神经症性与分离性

神经症性与分离性第1页/共73页一、概述㈠定义

神经症是一组表现为焦虑、抑郁、强迫、疑病症状或神经衰弱症状的精神障碍。㈡神经症性障碍的共性一般没有明显或持续的精神病性症状症状没有明确的器质性病变为基础患者对疾病体验痛苦心理社会因素、病前性格在神经症的发生发展中起一定作用第2页/共73页一、概述㈢神经症性障碍的分类与鉴别分类焦虑谱系障碍：恐惧症、惊恐障碍、广泛性焦虑、强迫症躯体形式障碍：躯体化障碍、疑病症神经衰弱分离性障碍第3页/共73页一、概述㈢神经症性障碍的分类与鉴别2.

鉴别⑴器质性精神障碍有明确的器质性病因有器质性精神障碍的症状意识障碍（谵妄最常见）、智能障碍、记忆障碍、人格改变可有精神病性症状幻觉、妄想等⑵精神病性障碍精神病性症状幻觉、妄想等缺乏自知力第4页/共73页一、概述㈢神经症性障碍的分类与鉴别2.

鉴别⑶心境障碍以抑郁（躁狂)为主要临床相，其他症状为继发症状社会功能受损明显⑷应激相关障碍应激性（生活）事件与疾病的发生、发展密切相关㈣神经症性障碍的治疗原则药物治疗心理治疗第5页/共73页恐怖症(phobia)第6页/共73页一、概述定义

以过分和不合理地惧怕外界某种客观事物或情景为主要表现，患者明知这种恐惧反应是过分或不合理的，但反复出现难以控制。恐惧发作是常常伴有明显的焦虑和自主神经症状，患者极力回避导致恐惧的客观事物或情景，或者是带着畏惧去忍受，因而影响其正常活动。患病率

Magee报告美国广场恐惧终身患病率为6.7%，社交恐惧为13.3%，特殊恐惧为11.3%。预后病程迁延，有慢性化趋势，病程越长预后越差儿童起病，单一恐惧者预后较好恐惧对象广泛者预后较差第7页/共73页二、病因与发病机制遗传因素家系研究有遗传倾向，尤其影响女性，双生子研究神经生化研究

SAD患者出现恐惧症状是血浆中去甲肾上腺素水平升高等心理社会因素

美国学者用条件反射原理来解释恐惧症的发病机制第8页/共73页三、临床表现㈠广场恐惧症(agoraphobia)又称场所恐惧症、旷野恐惧症等，最常见的恐惧症，约占恐惧症的60%。多起病于25岁左右，第二发病高峰为35岁左右，女性多于男性主要表现为对某些特定的情景的恐惧广场密闭的环境电梯、飞机、火车等拥挤的公共场所商店、电影院等4.回避行为回避所害怕环境，部分患者甚至不敢出门第9页/共73页三、临床表现㈡社交焦虑症(socialphobia)，又称社交焦虑障碍(socialaxietydisoder)多于17-30岁起病中心症状对社交场合的恐惧害怕被人审视、被人注意不敢在公共场合演讲、说话、开会不敢坐前排等常见恐惧对象为异性、严厉的上司、未婚夫（妻）、办公室同事等回避社交场合第10页/共73页三、临床表现㈡社交焦虑症(socialphobia)，又称社交焦虑障碍(socialaxietydisoder)⒊

伴发症状自我评价过低害怕批评脸红、手抖、恶心、尿急等植物神经症状惊恐发作抑郁物质依赖第11页/共73页三、临床表现㈢特定恐惊(specificphobia)恐惊局限于某种特定情景：特定动物高、雷鸣、黑暗等自然情景血、尖锐的物品传染性疾病：艾滋病、麻风病等第12页/共73页四、诊断与鉴别诊断㈠诊断要点⒈符合神经症性障碍的共同特点⒉以恐惧为主，同时符合以下4项症状⑴对某些客体或处境有强烈的恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称⑵发作时有焦虑和自主神经紊乱的症状⑶出现反复或持续的回避行为⑷明知恐惧是过分的、不合理的、不必要的，但仍无法控制⒊对恐惧的情景和事物的回避行为必须是或曾经是突出症状⒋病程持续1个月以上⒌导致个人痛苦及社会功能损害⒍排除广泛性焦虑障碍、疑病症、抑郁障碍、精神分裂症。排除躯体疾病如内分泌疾病第13页/共73页四、诊断与鉴别诊断㈡鉴别诊断

