神经系统疾病诊断-病史采集

神经系统疾病诊断—病史采集第1页/共49页第一章绪论

第二章呼吸系统疾病

第三章循环系统疾病

第四章消化系统疾病

第五章泌尿系统疾病

第六章血液系统疾病

第七章内分泌和代谢疾病

第八章风湿性疾病

第九章神经系统疾病

第十章精神疾病目录第2页/共49页主编刘柏炎岳淑英

副主编蒲永莉李庆兰董新华陈红莲

编者（以姓氏笔画为序）

王雷（山东省立第三医院）

包宁（重庆三峡医药高等专科学校附属医院）

刘柏炎（益阳医学高等专科学校）

杨传刚（雅安市第四人民医院）

李庆兰（楚雄医药高等专科学校）

张洁羽（黑龙江护理高等专科学校）

陈红莲（漯河医学高等专科学校）

岳淑英（山东医学高等专科学校）

董新华（益阳医学高等专科学校）

蒲永莉（重庆三峡医药高等专科学校）

綦兵（天津医学高等专科学校）

数字化教材编委会第3页/共49页第九章

神经系统疾病第4页/共49页

第一节总论第5页/共49页

本课目标1.掌握神经系统疾病常见症状及常用的体格检查方法。2.熟悉神经系统的疾病诊断、生理及解剖特点。3.了解神经系统疾病辅助检查。第6页/共49页神经系统的解剖和生理

7

脑：大脑、间脑、脑干、小脑中枢神经脊髓

神经系统包括中枢神经和周围神经第7页/共49页神经系统的解剖和生理

脑神经：12对周围神经

脊神经：31对按与中枢相连情况分类按分布对象分类周围神经内脏神经：内脏、心血管、平滑肌、腺体躯体神经：分布于体表、运动系统按信息传导方向分类周围神经感觉（传入）神经：躯体感觉、内脏感觉运动（传出）神经：躯体运动、内脏运动内脏运动神经又分为交感神经和副交感神经第8页/共49页内脏大神经交感干腹腔结马尾盆内脏神经腹下神经

骶丛腰丛胸神经

臂丛颈丛脊神经节脊髓延髓间脑大脑小脑脑桥中脑第9页/共49页神经系统的解剖和生理大脑的血供主要来源于颈内动脉和椎-基底动脉系统，是脑的重要供血动脉。以顶枕沟为界，大脑半球前2/3和部分间脑由颈内动脉分支供应，大脑半球后1/3及部分间脑、脑干和小脑由椎基底动脉供应。两侧大脑前动脉由前交通动脉相连，两侧颈内动脉或大脑中动脉与大脑后动脉由后交通动脉相连，在脑底部形成了环状吻合，称大脑动脉环，即willis环。此环使两侧颈内动脉系统和椎-基底动脉系统互相交通，具有调节血流重新分布的作用。第10页/共49页神经系统的生理功能1.指挥和协调躯体的运动、感觉和自主神经功能，感受肌体内外环境传来的信息并做出相应反应2.参与人的意识、学习、记忆、综合分析等高级神经活动神经系统的解剖和生理

第11页/共49页神经系统疾病诊断1.神经系统疾病常见病因感染、血管病变、外伤、肿瘤、中毒、免疫障碍、遗传因素、先天发育异常和代谢障碍等2.神经系统疾病诊断方式（1）定位诊断：根据解剖学、生理学和病理学知识及辅助检查结果对症状进行分析，推断其发病部位（2）定性诊断：在定位诊断基础上确定病变的性质和原因3.神经系统疾病诊断方法（1）病史的采集（2）体格检查（3）辅助检查第12页/共49页

包括一般情况、主诉、现病史、既往病史、个人史和家族史。病史采集过程中应重点询问患者首发症状的相关信息，因其特点常常具有定位价值，部位和范围多提示病灶位置。起病形式、症状的发展规律也是判断疾病性质的重要依据。

神经系统疾病诊断—病史采集第13页/共49页神经系统疾病诊断—症状头痛第14页/共49页头痛1.概念通常将局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛统称头痛2.病因颅内感染、占位病变、脑血管疾病、颅外头面部疾病、全身疾病等3.头痛性质与程度（1）搏动性疼痛—血管性头痛（2）钝痛或胀痛—肿瘤（3）电击样短促剧痛，沿三叉神经放射—三叉神经痛第15页/共49页

