外科护理（第3版）课件 第八章 外科感染病人的护理

外科护理SurgicalNursing外科感染病人的护理外科感染（surgicalinfection）是指需要外科手术治疗的感染性疾病和发生在手术或创伤后的感染。这类感染临床多见，需注意防治。外科感染的特点：1、常发生在创伤和手术后，与体表皮肤和黏膜完整性的破坏紧密关联2、以内源性感染为主，病原菌多来自人体的正常菌群3、外科感染多属于混合感染4、局部表现突出，大多数不能自愈或单靠抗菌药物治愈，常需要进行外科处理，如引流、清创、切除，否则将继续发展，严重时危机生命按病菌种类分类：1.非特异性感染：nonspcificinfection（化脓性或一般性感染）常见致病菌：金葡菌、乙型溶血性链球菌、大肠杆菌、拟杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等。可共同致病。2.特异性感染：specificinfection指分类一般性感染以外的细菌或真菌等：结核杆菌、破伤风、产气荚膜梭菌、白念珠菌、新型隐球菌等外科感染的分类按病情进展分类：1.急性感染：病变进展快，一般3周内。非特异性感染分类多属此类2.慢性感染：病变持续2个月以上。如结核3.亚急性感染：介于急性与慢性之间，由急性感染迁延而来，亦可由于病毒毒力弱但耐药或抵抗力差所致外科感染的分类其他分类：按病原体入侵时间分：由伤口直接污染引起的感染为原发性感染(primaryinfection)；在伤口的愈合过程中发生的感染为继发性感染（secondaryinfection）按病原菌来源：外源性感染；内源性感染。按发生感染的条件分：通常条件下非致病菌或致病力低的病菌，由于数量多和毒力增大或机体免疫力下降而引起的感染为条件性感染，又称机会性感染（opportunisticinfection）;在医院内因致病菌侵入人体引起的感染为医院内感染（nosocomialinfection）。外科感染的分类（一）病菌的致病因素1、粘附因子、荚膜2、胞外酶、外毒素、内毒素（二）人体受感染的原因1、局部情况：⑴皮肤粘膜缺损⑵管腔阻塞⑶血循障碍⑷先有其它病变2、全身抗感染力降低：消耗性疾病、激素、放化疗、营养不良、低蛋白血症、AIDS（三）条件因素：在人体局部或全身抗感染能力降低的条件下，原有的致病菌被抑制，但耐药菌株如广谱抗生素或联合应用抗生素治疗感染的过程中，原有的致病菌被抑制，但耐药菌株如金黄色葡萄球菌或白色念珠菌等则大量繁殖可引起二重感染（superinfection），又称为菌群交替症。外科感染的病因外科感染病理与治疗病变的演变：

1、炎症局限化、吸收或形成脓肿

2、炎症扩散

3、转为慢性炎症治疗(一)局部处理1、保护局部，避免扩散。2、浅部：湿敷、理疗、引流3、深部：手术切除(二)抗炎：根据菌种选择(三)改善全身状况浅部化脓性感染-疖单个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，金萄菌多见疖好发生于毛囊和皮脂腺丰富的部位，如头、颈、面、背、会阴、小腿等处；局部皮肤擦伤、不清洁、皮脂过多是诱因。临床表现：发于皮肤，红肿热痛表现，其中心可有脓头，破后可愈。亦有无头疖，破溃较迟，需设法促使脓液排出注意：面部危险三角区的疖，如果处理不当容易通过内眦静脉-眼静脉-颅内海绵窦-颅内感染-死亡诊断：表现明显，诊断较易鉴别诊断：1.痤疮合并感染：顶端有凝脂。2.粉瘤合并感染：病变较久，表皮正常。3.痈：病变范围大防治：1.初期：理疗外敷。2.成脓后：剔出脓栓，出脓后敷呋喃西林、利凡诺湿纱条等。3.应用抗生素（青霉素、新诺明等）。可在硬结顶部涂2％碘酒每日3～4次，也可用10％鱼石脂软膏，中药拔毒膏外敷或湿热敷治疗指邻近多个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，以金萄菌多见临床表现：中老年多见，尤其是糖尿病患者，好发于颈项、背等皮肤厚韧部。初起为红肿，可见数个脓点，继之红肿扩大，脓点增大增多，中心处坏死。痈预防：与疖同治疗：

