中医病历书写规范讲解

中医病历书写规范讲解版

明确了病历和病历书写概念提出了病历书写基本要求明确了病历各部分基本内容和书写要求中医病历书写规范讲解2/68版年6月21日公布年7月1日起实施共5章39条

中医病历书写规范讲解3/68版特点愈加规范、细化更重视医疗安全（尤其是手术安全）充分尊重患者知情同意权对打印病历作出了要求中医病历书写规范讲解4/68病历概念：1）医务人员在医疗活动过程中形成2）文字、符号、图表、影像、切片3）包含门（急）诊病历和住院病历病历书写概念：1）医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料2）归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为中医病历书写规范讲解5/68病历书写标准：客观、真实、准确、及时、完整、规范病历书写墨水要求：1）住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水，禁止使用纯蓝墨水；2）门（急）诊病历：能够使用蓝或黑色油水圆珠笔3）计算机打印病历应该符合病历保留要求

中医病历书写规范讲解6/68病历书写文字要求：使用汉字和医学术语。通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。病历书写中术语要求：使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。病历修改要求：出现错字时，应该用双线划在错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改日期，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。中医病历书写规范讲解7/68病历书写内容、审阅、修改及署名：1）病历应该按照要求内容书写，并由对应医务人员署名。2）实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应该经过在本医疗机构注册医务人员审阅、修改和署名，并注明修改日期。

3）进修医务人员应该由接收进修医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。中医病历书写规范讲解8/68日期和时间书写要求：1）阿拉伯数字书写：0123456789;2）日期采取公历，时间采取24小时制；3）月份和日数为一位数时在数字前加“0”补位。如：-03-09，14：25中医病历书写规范讲解9/68签署知情同意书要求：1）需取得患者书面同意方可进行医疗活动，如手术、有创性诊疗项目、自费药品或器材等；2）患者本人；3）患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人署名；4）患者因病无法签字时，由患者授权人员署名；5）抢救患者，在法定代理人或近亲属。关系人无法及时签字情况下，可有医疗机构责任人或授权责任人署名。中医病历书写规范讲解10/68入院统计入院统计书写形式可分为：1）入院统计2）再次或屡次入院统计3）24小时内入出院统计4）24小时内入院死亡统计中医病历书写规范讲解11/68入院统计入院统计书写内容：1）普通项目2）主诉3）现病史4）既往史5）个人史，婚育史、月经史，家族史6）体格检验7）专科情况8）辅助检验9）初步诊疗10）医生署名中医病历书写规范讲解12/68入院统计再次或屡次入院统计书写关键点：患者因同一个疾病再次或屡次住入同一医疗机构时书写主诉：患者此次入院主要症状（或体征）及连续时间现病史：历次住院诊疗经过小结和此次入院现病史书写内容：同入院统计中医病历书写规范讲解13/68入院统计24小时内入出院统计书写内容：1）普通项目（入院时间、出院时间）2）主诉3）入院情况4）入院诊疗5）诊疗经过6）出院情况7）出院诊疗8）出院医嘱9）医师署名中医病历书写规范讲解14/68入院统计24小时内入院死亡统计书写内容：1）普通项目（入院时间、死亡时间）2）主诉3）入院情况4）入院诊疗5）诊疗经过（抢救经过）6）死亡原因7）死亡诊疗8）医师署名中医病历书写规范讲解15/68《入院统计》书写注意关键点普通项目：内容包含：姓名、性别、年纪、婚姻、职业、出生地、民族、国籍、单位、现住址、入院时间、统计时间、供史者等信息现住址：要求详细、详细入院时间与统计时间：注意逻辑性中医病历书写规范讲解16/68《入院统计》书写注意关键点主诉：主要症状（或体征）及连续时间主诉多于一项时，按发生先后次序分别列出主诉应使用专业术语，简明扼要，不超出20个汉字要表达出症状+部位+时间不能用诊疗及试验室检验结果代替症状、体征。若患者入院前无任何症状或体征出现时，可用检验检验结果作为主诉，如“检验发觉胆囊结石10天”。能导出第一诊疗中医病历书写规范讲解17/68《入院统计》书写注意关键点现病史：起病情况：时间、地点、缓急、发病原因及诱因主要症状特点及其发展改变情况：部位、性质、连续时间、程度、缓解或加剧原因、演变发展情况等描述伴随症状：统计伴随症状及与主要症状之间相互联络有判别诊疗意义阴性症状与体征：主要阴性症状与体征发病以来诊治经过及结果：详细统计发病至入院前在本院或其它医疗机构所做检验及结果，治疗详细经过及效果。对患者提供药名、诊疗和手术名称，需加“”。发病以来普通情况：精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等。中医病历书写规范讲解18/68《入院统计》书写注意关键点既往史：既往普通健康情况：疾病史：心脑血管、肺、肾、内分泌系统等主要器官疾病史，尤其与判别诊疗相关疾病史。传染病史：预防接种史：手术外伤史：手术史写明因何疾病，何时在何医院做何手术，手术结果怎样；外伤史应写明受伤时间、原因、部位、程度、诊疗情况及结果输血史：（增加项目）食物或药品过敏史：中医病历书写规范讲解19/68《入院统计》书写注意关键点个人史：出生、成长及居留地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区）、受教育程度和业余兴趣等。起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒癖好及摄入时间、每次（天）摄入量，有没有其它异嗜物和毒、麻药品吸入史，有没有重大精神创伤史等。尤其是与诊疗和判别诊疗相关内容不能遗漏。过去及当前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有没有经常与有物或有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。★注意如实统计，不能遗漏与诊疗和判别诊疗相关内容，如诊疗酒精性肝硬化病人，仅统计“酗酒”不够，应统计饮酒量及饮酒期限。中医病历书写规范讲解20/68《入院统计》书写注意关键点婚育史：是否结婚、结婚年纪、是否近亲结婚，配偶健康情况，若配偶死亡应写明死亡原因和时间。有没有儿女，儿女健康情况等。妇产科患者应统计初孕年纪、妊娠和分娩次数、流产、早产、难产、死产、产后出血史，有没有产褥热，计划生育办法，配偶健康情况等内容。中医病历书写规范讲解21/68《入院统计》书写注意关键点月经生育史：初潮年纪、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年纪，每次经量多少、色泽及性状，有没有痛经及白带情况（量、气味、性状）等。统计格式以下：