⒈正常人的恐惧正常人对某些事物或场合也会有恐惧心理：如毒蛇、黑暗等。鉴别点在于恐惧的合理性、严重程度、发生频率、回避行为、是否伴自主神经症状、对社会功能的影响等综合判断。第14页/共73页四、诊断与鉴别诊断㈡鉴别诊断⒉其他神经症性障碍恐惧症由特定对象或情景引起，呈境遇性和发作性。广泛性焦虑常见无明显对象、持续性发作。强迫症恐惧源于自己内心的某些思想或观念，害怕失去自我控制。疑病症由于对自身状况的过分关注而可能表现出对疾病的恐惧，自己认为他们的担忧和怀疑是合理的。⒊抑郁障碍

可伴有短暂恐惧，已抑郁心境为主要表现⒋颞叶癫痫

表现为阵发性恐惧，但无具体对象，由意识障碍，脑电图和查体有阳性发现。第15页/共73页五、治疗心理治疗行为治疗是首选方法，包括系统性脱敏、暴露冲击疗法等。认知疗法，认知行为疗法，精神分析疗法均可用于治疗恐惧症。药物治疗

SSRI类帕罗西汀、舍曲林、氟西汀等苯二氮卓类第16页/共73页惊恐障碍(panicdisorder,PD)第17页/共73页一、概述定义

又称急性焦虑障碍，特点是发作的不可预测性和突然性，反应程度强烈，焦虑、紧张十分明显，患者常体验到濒临灾难性结局的害怕和恐惧，发作后迅速中止。病因与发病机制

遗传家系调查、双生子、分子遗传学神经生物学乳酸钠诱发PD心理社会因素童年期心理创伤（与父母依恋关系破裂、地震等创伤）

第18页/共73页二、临床表现惊恐体验

大难临头、死亡将至、世界末日的体验（濒死感），同时无法控制自己（失控感）。患者往往惊叫，冲动，呼救；部分患者可有人格解体或显示解体。自主神经功能紊乱胸闷、呼吸困难、窒息感或过度换气；心跳加快，头痛，头昏，眩晕，四肢麻木或感觉异常，出汗，全身发抖，肉跳，全身无力。突然发作，迅速中止，一般5-20分钟，很少超过1小时。患者在无特殊恐惧性处境是发作。发作后心有余悸，虚弱无力，需数小时到数天才恢复。担心再发作而产生回避行为，部分患者发展为广场恐惧症。第19页/共73页三、诊断与鉴别诊断㈠诊断要点⒈符合神经症性障碍的公共要点。⒉惊恐发作必须符合以下4项：发作无明显诱因、无相关的特定情景，发作不可预测在发作间歇期除害怕再次发作外，无明显症状发作时表现强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经症状；并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰、事后能回忆第20页/共73页三、诊断与鉴别诊断㈠诊断要点⒊患者因难以忍受又无法解脱而非常痛苦。⒋一个月内至少有过3次惊恐发作，或者首次发作而产生的焦虑持续一个月。⒌排除其他精神障碍和躯体疾病引起继发性惊恐发作，如二尖瓣脱垂、低血糖症、失鉻细胞瘤、甲状腺功能亢进等引起的惊恐发作。第21页/共73页三、诊断与鉴别诊断㈡鉴别诊断首先必须排除躯体疾病导致的惊恐发作，如心脏病、甲亢等。惊恐发作可能出现在其他恐惧症中，如广场恐惧症、高空恐惧、社交焦虑障碍，但此时不作出惊恐障碍的诊断，只有不可预测的惊恐发作才做出PD的诊断。惊恐发作可继发于抑郁障碍，如果同时符合抑郁障碍的诊断标准，不应把惊恐障碍作为主要诊断。第22页/共73页四、治疗目标：减少或消除惊恐发作，改善期待性焦虑和回避行为，提高生活质量。㈠药物治疗苯二氮卓类（B2D）：阿普唑仑、氯硝西泮等，起效快，但长期使用易导致药物依赖，物质滥用者服BZD更可能出现滥用。SSRIs：帕罗西汀、艾司西肽普兰等。SNRIs（5-HT和去甲肾上腺素双回收抑制剂）TCAs（三环类抗抑郁药）：临床上常用BZD联合SSRIs治疗，BZD起效快，SSRIs长期治疗副作用少。㈡认知行为治疗让患者了解惊恐发作和发作的间歇性及回避过程内感受性暴露认知重组第23页/共73页广泛性焦虑第24页/共73页一、概述定义基本特征为泛化且持续的焦虑，不局限特定的外部环境。症状变异度高，但以下主诉常见：总感到神经紧张、发抖、肌肉紧张、出汗、头重脚轻、心悸、头晕、上腹不适等。患者常诉及自己或亲人很快就会有疾病或灾难临头。女性多见，并常与应激有关。病程不定，但趋于波动并成为慢性。病因与发病机制遗传因素神经生物学因素心理因素第25页/共73页二、临床表现