1.及时应用抗生素，防止脓毒症（头孢、青霉素）

2.局部处理：

A.初期可外敷(鱼石脂、金黄散)；已有破溃者，可用八二丹掺入伤口中，外敷太乙膏。

B.如红肿范围大，中央部坏死组织多，或全身症状严重，应作手术治疗，但唇痈不宜采用。成脓后“十”字切开痈的治疗1、保持疖、痈周围皮肤清洁、以防感染扩散2、避免挤压未成熟的疖痈或感染灶，尤其是“危险三角”的疖。3、伴有全身反应的病人，注意休息，加强营养，摄入含丰富蛋白质、能量和维生素的饮食，以提高人体抵抗力，促进愈合。4、严格无菌操作，痈的创面应及时更换敷料、清除坏死组织和脓液，可敷生肌散，促进肉芽生长5、脓肿切开引流者，应及时更换敷料，换药，促进切口愈合。6、预防脓毒症痈的护理要点1、注意个人卫生；2、保持皮肤清洁，尤其夏季，应做到勤洗澡、勤更换内衣、洗头、理发、剪指甲，注意消毒剃刀等3、及时治疗疖，防止感染扩散，免疫力差的老年人及糖尿病病人尤应注意防护。痈的健康指导指发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的急性感染，发于人体各部，乙型溶血性链球菌、金萄菌多见。致病菌释放毒性强的溶血素、透明质酸酶和链激酶等，加之受侵组织较疏松，感染扩散迅速，不易局限；与周围组织无明显界限，感染灶附近淋巴结常受累，可导致明显毒血症。急性蜂窝织炎一般性皮下蜂窝织炎先有病损或感染，表皮发红发热，发病时伴恶寒发热，局部肿痛，边缘不清，中央部位呈暗红色，边缘稍淡。淋巴结肿大，病人常有畏寒发热或全身不适。新生儿皮下坏疽背臀部多见，初起时皮肤发红、触之稍硬。病变范围扩大时，中心部分变暗变软，皮肤与皮下组织分离，触诊时皮肤有浮动感。皮肤坏死时肤色呈灰褐色或黑色，并可破溃。患儿发热、不进乳、哭闹不安或昏睡，老年人皮下坏疽背部或侧卧着床处红肿痛，伴发热，全身不适，继之变暗波动感，穿刺有脓颌下急性蜂窝织炎：小儿多见源于口腔或面部，口腔者易阻塞通气，病情甚为危急。患儿有高热，呼吸急迫、吞咽困难、不能正常进食；颌下、口底肿胀明显，表皮仅有轻度红热；起源于面部者红肿热痛，全身反应重。蜂窝织炎的处理1、监测体温：对体温较高这采取措施2、观察呼吸：应注意观察病人有无呼吸费力、困难、甚至窒息等症状，以便及时发现及时处理；警惕突发喉头痉挛，并做好气管插管等急救准备。3、饮食和休息：4、病人患处制动5、合理应用抗生素：青霉素、苯唑西林等6、厌氧菌感染者，注意观察3%双氧水溶液冲洗创面和湿敷的效果。护理要点皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致。常先有皮损如癣、溃疡、鼻窦炎等。临床表现：恶寒发热、全身不适；多见下肢、面部；皮肤发红、灼热、痛、微隆、界清；邻近淋巴可大，反复发作可致“象皮肿”治疗：卧床休息，抬高患肢。局部用50%硫酸镁溶液湿热敷。全身应用抗菌药物，如青霉素静脉滴注等。症状消失后继续使用3-5天。丹毒丹毒丝虫病…淋巴管阻塞淋巴淤滞象皮肿丹毒引发象皮肿象皮肿象皮肿链球菌金萄菌侵入淋巴流，发于各部位临床表现：急性淋巴结炎：淋巴结肿大、疼痛、触痛形成肿块、疼痛加重、皮肤红热脓肿形成