经期天数初潮年纪————绝经年纪或未次月经日期。如：间隔时间3-43-413------48岁或13--------7-1630-4230-42中医病历书写规范讲解22/68《入院统计》书写注意关键点家族史：家族中有没有同类病人直系亲属健康情况已故直系亲属死亡原因家族中有没有遗传倾向疾病直系亲属：父母、弟兄、姐妹及儿女中医病历书写规范讲解23/68《入院统计》书写注意关键点体格检验：中医望、闻、切诊应该统计神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。按系统循序进行书写如实填写生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）与主诉、现病史相关查体项目有重点描述与判别诊疗相关体检项目充分内容与主诉、现病史和第一诊疗相符防止用疾病名称和症状学名词代替体征描述专科情况：按需要书写专科情况，要求全方面、正确中医病历书写规范讲解24/68《入院统计》书写注意关键点辅助检验：与此次疾病相关主要检验及结果写明检验日期非本医疗机构应写明检验医院全称防止用“暂缺”代替辅助检验，若入院前确实未做任何检验可说明。中医病历书写规范讲解25/68《入院统计》书写注意关键点初步诊疗包含中西医诊疗。中医诊疗必须包含证型诊疗。若同一患者有多个诊疗，证型尽可能规范统一。若有多个诊疗，应按主要急性本科在先，次要，慢性他科在后，诊疗示例:中医诊疗：西医诊疗：1.消渴病1.2型糖尿病气阴两虚2.风眩肝肾阴虚2.高血压3级（极高危组）

中医病历书写规范讲解26/68《入院统计》书写注意关键点初步诊疗：诊疗合理、全方面诊疗名称规范初步诊疗为多项时，应主次分明，主前次后待诊病例：应列出可能性较大诊疗，同时在诊疗名称后加上“？”医生署名：手写署名字迹清楚、可辨注意医师资质中医病历书写规范讲解27/68入院统计示例

