第12页教育项目标效果外科ICU制订10页护士自学模块材料总体BSI发生率教育前：10.8/1000导管日教育后：3.7/1000导管日CoopersmithCM,etal.CriticalCareMed,SICU中心静脉导管相关BSI与患护比相关FridkinSK,etal.ICHE,1996导管相关感染第13页2.导管及插管部位选择

导管相关感染第14页1.成人：选择上肢部位。Ⅱ2.儿童：可选择上肢、下肢或头皮（新生儿或小婴儿）。Ⅱ3.依据目标、维持时间、操作者经验，选择导管种类。ⅠB4.静脉输液治疗可能超出6天时，使用中线导管或PICC。Ⅱ6.使用透明敷料者，敷料外触诊和肉眼观察，天天评定插管部位情况。使用纱布或不透明敷料，除非患者有感染迹象如局部压痛或其它可能CRBSI迹象，不然不应揭除。Ⅱ7.患者出现静脉炎（热、痛、红或触感静脉索）、感染或导管故障时，及时拔出外周静脉置管。ⅠB（一）外周及中线导管midlinecatheter导管相关感染第15页1.成人，防止选择股静脉作为穿刺点。ⅠA2.成人进行中心静脉置管时，选择锁骨下静脉。ⅠB3.血透或终末期肾病，防止锁骨下静脉以防静脉狭窄。ⅠA4.长久透析慢性肾衰患者，采用造瘘或植入等而非CVC。ⅠA5.超声引导中心静脉置管，降低试探次数和机械并发症。ⅠB6.关于胃肠外营养置管，尚无推荐意见。未明确7.当无必要时，应及时拔除导管。ⅠA8.不能确保无菌技术时（如急诊放置），48小时内更换。ⅠB（二）中心静脉导管（CVC）导管相关感染第16页股静脉置管CVC增加感染风险(RCT)Parienti,etal.JAMA(N=750)颈内VS股静脉：肥胖患者股静脉置管导管细菌定植风险升高Merrer,etal.JAMA(N=289)锁骨下VS股静脉：感染和血栓形成风险增加Author(yr)#CVCSCIJFemSCIJFemDeshpande()8310.8812.05.960.88102.98Lorente()25951.577.6515.830.972.998.34Goetz(1998)3005.1414.339.392.571.436.56Richet(1990)50328%40%13%Collignon(1988)78015%28%34%股静脉穿刺CVC增加感染风险（观察研究）定植血流感染导管相关感染第17页1.在触摸插管部位前、后，插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前、后，进行手卫生。插管部位消毒后，除用无菌操作外，不应再触摸该部位。ⅠB2.插管和维护时须无菌操作。ⅠB3.周围静脉置管时若不再触碰消毒后皮肤，可戴清洁手套ⅠC4.动脉导管、中心静脉导管及中线导管置管时，须戴无菌手套。ⅠA5.更换导丝时，接触新导管前应更换无菌手套。Ⅱ6.更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。ⅠC3.手卫生和无菌操作

导管相关感染第18页无菌操作前准备手卫生、无菌手套、口罩、帽子、无菌手术衣导管相关感染第19页放置CVC、PICC或更换导丝时，应进行最大无菌屏障办法，包含佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖无菌布。（ⅠB）4.最大无菌屏障办法

导管相关感染第20页1.周围静脉置管前，采取消毒剂清洁皮肤。（ⅠB）2.中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，用含氯己定浓度超出0.5%酒精溶液进行皮肤消毒。禁忌使用氯己定时选取碘酒、聚维酮碘或70%酒精。（ⅠA）3.进行插管时皮肤表面消毒剂已干燥。（ⅠB）5.插管部位皮肤准备

导管相关感染第21页1.使用无菌纱布或无菌透明、半透明敷料覆盖插管部位。ⅠA2.患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出，选取纱布覆盖。（Ⅱ）3.敷料潮湿、松弛或显著弄脏时，应更换。（ⅠA）4.除透析导管外，不在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易造成真菌生长及抗菌药耐药。5.不使导管及插管部位浸入水中，做好防护办法后方可淋浴。（ⅠB）6.短期CVC置管部位，每2天更换纱布敷料。（ⅠB）7.使用透明敷料短期CVC置管，最少应每7天更换敷料。除非儿科患者导管被掉出风险超出敷料更换益处（ⅠB）6.插管部位敷料应用