急性淋巴管炎：常见于四肢，以下肢最多见。浅层—红丝疔；深层—条形触痛区诊治：诊断不难，但需同时诊治原发病急性淋巴管炎与淋巴结炎急性淋巴结炎1、肢体感染者，应卧床休息，抬高患肢，适当被动活动关节。鼓励病人经常翻身，预防血栓性静脉炎。2、注意保持个人卫生；积极预防和处理原发病灶，如扁桃体炎、龋齿、手癣及足癣等。3、及时、准确应用抗生素。护理要点手动作灵活，有其独特精细的解剖结构。其特点有：1、掌面皮肤表皮层厚且角化明显。2、手的掌面真皮与深层末节指骨骨膜，中、近节指节处腱鞘以及掌深筋膜之间，有垂直的纤维条索相连。3、神经敏锐4、手背皮肤薄软松弛，掌面皮肤致密厚实。手部急性化脓性感染病因：甲沟炎（paronychia）是甲沟或其周围组织的感染。甲沟炎的病原菌通常为金黄色葡萄球菌，常由于倒刺、微小刺伤、剪指甲过深、慢性刺激（如水和去污剂）引起的表皮破损处病原菌的进入。临床表现甲沟炎：一侧甲沟皮下，红肿痛波动感（出现白点，但不易破溃）扩至另侧，形成半环形脓肿。少数病人的脓肿可扩散至甲下，形成甲下脓肿，疼痛加剧指头炎甲沟炎1、悬吊前臂平置患手，避免下垂以减轻疼痛。2、给予青霉素等抗菌药物3、金黄散糊剂敷贴患指4、及时切开引流甲沟炎治疗指头炎(felon)：手指末节掌面的皮下组织化脓性感染，常由于刺伤引起或甲沟炎加重引起。临床表现:发病初期,指头轻度肿胀、发红、刺痛，由于手指掌面皮肤厚韧缺乏弹性，皮肤与指骨间有许多纤维束相连，远端指间关节下又有纤维隔与深部相连，所以手指掌面皮下形成一个封闭的间隙，感染不易扩散，故肿胀不明显，但因张力很大，手指感觉灵敏，疼痛迅速加剧，逐渐转为搏动性跳痛。上肢下垂时疼痛加重，轻触即剧烈疼痛，皮肤青紫或呈黄白色。多伴发热，全身不适及白细胞增高。晚期，组织坏死，疼痛减轻，可引起指骨缺血性坏死，形成慢性骨髓炎。急性化脓性指头炎治疗：早期热盐水浸泡、药物外敷，并全身应用抗生素。一旦跳痛、张力显著增高时应切开减压引流，不应等待波动感出现。一、化脓性腱鞘炎：疼痛，肿胀以中、近节为主，关节轻屈二、化脓性滑囊炎：桡侧—拇肿胀不能伸，中节及大鱼际触痛；尺侧—小指肿、环指半屈，小鱼际触痛急性化脓性腱鞘炎、滑囊炎（一）心理护理：手术感染后肿胀、疼痛可影响其正常功能，加之手部疼痛难忍，病人常有焦虑、恐惧的表现。（二）病情观察1、观察手部局部症状，尤其对炎症进展期疼痛反而减轻者，应警惕腱鞘组织坏死或感染扩散的发生。对经久不愈的创面，应定时做脓液细菌培养及X线检查，以警惕骨髓炎的发生。2、严密监测体温、脉搏、血压的变化，及时发现和处理全身性感染。.护理要点（三）疼痛护理1、制动并抬高患肢2、创面换药时，操作轻柔、仔细，尽量使病人放松。必要时换药前适当使用止痛剂。3、指导病人自我缓解疼痛的方法以分散其注意力为主。4、提供安静、舒适的休息环境，按医嘱及时、准确使用镇痛剂。（四）控制感染1、准确使用抗生素2、保持有效引流（五）功能锻炼：炎症开始消退时，指导病人活动患处附近的关节，以尽早恢复手部功能。也可以同时理疗，以免手部固定过久影响关节功能。1、手部感染愈合后，指导病人进行手部锻炼、按摩理疗，以尽快恢复手的功能。2、对于手部的任何微小损伤，都应用碘酊消毒、无菌纱布包扎等处理，以防发生感染。手部的轻度感染应及早就诊，以免延误。3、日常重视手的保护，保证手部清洁，剪指甲不宜过短。健康指导脓毒症(sepisis)：是伴有全身性炎症反应，如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称；在此基础上，血培养检出致病菌者，称为菌血症（bacteremia）。确诊脓毒症必须具备两个条件一、有活跃的细菌感染的确实证据，但血培养不一定阳性二、有全身炎症的临床表现，即所谓全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndromeSIRS）。