姓名：郭xx性别：女性年纪：71岁民族：汉婚姻情况：已婚出生地：浙江职业：退休入院日期：年10月16日11时30分病史陈说者：患者本人统计日期：年10月16日11时45分发病节气：寒露主诉：咳嗽咳痰重复发作5年，加重伴气短1周现病史：患者自诉5年前因受凉后出现咳嗽、咳痰，就诊于自治区人民医院，诊疗为“气管炎”，予抗炎止咳化痰对症治疗后，症状好转出院，但今后常因天气改变或着凉，上述症状重复出现，曾屡次在本市多家医院就诊，均诊疗为“慢性支气管炎”。近1周，因为受凉后，咳嗽咳痰加重，痰多而粘，不易咳出，痰色发黄，且伴有气短，自服消炎药（详细名称及剂量不详），症状未见好转，现为求深入中西医治疗而来我院门诊就诊，门诊以“慢性支气管炎”收住我科，入院时症见：神志清，精神欠振，咳嗽咳痰，痰多而粘，不易咳出，痰色发黄，咳时引痛胸胁，气短，口燥咽干，纳尚可，夜寐欠安，二便畅，病程中无发烧、消瘦，无咳痰血。中医病历书写规范讲解28/68入院统计示例既往史：既往患有高血压病5年，血压最高时达180/95mmHg，口服硝苯地平控释片30mg1日1次，血压控制尚稳定，否定糖尿病、冠心病等其它慢性病史，否定伤寒、结核、肝炎等传染病病史，否定手术史、外伤史、输血史，否定药品及食物过敏史，预防接种史不详。个人史：出生于浙江，1955年来疆定居，高汉字化程度，普通干部，现已退休，生活居住条件可，近六个月未到过疫区，无特殊不良癖好。婚育史：26岁结婚，育2子1女，配偶及孩子均体健。3-4月经史：13------48岁，无痛经史。30-42家族史：否定家族遗传病史。

中医病历书写规范讲解29/68入院统计示例

体格检验T36.3℃ P80次/分R20次/分BP150/80mmHg发育正常，营养良好，面色少华，神志清楚，查体合作，自动体位。舌质红，苔薄黄腻，脉滑。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽无红肿充血，扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心浊音界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。全腹平软，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫菲征阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形。前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。试验室检验：胸部正侧位片回示：慢性支气管炎。血常规回示：白细胞11.1x109/L,中性粒细胞比率75%，C-反应蛋白25mg/L。中医病历书写规范讲解30/68入院统计示例入院诊疗：中医诊疗：1.久咳痰热郁肺2.风眩痰浊中阻西医诊疗：1.慢性支气管炎急性发作2.高血压3级（极高危组）住院医师署名：李xx中医病历书写规范讲解31/68《病程统计》书写内容