头痛

4.加重和缓解的因素(1)洗脸、咀嚼可诱发颜面疼痛，提示三叉神经痛(2)颅内肿瘤、脑膜炎所致的头痛常因转头、咳嗽而加剧(3)颈部肌肉过度紧张引发的头痛，颈部活动后有所减轻(4)偏头痛病人服用麦角胺后，头痛迅速缓解(5)劳累、休息不足、月经等也常诱发头痛5.头痛的伴随症状

颅内感染病人常伴高热；小脑肿瘤常伴眩晕；剧烈头痛伴有喷射样呕吐常提示颅内压升高；脑内寄生虫和肿瘤则常伴随癫痫发作第16页/共49页神经系统疾病诊断—症状感觉障碍第17页/共49页感觉障碍1.感觉分类

内脏感觉

感觉特殊感觉：视觉、听觉、嗅觉和味觉浅感觉：痛觉、温度觉、触觉

一般感觉深感觉：运动觉、位置觉、震动觉复合感觉：实体觉、图形觉、两点辨别觉

第18页/共49页

感觉障碍

2.概念机体对各种形式的刺激失去感知或感知减退，如疼痛、温度触摸、按压、震动等，称为感觉障碍3.病因（1）感染（2）血管病变（3）药物及化学毒物因素（4）脑肿瘤、脑外伤（5）全身代谢性疾病（6）情绪激动、休息不足、过度劳累、意识不清等第19页/共49页

感觉障碍

4.临床表现（1）抑制性症状a.感觉减退：病人在清醒状态下，对强刺激产生弱感觉如听觉减退、视觉减退、味觉减退、深感觉减退b.感觉缺失：病人在清醒状态下，对刺激无感觉如面部感觉缺失、实体感觉缺失等

同一部位所有感觉均缺失称为完全性感觉缺失同一部位某种感觉缺失而其他感觉存在称为分离性感觉缺失第20页/共49页感觉障碍（2）刺激性症状a.感觉过敏：即轻微刺激引起强烈感觉b.感觉过度：对刺激的兴奋阈增高，刺激必须达到阈值以上才能感觉到表现为剧烈的定位不明确的、难以形容的不适感c.感觉倒错：对刺激的感觉错误如热的刺激产生冷的感觉，触觉误认为痛觉等d.感觉异常：没有接受任何刺激却出现异常的感觉如患者感到某些部位有蚁行感、重压感、针刺感、灼烧感此症状多为患者主观感受，客观检查并未发现异常第21页/共49页感觉障碍5.类型类型临床表现常见病因末梢型四肢对称性末端各种感觉障碍（痛、温觉等），呈手套-袜套样分布，远端重于近端多发性神经病神经干型分布区内所有感觉减退或消失尺、桡神经损伤后根型感觉障碍呈单侧节段性，范围与神经根分布一致，常伴剧烈的放射性疼痛腰椎间盘脱出传导束型①脊髓横贯性损害：病变平面以下所有感觉均减弱或消失②后索型：薄束、楔束损害，受损平面以下深感觉障碍、精细感觉障碍、感觉性共济失调③侧索型：健侧平面以下分离性感觉障碍④脊髓半切征：受损平面以下同侧深感觉障碍，对侧浅感觉障碍（脊髓半切综合征Bromn-Sequard）脊髓炎、脊髓肿瘤糖尿病、脊髓痨—脊髓外伤、髓外占位性病变脊髓前联合型受损部位双侧节段性对称性分离性感觉障碍脊髓空洞征、脊髓内肿瘤脊髓后角型患侧节段性分离性感觉障碍（痛温觉障碍，触觉、深感觉存在）脊髓空洞征、脊髓内肿瘤马尾圆锥型肛门周围及会阴部呈鞍状感觉缺失肿瘤、炎症脑干型同侧面部、对侧半身感觉障碍，即交叉性感觉障碍Wallenberg综合征丘脑型对侧偏身完全性感觉障碍，常伴自发性疼痛（丘脑痛）脑血管病内囊型对侧偏身感觉障碍，常伴偏瘫、偏盲（三偏综合征）脑血管病皮质型健侧复合感觉（精细觉）障碍，可出现对侧一个上肢或一个下肢的感觉缺如，刺激病灶可引起局限性感觉性癫痫发作第22页/共49页神经系统疾病诊断—症状意识障碍第23页/共49页意识障碍1.概念