SIRS的标准有四项，符合其中两项即可诊断。①体温>38℃或<36℃②心率>90次/min③呼吸>20次/min或有过度通气致PaCO2<4.3④白细胞计数>12×109/L或<4×109/L，或幼稚细胞>0.10全身性外科感染脓毒症常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染，如：大面积烧伤、开放性骨折，痈、急性弥漫性腹膜炎等体内长期置管肠源性感染长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、广谱抗生素和抗癌药等病因1、革兰氏阴性菌：最常见，大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等。多见于腹腔、肠道、泌尿系2、革兰氏阳性菌金萄菌、表萄菌、肠球菌3、无芽胞厌氧菌多见于腹腔脓肿、阑尾脓肿、肛旁脓肿、吸入性肺炎等，多同时有需氧菌感染4、真菌白念珠菌、曲霉菌，条件感染致病菌（一）脓毒症的共同表现起病急、发展快、高烧40-41℃。头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差），腹泻、大汗、贫血。呼吸困难，脉搏细速。肝脾肿大，黄疸，皮下淤血。代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿。白细胞计数↑，大于20-30*109/L，核左移，出现中毒颗粒，血细菌培养阳性。出现感染性休克临床表现G+细菌引起的脓毒症（主要由金葡菌引起）可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热。病人面色潮红，四肢温暖，常有皮疹、腹泻、呕吐，有转移性脓肿，易并发心肌炎。休克发生时间晚，血压下降慢，病人多有谵妄和昏迷。不同致病菌引起脓毒症的特点G-细菌引起的脓毒症（主要由大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌引起）突然寒战起始，发热呈间歇热，严重时体温不升或低于正常。有时白细胞计数增加不明显或反见减少。休克发生早、持续时间长，四肢厥冷，紫绀，少尿无尿。多无转移性脓肿。不同致病菌引起脓毒症的特点诊断：原发感染灶＋临床表现，结合实验室检查（细菌培养）；血WBC显著增高，常>20-30*109/L注意：可在有寒战、高热时送检，阳性率较高治疗：原发感染灶处理清除坏死物，消灭死腔，脓肿引流抗菌药：早期、大量、广谱、联合用药。支持治疗补充血容，纠正低蛋白对症处理：降温、冬眠等诊断与治疗病因：破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口内，生长繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。破伤风杆菌的特点：G+、厌氧、芽孢杆菌广泛存在于泥土人畜粪便中，芽孢抵抗力非常强，所以在创伤伤口的污染率非常高，但破伤风发病率只占污染者的1％－2％，明显说明发病的机制有赖于伤处的条件不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入，一切开放性损伤如火器伤、开放性骨折、烧伤，甚至细小的伤口如木刺或锈钉刺伤，均有可能发生破伤风，也见于脐带末端未经消毒处理的新生儿和消毒不严的人工流产等。（七日风）生存条件—缺氧环境破伤风病人的护理破伤风杆菌溶血毒素痉挛毒素心肌损害组织坏死交感神经运动神经球蛋白血循环脊髓前角灰质、脑干运动神经元的突触小体膜神经节甙脂上不能释放抑制性递质（甘氨酸、氨基丁酸）α运动神经失去正常抑制全身横纹肌紧张性收缩、阵发性痉挛病因1、潜伏期:平均6-12日。也有短于24小时或长达数月、数年者，潜伏期越短，死亡率越高