1）首次病程统计13）麻醉术前访视统计2）日常病程统计14）麻醉统计3）上级医师查房统计15）手术统计4）疑难病例讨论统计16）手术安全核查统计5）交（接）班统计17）手术清点统计6）转科统计18）术后首次病程统计7）阶段小结19）麻醉术后访视统计8）抢救统计20）出院统计9）有创诊疗操作统计21）死亡统计10）会诊统计22）死亡病例讨论统计11）术前小结23）病重（危重）患者护理统计12）术前讨论统计中医病历书写规范讲解32/68《病程统计》书写内容首次病程统计由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成将入院病史、体检及辅助检验归纳提炼后，写出病例特点拟诊讨论（诊疗依据及判别诊疗）：紧紧围绕病例特点，写出对诊疗分析思索过程，说明诊疗依据及判别诊疗，必要时对治疗中难点问题进行分析讨论表达中医辩证辨病理论诊疗计划：针对病情制订详细明确诊治计划（包含检验计划和治疗计划），要表达出对患者诊治整体思绪（包含中西医治疗办法及详细药品剂量，中药处方用量及服法）。中医病历书写规范讲解33/68《首次病程统计》书写内容郭xx，女，71岁。因咳嗽咳痰重复发作5年，加重伴气短1周于年10月16日11时30分由陪人护送入院。病例特点：1.既往患有慢性支气管炎病史5年，平素无吸烟史，无有毒物质接触史。2.症见：神志清，精神欠振，咳嗽咳痰，痰多而粘，不易咳出，痰色发黄，咳时引痛胸胁，气短，口燥咽干，纳尚可，夜寐欠安，二便畅，病程中无发烧、消瘦，无咳痰血。3.体格检验：舌质红，苔薄黄腻，脉滑，口唇无发绀，咽无红肿充血，扁桃体不肿大。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。4.辅助检验：胸部正侧位片回示：慢性支气管炎。血常规回示：白细胞11.1x109/L,中性粒细比率75%，C-反应蛋白25mg/L。中医病历书写规范讲解34/68《首次病程统计》书写内容中医辨病辩证依据：本病属“咳嗽”范围，患者为年过七旬老人，各脏腑功效减退，肺肾俱不足，体质虚弱不能卫外是六淫重复乘袭基础，每多首先犯肺，造成肺气宣降不利，上逆而为咳，升降失常则为喘，久则肺虚，主气功效失常。迁延失治，逐步发展而致久咳。感邪后正不胜邪而病益重，重复罹病而正更虚，如是循环不已，促使久咳重复发作。《医学三字经.咳嗽》“《内经》云：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。然肺为气之主，诸气上逆于肺则呛而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不离乎肺也。”，痰热郁阻肺气，肺失清肃，故咳嗽气短，痰多质粘、色黄，咳吐不爽，痰热郁蒸，热伤肺络，故咳时引痛胸胁，肺热内郁，则口燥咽干，故本病辩证为痰热郁肺，舌质红，苔薄黄腻，脉滑均为此象。中医病历书写规范讲解35/68《首次病程统计》书写内容中医判别诊疗：与肺阴亏耗型相判别，后者以干咳，咳声短促，痰少粘白，或痰中带血，或午后潮热颧红，手足心热，夜寐盗汗，起病迟缓，日渐消瘦，舌红少苔，脉细数为主症。西医判别诊疗：可与肺结核、支气管扩张等相判别。中医病历书写规范讲解36/68《首次病程统计》书写内容西医诊疗依据：1.既往有慢性支气管炎病史。2.主要症状：咳嗽咳痰，痰多色黄。3.体格检验：胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。4.辅助检验：胸部正侧位片回示：慢性支气管炎。血常规回示：白细胞11.1x109/L,中性粒细胞比率75%，C-反应蛋白25mg/L中医病历书写规范讲解37/68《首次病程统计》书写内容

入院诊疗：中医诊疗：1.久咳痰热郁肺2.风眩痰浊中阻西医诊疗：1.慢性支气管炎急性发作2.高血压3级（极高危组）中医病历书写规范讲解38/68《首次病程统计》书写内容诊疗计划：1.内科常规护理，二级护理，普食；2.完善入院各项检验，血沉，痰培养+药敏，生化全项，心电图等；3.中医中药治以清热化痰肃肺，方选桑白皮汤加减，处方以下：桑白皮12g半夏10g紫苏子10g贝母10g杏仁10g黄芩10g栀子10g桔梗10g瓜蒌10g麦冬15g生甘草6g每日一剂，水煎400ml，早晚各200ml饭后温服。

中医病历书写规范讲解39/68《首次病程统计》书写内容4.西医治疗：1）抗炎：0.9%氯化钠注射液250ml+左氧氟沙星注射液0.4g静点1次/日2）止咳化痰：羧甲司坦片2片口服3次/日；5.嘱患者避风寒，慎起居。6.预防合并肺部感染。