缓慢起病，以经常或持续存在的焦虑为主要临床相（慢性焦虑）⒈精神性焦虑⑴过分担心而引起的焦虑体验是GAD的核心症状，其特点：自由浮动性焦虑(freefloatinganxiety)：又称漂浮性焦虑，患者不能明确意识到他担心的对象或内容，而只是一种提心吊胆、惶恐不安的强烈的内心体验。预期焦虑(apprehensiveanxiety)：患者担心的是现实生活中可能发生的小概率事件，但其担心、焦虑和烦恼的程度与现实不相称。⑵警觉性增高：表现为对外界过于敏感、注意力难以集中、易受干扰、难以入眠、睡眠中易于警醒、情绪激惹、易出现惊跳反应。第26页/共73页二、临床表现⒉躯体性焦虑运动性不安肌肉紧张：多表现为紧张性疼痛⒊自主神经功能紊乱表现为心跳过速、胸闷气短、皮肤潮红或苍白、口干、便秘或腹泻、出汗、尿意尿频等；部分患者可出现阳萎、早泄、月经紊乱。⒋其他症状

GAD患者常合并疲劳、抑郁、强迫、恐惧、惊恐发作及人格解体等症状，但不是该病的主要临床相。第27页/共73页三、诊断与鉴别诊断㈠诊断要点⒈

符合神经症性障碍的共同特点。⒉以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项：经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆伴自主神经症状或运动性不安⒊患者社会功能受损，因难以忍受又无法解脱而感到痛苦。⒋上述临床症状至少6个月。⒌排除躯体疾病、兴奋药物过量、催眠镇静药或抗焦虑药的戒断反应、其他精神障碍伴发的焦虑。第28页/共73页三、诊断与鉴别诊断㈡鉴别诊断⒈

躯体疾病所致的焦虑⒉

药源性焦虑⒊精神疾病所致焦虑第29页/共73页四、治疗㈠药物治疗苯二氮卓类

小剂量开始、逐渐加大到治疗量，维持2-6周后逐渐停药，以防成瘾。停药过程不应短于2周，以防症状反跳。抗抑郁剂β-肾上腺素能受体阻滞剂其他丁螺环酮等㈡心理治疗健康教育认知治疗行为治疗第30页/共73页强迫障碍

（obsessivecompulsivedisorder,OCD）第31页/共73页一、概述定义以强迫思维和强迫行为为主要临床相的一类疾病，其特点是有意识的自我强迫与反强迫并存，两者强烈冲突使患者感到焦虑和痛苦。病因与发病机制遗传脑病理改变生化心理学解释第32页/共73页二、临床表现㈠强迫观念强迫思维强迫观念强迫性穷思竭虑强迫怀疑强迫联想强迫回忆强迫意向㈡强迫动作和行为强迫检查强迫洗涤强迫性仪式动作强迫询问㈢回避行为㈣其他焦虑、抑郁等第33页/共73页三、诊断与鉴别诊断㈠诊断要点符合神经症性障碍的诊断标准患者至少应具有强迫思维或强迫行为症状中的一项症状，或强迫思维与强迫行为症状同时存在社会功能受损强迫症状至少持续3个月排除其他精神障碍或器质性疾病引起的强迫症状第34页/共73页三、诊断与鉴别诊断㈡鉴别诊断⒈精神分裂症

精神分裂症本身或抗精神病药物使用后可出现强迫症状，鉴别点:分裂症患者有精神病性症状分裂着患者的强迫症状往往内容荒谬、无主动摆脱的愿望、痛苦不明显，无现实检验能力⒉

抑郁障碍

⒊恐惧症和焦虑症⒋脑器质性精神障碍第35页/共73页四、治疗⒈药物治疗氯咪帕明SSRIs⒉心理治疗行为治疗认知治疗精神分析疗法第36页/共73页躯体形式障碍

（somatoformdisorder）第37页/共73页一、概述

主要特征是患者反复躯体症状，不断要求给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不接受医师关于其症状并无躯体病变基础的再三保证。即使患者有某种躯体障碍，但也不能解释其症状的性质、程度或患者的痛苦与先占观念。即使症状的出现和持续于不愉快的生活事件、困难或冲突密切相关，患者也拒绝探讨心理病因。患者认为其疾病本质上是躯体性的，需进一步的检查，若不能说服医师接受这一点，便会愤愤不平。常伴焦虑或抑郁情绪。第38页/共73页二、临床表现㈠躯体化症状(somatizationdisorder)