2、前驱期：全身不适、乏力、头晕、头痛、嚼肌紧张、咀嚼无力、打哈欠、烦躁不安。一般持续12－24h3、发作期：典型的横纹肌痉挛收缩，最初咀嚼肌，以后顺次面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌、膈肌和肋间肌。临床表现相应出现牙关紧闭、眉头紧蹙、口角下缩、咧嘴“苦笑”；颈项部强直，头频频后仰；背、腹肌收缩，因背部肌群比较有力，躯干因而扭曲成弓形，结合四肢痉挛、手半握拳，形成角弓反张或角弓侧张。膈肌受影响后，表现为发作时面唇青紫，呼吸困难甚至暂停。上述发作可因任何的声、光、接触、饮水等而诱发。发作越频繁，病情越严重。①每次发作持续数秒至数分

②声光、震动、触摸、均能诱发③发作间期肌肉不能完全松弛。④病人神志始终清楚，一般无高热。4、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、肌肉断裂、骨折。5、病程一般3—4周。如处理得当，症状可逐渐减轻。痊愈后仍有一定时间的局部肌肉紧张或反射亢进。6、并发症：窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭1、化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但无阵发性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清，白细胞↑，脑脊液检查异常。2、狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽肌应激性增强，恐水、怕风、狂躁，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛，剧痛，喝水咽不下，大量流涎。

3、颞下颌关节炎、子癫、癔病等。鉴别诊断破伤风是可以预防的疾患，由于破伤风杆菌绝对厌氧，其生长繁殖必须要有厌氧的环境，因此创伤后早期彻底清创，敞开引流，双氧水冲洗，改善局部循环，是预防破伤风发生的关键。此外还可以通过人工免疫获得比较可靠的免疫力。预防与免疫人工免疫自动免疫：类毒素第一次：0.5ml第二次：0.5ml4-8周第三次：0.5ml0.5-1年加强：0.5ml每5年伤后：有基础免疫力的病人，伤后只需要再注射类毒素0.5ml，便可迅速强化机体对破伤风的免疫力，不需要注射抗毒素被动免疫：对伤前未接受自动免疫的伤员，皮下注射破伤风抗毒素（TAT）1500-3000Ｕ。尽早注射，有效期为10天，对于危险性较高的病人可以1周后再次注射；注射前一定要皮试预防与免疫1、消除毒素来源：彻底清创；3%双氧水、1：1000高锰酸钾液冲洗或湿敷伤口。注意：有些伤口表面看似已经愈合，往往在痂下仍有窦道或潜在死腔。2、使用破伤风抗毒素中和游离毒素：①早期应用；毒素一旦与神经组织结合，则难以奏效②首次2-5万uivdrip，以后1-2万u/日ivdrip，持续3-5日；连续应用或加大剂量并无意义，且易导致过敏反应和血清病③人体破伤风免疫球蛋白3000-6000uivdrip治疗3、控制和解除痉挛单人病室，环境安静，避免声光刺激。较轻者使用镇静剂、安眠药：安定5mg口服，10mg肌注,3-4次/日;Luminal0.1-0.2肌注3次/日;10%水合氯醛15ml口服,20-40ml灌肠3次/日.较重者:冬眠灵50-100mg加5%葡萄糖250mlivdrip4次/日。抽搐严重者：硫喷妥钠0.5肌注;应用肌松剂:琥珀胆碱、筒箭毒硷、汉肌松等。高热昏迷病人：应用糖皮质激素氢考200-400mg加5%葡萄糖250m