值班医师署名：李xx中医病历书写规范讲解40/68《病程统计》书写内容日常病程统计基本要求：经治医师书写，实习和试用期医务人员也可书写（但应有经治医师署名）先标日期、时间，另起一行统计详细内容书写时限及次数：病危随时统计，最少天天1次；病重天天1次；普通病程3-4天1次，最多不能超出5天。中医病历书写规范讲解41/68《病程统计》书写内容日常病程统计统计内容包含：病情改变情况，包含患者情绪、饮食、睡眠、大小便等基本情况，症状、体征改变，分析发生原因；有没有并发症及可能原因三级医师查房统计对原有诊疗修正及新诊疗确实定，并简明说明诊疗依据各种检验结果统计，尤其应统计对异常结果临床意义分析、处理意见所采取治疗办法及理由，效果及有没有不良反应各种操作详细统计医患沟通内容统计中医病历书写规范讲解42/68《病程统计》书写内容上级医师查房统计首次查房统计：48小时内完成重点统计上级医师查房时对病史有没有补充、查体有没有新发觉上级医师对疾病拟诊讨论及诊疗计划和详细医嘱防止剽窃首次病程统计内容统计时要注明统计时间和上级医师查房时间除统计查房医师姓名外，还应统计专业技术职务日常查房统计：间隔时间随病情和诊疗情况确定中医病历书写规范讲解43/68《病程统计》书写内容疑难病例讨论统计主持人：科主任或副主任医师以上讨论对象：确认困难或疗效不确切病例统计内容：

讨论时间地点参加人员姓名及职称经治医师汇报病史：各位医师讲话内容：主持人总结意见：主持人/统计人署名中医病历书写规范讲解44/68《病程统计》书写内容交（接）班统计经治医师发生变更时书写交班统计：由交班医师在交班前完成接班统计：由接班医师在接班后24小时内完成交班注意事项接班注意事项中医病历书写规范讲解45/68《病程统计》书写内容转科统计患者住院期间需要转科治疗时书写经转入科室医师会诊并同意接收转出统计：转出科室医师在转出前书写完成(紧急情况除外)转入统计：转人科室医师于转入后24小时内完成转科统计内容：包含入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、转科目标及注意事项或转入诊疗计划、医师署名等。转出统计中应尤其交代患者当前病情、治疗、会诊意见及注意事项，转科后尚需继续进行本科治疗项目等。中医病历书写规范讲解46/68《病程统计》书写内容阶段小结住院时间较长，每个月作病情及诊疗情况总结由经治医师书写统计内容：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、入院至本阶段小结期间病情演变和诊疗经过、当前情况、当前诊疗、深入诊疗方案、医师署名等。重点：入院至本阶段小结前患者病情演变、诊疗过程及结果、当前诊疗办法及今后准备实施诊疗方案。交(接)班统计、转科统计可代替阶段小结。中医病历书写规范讲解47/68《病程统计》书写内容抢救统计患者病情危重，采取抢救办法时所作统计6小时内据实补记，并注明抢救结束时间及统计时间统计抢救时间应详细到分钟按时间次序详细统计病情全过程及采取详细办法，包含药品治疗、气管插管、呼吸机使用、心肺复苏、除颤器使用等中医病历书写规范讲解48/68《病程统计》书写内容有创诊疗操作统计除手术以外各种有创性诊疗、治疗性操作，如各种穿刺统计、气管插管统计、输血统计等由操作医师（人员）在操作结束后即刻书写书写内容：统计时间、操作名称、开始时间、结束时间、操作步骤、结果及患者普通情况，统计过程是否顺利，有没有不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作者署名。中医病历书写规范讲解49/68《病程统计》书写内容胸腔穿刺统计示例-10-21-17：00右胸膜腔穿刺术

开始时间：-10-21-16：15结束时间：-03-03，16:40地点：呼吸内科检验室

为了解胸水性质及减轻胸水压迫症状，经患者及家眷同意并签字，今在呼吸内科检验室行胸膜腔穿刺抽液术。患者面向椅背并双手置于椅背而骑跨坐于椅上，头枕于双手上。取右肩胛下角线第9肋间为穿刺点，常规消毒穿刺部位，戴手套，铺无菌孔巾，以2％利多卡因注射液从穿刺点皮肤到胸膜壁层做局部麻醉，然后左手拇、示指绷紧穿刺点皮肤，右手持夹闭橡胶管胸穿针自穿刺点皮肤垂直刺入约2cm，有突破感并可见有淡黄色胸水流出，接上60ml注射器抽出胸水约600ml后，拔出穿刺针，按压片刻后消毒穿刺点，再用无菌纱布覆盖，胶布固定，手术完成。手术过程顺利，麻醉过程满意。患者无不良反应，安返病房。手术者---医师，助手---医师。

