科学安全有效输血

科学安全有效输血第1页/共73页临床输血的基本要求2符合法规要求符合输血指征不可替代原则提高Hb水平（血液氧气输送和供应能力提高）纠正凝血功能障碍(补充血小板或凝血因子）科学01安全02有效杜绝人为差错避免或减少输血不良反应控制输血相关的负面影响03第2页/共73页1234输血相关法律法规及要求输血指征及输血后评估输血不良反应及输血传播疾病主要内容

采供血现状第3页/共73页

采供血现状分析

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采供血现状分析

第5页/共73页采供血现状分析第6页/共73页1234输血相关法律法规及要求输血指征及输血后评估输血不良反应及输血传播疾病主要内容采供血现状第7页/共73页8临床输血相关法规标准《中华人民共和国献血法》1998《医疗机构临床用血管理办法》

—2012版6月12日颁发,8月1日施行

《临床输血技术规范》

2000-184《广州市互助献血的暂行规定》2006.1.1《静脉治疗护理技术操作规范》(2014.05.01)《X级综合医院评审标准实施细则》中输血管理与持续改进第8页/共73页医院临床用血管理委员会院长或分管医疗院长医教处输血科麻醉科手术室护理部

输血临床科室日常管理主任成员第9页/共73页10现代输血理念第10页/共73页11临床科学用血原则“不可替代时选择”原则：是指没有其他治疗措施可以改善患者当前临床症状，只能通过输血治疗改善。满足生理需要原则：是指患者应一次足量输血，不应分多次少量输血。

风险规避原则：是指能不输血就不要输血，因为输血仍具有风险。恰当使用原则（4R原则）

Rightbloodproduct,attherighttime,intherightdose,totherightpatientwhodoes。采用正确的血制品，在恬当的时机以适合的剂量选择适宜的病人进行输血第11页/共73页血液制品单位定义：200ml全血或由此制备出的成分血为1U。机采制品：2000ml循环血液制备的制品为一个治疗剂量，平时俗称一袋，如机采浓缩血小板等。血浆及制品：一般用ml为单位，也有的用U为单位（冷沉淀）。第12页/共73页常用血液制品容量及保存品种单位容量（ml）保存温度保存期全血1U（200ml全血）228±10%4±2℃CPDA：35天红细胞悬液1U（200ml全血制备）120±10%4±2℃CPDA：35天洗涤红细胞1U（200ml全血制备）125±10%4±2℃6h内输用，特殊情况不超过24h机采浓缩血小板1个治疗量250～30022±2℃振荡24h(普通袋)或5天（特制保存袋）手工浓缩血小板1U（200ml全血制备）25～3522±2℃振荡24h(普通袋)或5天（特制保存袋）新鲜/普通冰冻血浆100ml（200ml全血制备）100±10%-20℃以下1年/4年冷沉淀1U（100ml血浆制成）20～30-20℃以下1年已溶解血浆

4±2℃24h第13页/共73页第14页/共73页第15页/共73页1234输血相关法律法规及要求输血指征及输血后评估输血不良反应及输血传播疾病主要内容采供血现状第16页/共73页第17页/共73页第18页/共73页我院常用血制品保存品种及要求第19页/共73页第20页/共73页第21页/共73页第22页/共73页23临床血液成分合理有效应用红细胞输血(全血)血小板输血血浆输注冷沉淀输注第23页/共73页24红细胞输注可供选择的红细胞制品红细胞悬液移去上层血浆加入CPDA添加剂（35天）少白细胞红细胞滤除白细胞（过滤法24小时）洗涤红细胞生理盐水洗涤3-4次（24小时）

MAP混悬洗涤红细胞（采血后的35天）冰冻红细胞20%甘油-120℃、

40%甘油-65℃以下（24小时）辐照红细胞25-30Gyγ-射线照射（72小时）全血血液采入含有抗凝剂的保存液中不作任何加工（35天）

第24页/共73页25急性失血的红细胞输注指征及剂量估计失血量ml轻度＜1000中度1000-2000重度2000-4000大量失血＞4000占全身血容量%＜2020-4040-80＞80输血指征-+++输注剂量（单位）3-56-15＞15其它制品晶体溶液晶体溶液胶体溶液晶体+胶体+FFP+Plt+Cryo晶体+胶体+FFP+Plt+Cryo第25页/共73页26红细胞附件4内科输血指南血红蛋白﹤60g/L或红细胞压积﹤0.2时可考虑输附件3手术及创伤输血指南血红蛋白﹥100g/L，可以不输血红蛋白﹤70g/L，应考虑输血红蛋白在70－100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素心肺代偿功能不良:如冠心病、急性肺炎、依赖呼吸机维持呼吸；代谢率增高：严重感染、高热；严重缺氧：脑卒中、昏迷、休克；耐受力差：70岁以上的老年人；小儿。第26页/共73页27慢性贫血的红细胞输注指征Hb<60g/L，且短期内无法去除病因者可以考虑输注Hb<60-80g/L，可通过减少活动量尽量避免输血；Hb80-100g/L，避免输血儿童生长发育期宜将Hb提高到不影响正常生长发育为准，一般Hb不超过100-130g/L；根据病人对Hb降低发生代偿反应的能力来决定第27页/共73页28红细胞输注剂量剂量核算：