各种躯体症状为主，反复出现并变化，查无实据至少2年以上，病程波动，女性多见。㈡疑病症(hypochondriasis)

特征是患者存在先占观念认为自己有一种或多种严重疾病的先占观念。认为自己有躯体畸形（毫无根据或根据不足）的先占观念。第39页/共73页三、鉴别诊断⒈躯体疾病躯体疾病有客观的阴性医学证据病程至少3个月；或2年以上⒉抑郁症抑郁心境为主：自责自罪、自杀言行，节律改变等抑郁症患者求治心不如躯体形式障碍者迫切⒊精神分裂症存在精神病性症状，如幻觉妄想等疑病症状荒谬离奇第40页/共73页三、鉴别诊断⒋焦虑及其他障碍正常人对健康的担忧部分焦虑患者有长期疑病倾向，但非他们生活的主要问题疾病焦虑和躯体症状时焦虑患者的症状之一，但还有其他焦虑症状惊恐障碍所伴有的疑病常常与惊恐相伴强迫障碍对疾病的焦虑是强迫思维的结果，并常用强迫行为或仪式行为来缓解焦虑第41页/共73页四、治疗㈠治疗时应注意的问题重视医患关系重视连续的西学评估重视心理和社会因素的评估适当控制患者的要求和处理措施㈡药物治疗抗精神病药、抗抑郁药物、丙戊酸钠等㈢心理治疗第42页/共73页神经衰弱(neurasthenia)第43页/共73页一、概述

是指由于长期处于紧张和压力下，出现精神易兴奋和脑力易疲乏现象，常伴有情绪烦恼、易激惹、睡眠障碍、肌肉紧张性疼痛等；这些症状不能归因于脑、躯体疾病及其他精神疾病。症状式轻时重，波动与心理社会因素有关，病程多迁延。第44页/共73页二、临床表现⒈精神易兴奋⒉易疲乏脑力易疲乏体力易疲乏⒊可伴头昏、紧张性头痛、普遍的不安感，睡眠障碍⒋自主神经症状、抑郁或焦虑在本病重存在，但严重揣度和持续时间并不突出第45页/共73页三、诊断与鉴别诊断⒈神经衰弱症状常常：躯体疾病早期、躯体疾病恢复期精神分裂症阿早期抑郁障碍其他焦虑障碍⒉必须排除躯体疾病所引起和其他精神障碍后方能诊断神经衰弱第46页/共73页四、治疗心理治疗药物治疗抗抑郁药、抗焦虑药、苯二氮卓类第47页/共73页分离性（转换）障碍

〔dissociative(conversion)disorder〕第48页/共73页一、概述㈠特点共同特点是丧失了对过去记忆、身份意识、即刻感觉、身体运动控制四个方面的正常整合。女性终身患病率为3‰-6‰，男性少见。预后较好，60-80%的患者可在一年内自发缓解。㈡病因与发病机制遗传研究结果不一致心理因素应激性事件的经历和反应式引发本病的因素幼年期的创伤性经历人格特征：暗示性高、自我中心、富有幻想、表演欲望强⒊社会文化因素第49页/共73页二、临床表现㈠分离（转换）障碍分离性遗忘(dissociativeamnesia)往往在经历创伤性事件后，不能回忆自己及有关人物的重要事情（如自己或情人的姓名、称呼等），遗忘可以使部分性或选择性。遗忘程度每天波动，但总有一个固定的核心内容在醒觉状态下不能回忆。分离性漫游(dissociativefugue)分离性木僵(dissociativestupor)出神与附体(tranceandpossessiondisorders)暂时性地同时丧失个人身份感和对周围环境的完全意识。第50页/共73页二、临床表现㈠分离（转换）障碍⒌