导管相关感染第22页8.对于>2个月患者使用暂时性短期导管，在采取基础预防办法后，若导管相关血流感染（CLABSI）率仍较高，则可使用浸有氯己定海绵敷料。（ⅠB）13.尚无其它类型氯己定相关敷料推荐意见。（未明确）14.更换敷料时，肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊。若患者有压痛感、不明原因发烧或其它表现提醒局部或血流感染，应马上揭开敷料检验插管部位。（ⅠB）15.勉励患者及时汇报插管部位任何改变或任何新不适。（Ⅱ）导管相关感染第23页填写置管日期、置管人敷料：穿刺点应覆盖无菌纱布或者无菌、透明、透气专用贴膜。敷料出现潮湿、松动或者有污物时应该及时更换。现有资料体外试验杀菌效果抑制非备皮部位皮肤菌落生长预防范皮部位菌落再生临床性能以及个人偏好-预防感染信息有限浸润CHG水凝胶垫敷料导管相关感染第24页CLA-BSI:1.4/1000导管日VS0.4/1000导管日3天更换与7天更换没有区分使用覆盖全身无菌屏障皮肤消毒剂使用4%PIsolnTimsit,etal.JAMA,在重症成人患者使用浸透CHG海绵敷料降低敷料更换次数预防CRI导管相关感染第25页7.患者清洁

使用2%氯己定每日清洁皮肤1次以降低CRBSI。（Ⅱ类）

洗必泰全身擦浴显著降低病原菌皮肤定植（MRSA、VRE、鲍曼等）降低交叉感染降低CRBSI发生率降低抗生素使用导管相关感染第26页CHG用于病人沐浴ArchInternMedICHEICU病人天天用CHG沐浴，BSI由16.8/1000个CVC导管日降低到6.4/1000.ICU病人CHG沐浴能够降低MRSA感染达52%导管相关感染第27页8.导管固定装置使用免缝合装置固定装置降低感染率。（Ⅱ类）9.抗菌药/消毒剂涂层导管

对于导管预计留置超出5天患者，若采取综合办法仍不能降低CLABSI率，推荐使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹CVC。综合办法应包含最少有以下三个组成部分：教育人插入和维护导管工作人员、使用最大无菌屏障办法、置管时使用含氯己定浓度超出0.5%酒精溶液进行皮肤消毒。（ⅠA）导管相关感染第28页10.

全身性抗生素预防

不要在插管前或留置导管期间，为预防导管定植或CRBSI而常规全身预防性应用抗菌药品。（ⅠB）

11.抗生素/消毒剂软膏在插管操作完成及每次透析后，在血液透析管出口处可使用聚维酮碘消毒剂软膏或杆菌肽/短杆菌肽/多粘菌素B软膏。须依据制造商提议，确保透析导管材料不会与油膏发生反应）。（ⅠB）导管相关感染第29页3012.

抗菌药品封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防

长久置管患者，最大程度执行无菌操作，但仍有屡次CRBSI史，可用预防性抗菌药品溶液封管。（Ⅱ）结论：在一些情况下抗感染封管液是有用。深入研究将评定最正确封管液（抗生素，酒精，牛磺罗定taurolidine，柠檬酸钠，依地酸盐等）及人群导管相关感染第30页FlushSolutionContainers

冲管装置选择Singledosecontainersarepreferred推荐独立包装容器Singledosevials,e.g.10mLvialofpreservative-freenormalsaline独立包装容器，比如10ml不含防腐剂生理盐水Prefilledsyringes预冲式注射装置导管相关感染第31页3213.抗凝剂

多数患者不常规抗凝来降低感染风险。（Ⅱ）

14.更换外周及中线导管1.成人不需要短于72~96小时更换外周置管。（ⅠB类）2.成人更换外周导管临床指征尚无推荐意见。（未明确）3.儿童仅在有临床指征时更换外周导管。（ⅠB类）4.仅在有尤其指征时才更换中线置管。（Ⅱ类）导管相关感染第32页不常规更换CVC、PICC、血透导管或肺动脉导管。ⅠB不但因发烧而拔除CVC或PICC，依据临床表现综合评定。Ⅱ15.更换CVC、PICC及血透导管

16.无针导管系