意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态，包括觉醒度下降和意识内容变化觉醒度下降表现为嗜睡、昏睡和昏迷意识内容变化表现为意识模糊和谵妄状态去大脑皮质状态和植物状态属于特殊意识障碍第24页/共49页

意识障碍

2.分类（1）以觉醒度改变为主的意识障碍嗜睡(somnolence)一种病理性持续思睡状态。患者表现为睡眠时间过度延长，能被唤醒，醒后可配合检查及正确回答问题，刺激停止后又继续入睡。昏睡(stupor)比嗜睡程度深的觉醒障碍。正常的外界刺激不能唤醒，高声呼唤或较强的刺激方可有短时间清醒，醒后可简单答话，刺激减弱后很快入睡。第25页/共49页意识障碍昏迷(coma)意识完全丧失，任何刺激都不能唤醒，无自主活动无自发睁眼。按昏迷程度可分为三级：①浅昏迷:可偶见无意识动作及眼睛半闭合状态。对周围事物及声、光等刺激无反应，对疼痛刺激有回避动作和痛苦表情。角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、以及吞咽反射存在②中昏迷:对一般外界刺激无反应，强烈刺激才可见防御反射角膜反射和瞳孔对光反射减弱或消失，呼吸节律紊乱③深昏迷:对任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主动作。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失。生命体征明显改变，呼吸不规则第26页/共49页意识障碍（2）以意识内容改变为主的意识障碍意识模糊(confusion)注意力减退，情感淡漠，定向力障碍，随意活动减少，语言不连贯性，对周围环境的理解和判段低于正常水平谵妄(delirium)以兴奋性增高为主的意识模糊，患者的认知功能下降，觉醒度改变，日夜颠倒；行为无章、兴奋躁动、注意力无法集中；定向障碍、言语增多、思维混乱、常有错觉和幻觉第27页/共49页

意识障碍

（3）特殊类型的意识障碍去大脑皮质状态(decorticatedstate)：大脑皮质受到广泛损害而导致的皮质功能减退或丧失，而皮质下结构的功能仍然完好身体姿势较特殊，为双前臂屈曲内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足部屈曲，又称为去皮质强直。植物状态(vegetativestate)又称无反应觉醒综合征。指严重脑损伤后有觉醒但无意识的状态。第28页/共49页神经系统疾病诊断—症状运动障碍第29页/共49页运动障碍—瘫痪1.分类

上运动神经元性瘫痪下运动神经元性瘫痪别称痉挛性瘫痪、中枢性瘫痪、硬瘫弛缓性瘫痪、周围性瘫痪、软瘫病损部位上运动神经元即大脑皮质运动区神经元及其发出的下行纤维病变脊髓前角的运动神经元及其轴突组成的前根、神经丛及其周围神经瘫痪分布以整个肢体为主以肌群为主肌张力增高降低浅反射消失消失腱反射亢进减弱或消失病理反射阳性阳性肌萎缩无或轻度废用性萎缩明显皮肤营养障碍多数无常有肌束颤动无可有，早期出现肌电图神经传导速度正常，无失神经电位神经传导速度异常，有失神经电位第30页/共49页运动障碍2.瘫痪的类型瘫痪类型临床表现损伤部位常见病因单瘫单个肢体或面部的中枢性瘫痪大脑皮质肿瘤压迫、脑梗死偏瘫一侧面部和肢体瘫痪一侧大脑半球、内囊急性脑血管病截瘫双下肢瘫痪脊髓胸、腰段脊髓横贯性损害四肢瘫四肢不能运动或肌力减弱脊髓高颈段、周围神经外伤、肿瘤吉兰-巴雷综合征交叉性瘫痪病变侧脑神经支配的肌肉麻痹和对侧上下肢瘫痪脑干一侧脑干肿瘤、炎症及血管病变局限性瘫痪某一神经根支配区或某些肌群无力单根神经或一组神经单神经病变、肌炎第31页/共49页运动障碍3.肌力分级分级临床表现0级肌肉无任何收缩(完全瘫痪)1级有轻微肌肉收缩，但不能产生动作2级可有关节活动。肢体仅能水平运动，不能克服重力抬起3级肢体能够抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4级肢体能抵抗阻力，但未达到正常5级正常肌力第32页/共49页运动障碍