分离性运动和感觉障碍⑴分离性运动障碍(dissociativemotordisorder)肢体瘫痪肢体振颤、抽动和肌阵挛起步不能、步行不能失音症（说话不能活只能耳语和嘶哑声说话）⑵分离性抽搐(dissociativeconvulsions)⑶分离性感觉障碍感觉缺失感觉过敏感觉障碍视觉障碍弱视、失明、视觉范围缩小听觉障碍第51页/共73页二、临床表现㈡特殊形式表现多重人格障碍双重人格、交替人格Ganser氏综合征近似回答、做作、幼稚等，又称癔症性假性痴呆情感爆发(emotionaloutburst)集体性癔症(masshysteria)第52页/共73页三、诊断与鉴别诊断㈠诊断要点具有分离（转换）性障碍中各种障碍的临床特征不存在可以解释症状的躯体障碍的证据有心理致病的证据，表现在时间上与应激性事件、问题或紊乱的关系由宁却有明确的联系（即使患者否认这一点）第53页/共73页三、诊断与鉴别诊断㈡鉴别诊断⒈癫痫大发作与癔症性抽搐（分离性抽搐）相鉴别意识完全丧失，瞳孔散大且对光反射消失，口唇发绀。四肢呈有规则抽搐，常有咬破唇舌、跌伤和大小便失禁，事后完全不能回忆。发作有强直、痉挛、恢复三个阶段。脑电图有特征变化。⒉急性应激反应创伤性事件后立即发病，病程短暂（一般1-3天），无反复发作史，预后良好。⒊诈病蓄意模仿往往与金钱、战场死亡危险、服刑或死亡判决等有关

第54页/共73页三、诊断与鉴别诊断㈡鉴别诊断⒋木僵抑郁性木僵器质性木僵精神分裂症的木僵药源性木僵⒌多发性硬化、系统性红斑狼沧、重症肌无力、周期瘫痪、脑肿瘤等⒍出神附体颞叶癫痫、精神分裂症、脑外伤、精神活性物质中毒第55页/共73页四、治疗⒈心理治疗暗示治疗电刺激、物理疗法催眠支持治疗⒉药物治疗抗焦虑药、抗抑郁药伴精神症状或兴奋躁动可用抗精神病药物第56页/共73页应激相关障碍第57页/共73页应激相关障碍：指由于强烈或持久地心理社会因素直接作用而引起的一组功能性精神障碍。其特点是：

心理社会因素是直接病因临床表现以精神因素密切相关病因消除或环境改变后，大多数患者症状相继消失预后良好，无人格方面缺陷第58页/共73页急性应激障碍(acutestressdisorder)第59页/共73页一、概述定义

在遭遇急剧、严重的精神创伤后，患者立即（通常在手到精神刺激数分钟或数小时内）发病，表现为右强烈的恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性，或者为精神运动性抑制，甚至木僵。如果应激源被消除，症状往往历史短暂，一般在几天至一周内完全恢复，预后良好，缓解完全。又称急性心因性应激反应(acutestressreaction)急性应激障碍的出现不仅与应激事件有关，也与个体的人格特点、对应激源的认知、应对和当时躯体健康状况有关。第60页/共73页二、临床表现意识障碍

意识范围狭窄、意识清晰度下降、定向困难、不能理会外界刺激等，有时会有片言碎语，但语言凌乱不连贯，令人难以理解。精神运动性抑制

目光呆滞、表情茫然、呆若木鸡、情感迟钝、少语少动，甚至亚木僵和木僵状态。精神运动性兴奋

激越、大喊大叫、逃跑、过度乱动、毁物等。自主神经功能紊乱

心动过速、振颤、出汗、面色潮红等。惊恐体验病程症状在24-48小时后开始减轻，一般不超过1周。症状存在超过4周，诊断为创伤后应激障碍。⒎急性应激性精神病

为急性应激障碍的临床亚型，表现为创伤事件后出现妄想、情感障碍‘政治内容与创伤事件密切相关，一般在1个月内恢复，预后良好。第61页/共73页三、诊断与鉴别诊断㈠诊断要点以异乎寻常的和严重的精神刺激为原因。表现为强烈恐惧一眼的精神运动性兴奋，行为具有一定的盲目性；或有情感迟钝的技改能手运动性抑制（如反应性木僵），可有意识模糊。受刺激数分钟至数小时为发病，病程短暂，一般持续数小时至数周，通常在1个月内缓解。排除分离（转换）性障碍、器质性障碍、分裂症、抑郁症等。㈡鉴别诊断分离（转换）性障碍急性脑器质性综合征第62页/共73页四、治疗和干预摆脱创伤环境良好医患关系、社会和家庭支持支持性心理治疗暴露疗法：不谈论创伤事件、详细地回忆事件经过。药物对症治疗兴奋、精神症状抗精神病药物抑郁、焦虑抗抑郁、焦虑药物第63页/共73页创伤后应激障碍

(posttraumaticstressdisorder,PTSD)第