统计者：李XX

中医病历书写规范讲解50/68《病程统计》书写内容会诊统计会诊统计：指患者在住院期间需要其它科室或者其它医疗机构帮助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书定统计。内容包含：申请会诊统计和会诊意见统计。申请会诊统计：应该简明载明患者病情及诊疗情况、申请会诊理由和目标，申请会诊医师署名等。会诊意见统计：应该有会诊意见、会诊医师所在科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师署名等。常规会诊意见统计应该有会诊医师在会诊申请发出48小时完成，急会诊时会诊医师应该在会诊发出申请10分钟到场，并进行统计中医病历书写规范讲解51/68《病程统计》书写内容术前小结患者手术前，由经管医师对患者病情所作总结。统计内容：简明病情、术前诊疗（对可能影响手术其它疾病诊疗也应写出）、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、术前准备、术中或术后注意事项，并统计手术者术前查看患者相关情况等。择期手术必须有术前小结急诊手术能够不写，但术前小结内容必须在首次病程统计中反应出来中医病历书写规范讲解52/68《病程统计》书写内容术前讨论统计术前讨论是指在上级医师主持下，对病情较重或手术难度较大患者病例进行讨论统计内容：包含术前准备情况、手术指征、手术方案、术中术后可能出现意外及防范办法以及出现意外时应对办法、参加讨论人员姓名及专业技术职务，每位讲话人详细意见和主持人总结意见，讨论日期，统计者署名等中医病历书写规范讲解53/68《病程统计》书写内容麻醉相关统计1）麻醉术前访视统计：可另页书写，也可在病程统计中2）麻醉统计：另页书写3）麻醉恢复统计：4）麻醉术后访视统计：可另页书写，也可在病程统计中中医病历书写规范讲解54/68《病程统计》书写内容手术安全核查统计由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同完成核查时点：麻醉实施前手术开始前病人离开手术室前核查内容：患者姓名、性别、年纪、床号、住院号、手术部位、手术方式、麻醉剂手术风险、术中使用器械及物品清点等内容进行查对，输血病人还应对血型、用血量进行查对详见《手术安全核查表》中医病历书写规范讲解55/68《病程统计》书写内容手术清点统计（手术护理统计单）巡回护士对患者术中使用血液、器械、敷料等统计另页书写统计内容：患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中所用器械、敷料数量清点查对、巡回护士和器械护士署名。《手术清点统计单》中医病历书写规范讲解56/68《病程统计》书写内容术后首次病程统计由参加手术医师书写，术后即时完成统计内容：手术时间、术中诊疗、麻醉方式、手术方式、手术简明经过、术后处理办法、术后应该尤其注意观察内容：血压、脉搏、呼吸、切口等情况，引流管内容物及颜色、引流量、及可能出现并发症症状和体征，特殊情况应注明。若术后首次病程录与手术统计不属同一人所写，应防止在某此方面或数值上预计不一致情况出现。术后连续3天病程统计，且必须有主刀医师术后查看病人统计。中医病历书写规范讲解57/68《病程统计》书写内容手术统计由主刀医师书写，术后24小时内完成。特殊情况下可由第一助手书写，但必须主刀医师亲笔署名。应该另页书写。统计内容：普通项目、手术日期、术前诊疗、术中诊疗、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中输血成份及数量、术中出现情况及处理、手术结果（包含手术中标本是否送病检及标本件数）等。中医病历书写规范讲解58/68手术经过书写内容体位手术部位消毒方法手术切口及组织分层解剖手术步骤改变原手术计划理由及患者近亲属意见、署名术中出血量、输血量、输液量，切除物去向，是否送病检术中麻醉及麻醉中病人情况、是否发生意外、麻醉效果术中使用特殊置换物名称、型号、产地、使用期限手术方式可用图示在文字统计后示手术经过书写内容中医病历书写规范讲解59/68《病程