僵硬：肌张力增强引起肌肉僵硬、活动受限甚至不能活动，如痉挛、僵直、强直（铅管样、齿轮样）不自主运动：常由椎体外系损伤引起。病人的面部、肢体、躯干等不自主的出现一些无目的无规律的活动，如手足徐动震颤、舞蹈样动作等共济失调：运动协调障碍造成动作不准确、不流畅、不平衡等称为共济失调。主要见于小脑损害，前庭系统病变。累及咽喉肌是也可出现语言障碍。

第33页/共49页

神经系统疾病诊断—体格检查

一般检查1.一般情况：性别、年龄、发育、营养、面容表情2.生命体征：体温、呼吸、脉搏、血压3.意识状态、体位、姿势、步态4.头颈部、皮肤黏膜检查5.胸、腹部和脊柱四肢检查

第34页/共49页

神经系统疾病诊断—神经系统检查

脑神经检查(1)嗅神经(6)前庭神经(2)视神经(7)舌咽神经、迷走神经(3)动眼神经、滑车神经、展神经(8)副神经(4)三叉神经(9)舌下神经(5)面神经①运动功能②味觉检查第35页/共49页神经系统疾病诊断—运动系统检查共济失调

①指鼻试验：嘱患者上肢伸直，用示指尖触及鼻尖，先慢后快，睁眼与闭眼反复进行，两侧比较②跟-膝-胫试验：被检者取仰卧位，抬高一侧下肢，用足跟触及对侧膝盖，沿胫骨前缘下移③轮替试验：嘱被检者前臂伸直，快速旋前和旋后，或用一侧手掌、手背连续交替拍打对侧手掌，或用足趾反复快速叩击地面等第36页/共49页

神经系统疾病诊断—运动系统检查

共济失调④闭目难立征：被检者两足并拢站立，两手臂向前平伸、闭目出现站立不稳、欲跌倒，提示深感觉障碍或感觉共济失调⑤对指试验嘱被检者张开双臂，两手示指由远及近进行对指第37页/共49页神经系统疾病诊断—体格检查共济失调

小脑蚓部损害小脑半球损害主要特点躯干共济失调同侧肢体共济失调临床表现站立不稳、向前或向后倾倒，闭目难立征（+），睁眼亦不能改善；行走时两脚分开，呈醉酒步态；肌张力正常上肢较下肢重，远端比近端重，精细动作比粗略动作重。指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验（+）；常见水平性或旋转性眼震，且眼睛注视病灶侧时加重言语障碍不明显小脑性语言（构音不清或暴发性语言）常见病因儿童小脑蚓部髓母细胞瘤小脑肿瘤、脑血管病等第38页/共49页神经系统疾病诊断—感觉系统检查（一）浅感觉

痛觉触觉温度觉（二）深感觉运动觉位置觉

振动觉第39页/共49页神经系统疾病诊断—感觉系统检查（三）复合感觉

①皮肤定位觉：患者闭目，用手指或棉签轻触患者皮肤后，让其指出触碰位置。皮肤定位觉障碍常见于皮质病变，故其又称皮质感觉。②两点辨别觉：用分开一定距离的钝双脚规接触被检者皮肤，使被检者感觉为两点，逐渐缩小距离使其感觉为一点，进行测距。其障碍时常见于额叶病变。③体表图形觉：嘱被检者闭目，用手指或钝物在其皮肤上画简单图形（三角形、圆形等），让其辨认，需左右对比。如有障碍，常怀疑丘脑以上病变。④实体觉：嘱被检者但是触摸物品，如笔、硬币等，说出物品形状、名称等。实体觉异常多见于皮质病变。第40页/共49页

神经系统疾病诊断—感觉系统检查

生理反射（一）浅反射

1.提睾反射2.腹壁反射3.跖反射4.角膜反射

5.瞳孔反射第41页/共49页

神经系统疾