WtxVx(期望Hb值－输注前Hb值)输注RBC单位数=

每单位红细胞Hb总量注：Wt患者体重(Kg)V每公斤体重的血容量，成人0.08L/Kg.BW，婴幼儿0.09L/Kg.BW

每U红细胞Hb总量按24g计(200ml全血制备)

第28页/共73页29红细胞输注剂量举例男性成人贫血患者，体重60Kg，输红细胞前Hb为50g/L，期望达到的Hb值为80g/L60×0.08×(80-50)

输注RBC单位数==6(单位)24(每单位红细胞Hb总量)

该患者应输红细胞悬液6U。

第29页/共73页30红细胞输注效果的评估输注红细胞后24小时查该患者Hb值，计算血红蛋白恢复值

WtxVx(输血后Hb值－输血前Hb值)血红蛋白恢复率＝*100％输入Hb总量疗效评估血红蛋白恢复率>80% 显效血红蛋白恢复率>50-79%有效血红蛋白恢复率20－49％效果不佳血红蛋白恢复率<20％无效第30页/共73页31红细胞输注效果的评估粗略估算：成人60kg体重输2U红细胞悬液，Hb可增高10g/L；婴儿每kg体重输红细胞10ml，可使Hb升高30g/L；洗涤红剂量：成人输3U洗涤红可提高Hb10g/L第31页/共73页32无效输注红细胞的判断标准患者输注红细胞后，Hb升高达不到预期值;Hb短暂升高后又很快下降，甚至比输血前更低。查:有无持续失血、有无隐形失血注意延迟性溶血反应Hb升高，缺氧症状未能改善--微循环因素

第32页/共73页33洗涤红细胞适应症反复过敏、发热免疫性溶血性贫血高钾血症器官移植者紧急输血（O型RhD阴性洗涤红—万能输血者）阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH)地中海贫血？第33页/共73页34临床血液成分合理有效应用红细胞输血(全血)血小板输血血浆输注冷沉淀输注第34页/共73页35血小板输血

可供选择的血小板制品浓缩血小板（2.0-2.5×1010）保存期1天/5天；多人份合并浓缩血小板单采血小板（2.0-2.5×1011）保存期5天；（一个治疗量/袋,浓度高10倍、污染率低、高效）少白细胞血小板(或幅照)血小板保存：22±2℃振荡第35页/共73页36血小板输注适应症血小板生成障碍－白血病、再障、化疗急性血小板减少－失血血液稀释血小板破坏增多－ITP*、TTP*、DIC等血小板功能失常－血小板数量正常伴功能障碍第36页/共73页37血小板输注指征血小板计数>50×109/L一般不须输注血小板计数10~50×109/L可考虑输注酌情血小板计数<5×109/L立即输注临床输血技术规范附件3：手术及创伤时临床输血技术规范附件4：内科患者输注原则血小板计数>100×109/L可以不输血小板计数<50×109/L应考虑输血小板计数50-100×109/L根据伤口情况酌情决定第37页/共73页38血小板的输注指征

酌情

Plt10－50×109/L，体表无创伤、体内无出血、近期无手术或分娩的机会，可以不输；有自发性出血或伤口渗血要输；

Plt＜50×109/L的术中、术后可预防性输注；Plt不低但凝血功能低下，创面出现不可控渗血要输

第38页/共73页39血小板输注相对禁忌证ITP*TTP*肝素诱导的血小板减少症（HIT）*仅因凝血障碍性疾病引起的出血仅因解剖缺陷引起的出血直接压迫法、局部处理可控制的出血*并发危及生命的出血时，应考虑输注血小板第39页/共73页英国血液学委员会《2017血小板输注指南》第40页/共73页41血小板输注剂量输注血小板数＝(期望达到血小板数－输注前血小板数)×体表面积×2.5（2.5为每M2体表面积含血量）如：输血小板数=(60-10)×1.7×2.5=2.1×1011

经验估算:50Kg.BW=1.6M260Kg.BW=1.7M2血小板计数单位：血小板数/L*109，输注血小板数换算为1011

经验估算:

输一个治疗量（袋）单采血小板=2.5*1011，可使血小板数约提高30-50*109/L

第41页/共73页42血小板输注疗效评估血小板校正增高指数（CCI）

（输血后PLT-输血前PLT)(109/L)*体表面积（m2)CCI=

输入血小板数2.5（*10E11/L)CCI（1小时）大于10表示输注有效；<7.5（1小时）或<4.5（24小时）表示无效；输注疗效主要看止血效果，临床出血症状好转，不能单纯以血小板计数评判疗效第42页/共73页43输注后血小板回收率(PPR)输注后血小板回收率（％）＝绝对增加数×血容量（L）÷输入血小板总数的2/3（因有1/3进入脾脏）回收率：1小时应大于60%，24小时应大于40%。第43页/共73页44血小板输注无效的预防和处理原因非免疫因素：脾亢、感染、高热、DIC等（破坏、存活期缩短、消耗）免疫因素：HLA、HPA、ABO抗原导致的免疫反应预防严格控制预防性血小板输注选用单采血小板选用少白细胞血小板处理选择供者：配合性输注、HLA相合的供者或血小板特异性抗原相合供者静脉输注免疫球蛋白（抗抗体）血浆置换第44页/共73页45临床血液成分合理有效应用红细胞输血(全血)血小板输血血浆输注冷沉淀输注第45页/共73页46血浆输注

可供选择的血浆制品新鲜冰冻血浆(FFP)普通冰冻血浆(FP)普通冰冻血浆与新鲜冰冻血浆的区别在于缺少Ⅷ因子和Ⅴ因子。第46页/共73页47新鲜冰冻血浆的输注指征先天性或获得性凝血功能障碍PT及APTT:＞标准值的1.5倍急性失血、创面弥漫性渗血、紧急对抗华法令抗凝血作用补充抗凝血酶（AT）：发挥肝素的抗凝作用有明确指征的血浆置换和人工肝技术第47页/共73页48血浆输注剂量补充凝血因子：FFP输注剂量达到10～15ml/Kg才能有效，多数凝血因子水平上升25%-30%大出血和手术：初次剂量在30～60ml/kg体重血浆置换：按治疗需要确定无指征滥用情况严重扩容凝血功能无异常的患者“搭配血”：红细胞输注＜6U，红细胞与血浆轮流输注。第48页/共73页49临床血液成分合理有效应用红细胞输血(全血)血小板输血血浆输注冷沉淀输注第49页/共73页50冷沉淀输注冷沉淀（Cryo）的制备：200mlFFP置于0～4℃条件下融化，收集得到的冷不溶部分称为冷沉淀(2U)。冷沉淀的组份(2U)Ⅷ因子(FⅧ：C)≥80IUⅩⅢ因子（纤维蛋白稳定因子）≥80IUvWF因子（血管性血友病因子）≥60IU纤维蛋白原(Fib)≥150mg纤维结合蛋白(Fn)≥100mgⅧ因子含量各袋有差异，难以掌握确切剂量。第50页/共73页51

冷沉淀的输注指征先天性：血友病A、Fib＜1.0g/L

获得性：DIC低凝期、活动性大出血、肝脏合成功能障碍

创伤及严重感染时，Fn被大量消耗，应用冷沉淀能促进吞噬细胞的吞噬作用白血病及部分恶性肿瘤的患者体内Fg、Fn明显降低，在肿瘤切除时输入冷沉淀具有止血、预防感染、防止出血和肿瘤细胞扩散等作用制备成纤维蛋白胶用于外科第51页/共73页52冷沉淀的输注剂量用量要足，每2-3U/10Kg，以病人可以耐受的速度输注。先天性血友病A（补充FⅧ）：2-3U/10Kg.BW（维持3-14天)。补充Fib：2-3U/10Kg.BW无指征滥用情况严重第52页/共73页53

大量输血定义：失血量>1个血容量/24h，或>50%血容量/4h；大量输血原则：红细胞：血浆：血小板=12:8:1。然后根据实验室结果进行判断：若INR>1.5，补充FFP800ml;若Fib<1.0g/L，补充冷沉淀10U；若PLT<25*109/L，补充1U机采血小板。如出血停止，根据实验室指标进行标准复苏；如继续出血，则重复上述12：8：1的输血步骤。第53页/共73页54临床医师在用血时应做哪些工作？必须严格掌握输血指征–输血前评估；输血前风险告知并签输血治疗同意书，随病历存档；熟悉血液及成分的规格、性质、适应症、剂量；规范填写输血申请单;输血过程中必须严密观察病人的病情变化，注意迟发性溶血性输血反应；对输血疗效作出评价第54页/共73页55输血指征的把握病人Hb、凝血指标、症状及患者的心肺储备功能避免无指征输血以补充营养、抗感染为目的的输血已备血（洗涤红细胞，稀有血型血液）或互助血而强行输血为安慰患者或家属或取悦患者为目的的输血第55页/共73页56临床用血申请和审批决定输血治疗前，征得患者或家属同意，在《输血治疗同意书》上签字。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医教处或主管领导同意、备案，并记入病历。同一患者一天申请备血量少于800毫升或4U的，由中级及以上医师提出申请，上级医师核准；同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升或4-8U（不包括8U），由中级及以上医师提出申请，上级医师审核，科室主任核准；同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升(≥8U)的，由具有中级及以上医师提出申请，科室主任核准，报医务部门批准。第56页/共73页57输血前相关检查完成输血治疗前相关指标检查ABO血型、Rh血型；全血细胞分析：Hb、HCT、PLT；经血液传播病原体检查：ALT、HBsAg、Anti-HCV、Anti-HIV、TP抗体凝血指标：PT、APTT、Fg、TEG等目的掌握适应证、合理应用输血疗效评估规避风险、自我保护

第57页/共73页58规范填写用血申请单输血申请与预约要求与内容

申请单填写规范无缺项漏项（自动加载-注意时效性）受血者信息(输血前相关检查结果)血液成分信息大量用血审批申请者和审核者签名（资格）血液成分预约：一般成分、特殊成分用血性质：手术备血、一般用血、紧急用血、抢救用血

第58页/共73页59

个性化输血

根据科学合理用血原则进行个性化输血患者的病情、失血量、体质、代偿能力、临床表现、控制出血能力、增加氧供、降低氧耗等；相关的检测数据；可能的预后；临床医生正确的临机决断第59页/共73页没有临床输血不良反应有效补充某种血液成分临床症状得到改善临床输血效果分为3各层次临床输血疗效评价第60页/共73页61输血疗效评价内容临床评价：贫血症状、生命体征、出凝血功能、止血效果等改善情况及实验室相关检测指标改善情况。实验室复查包括：输注红细胞制品：复查血常规、必要时检测血气分析；输注血浆、冷沉淀：复查出凝血功能；血小板制品：复查血常规、出凝血功能；怀疑临床输血治疗无效时及时分析原因并作相应处理；输血完毕后，临床医师将该次输血的输血指征、用血品种、用血量、输血后血常规或/和出凝血复查结果、患者改善情况，有无输血不良反应等记录在病程记录中。第61页/共73页什么时候检查？检查内容？用血种类需复查项目（建议）复查时限备注红细胞类制品血细胞分析（红细胞计数、血红蛋白、血细胞比积）24h左右结合临床症状评价血浆类凝血功能、相关凝血因子计数与功能、TEG单次输注24-48h内多次输注在疗程结束后24-48h内结合临床症状评价血小板类血细胞分析（血小板计数）、血小板聚集功能试验、TEG等24h左右结合临床症状评价冷沉淀类凝血功能、相关凝血因子计数与功能、TEG单次输注24-48h内多次输注在疗程结束后24-48h内结合临床症状评价第62页/共73页63医疗机构临床输血的法定监管证据保存于病历《输血治疗同意书》及相关血液检测报告单；《输血记录单》(交叉配血报告单)；临床科室双人双核对及输血过程观察记录；疗效评估记录。输血科保存《临床输血申请单》；受血者及献血者交叉配血血样标本(条码)；发血与取血双方核对记录；《输血不良反应回报单》及处理记录；发生输血反应时，输血用的全套器具及现场封存实物检验报告。第63页/共73页64第64页/共73页1234输血相关法律法规及要求输血指征及输血后评估输血不良反应及输血传播疾病主要内容采供血现状第65页/共73页66输血不良反应定义：在输血过程中或输血后受血者发生了用原来的疾病不能解释的、新的症状和体征。原因：主要是免疫反应，因血型抗原系统复杂。其次是一些非免疫因素引起，如细菌污染，空气栓塞等。临床判断：输血中或输血后24小时内有下列一项或几项症状，即可诊断为临床急性输血反应。发热：体温≥39℃，或体温比输血前升高≥1℃；寒战；肉眼可见的皮疹；心悸、呼吸亢进，心率≥120次/分或升高≥40次/分；收缩压发生急剧变化，比输血前升高≥30mmHg或降低≥30mmHg。第66页/共73页67

输血不良反应的分类

即发反应迟发反应免非溶血性发热反应溶血反应疫过敏反应移植物抗宿主病性溶血反应输血后紫癜反输血相关的血细胞或血浆蛋白应急性肺损伤