社康中心建设和家庭医生团队工作模式介绍

社康中心建设和家庭医生团队工作模式介绍第1页/共43页相关概念Loremipsumdolorsitamet第2页/共43页家庭医生的定义全科医生与家庭医生我国：——私人医生？上门服务？欧美：通科医生、专科医生和全科与专科协调发展过程美国：家庭医生FP，占医生总体的80%；澳洲：GP（GeneralPractioner）“家庭医生”这个术语在国际文献中并非是一个统一的惯用语，像“家庭执业医生”“家庭内科医生”和“全科医生”也都可以用来表达同样的意思。第3页/共43页家庭医生—全科医生全科医生职能定义（RACGP）:为病人个体及其家庭和社区持续提供全面的、协同性的“以人为中心”的全人医疗健康服务的初级保健执业医生。服务范围：包括疾病诊疗、慢病管理、老年保健、儿童保健、预防接种、妇女保健等“六位一体”医疗保健服务。第4页/共43页家庭医生服务团队以全科医生为核心，由全科护士、公共卫生医生、社区临床药师等组成的服务共同体。在社康中心与辖区居民建立契约关系，根据签约居民的健康状况与需求，提供有针对性的健康管理服务和有序的基本医疗服务。第5页/共43页家庭医生签约服务

以全科医生为责任主体、社区健康服务中心为载体、社区居民及其家庭的健康管理为工作内容、建立契约关系为服务形式的一种新型医疗保健服务模式。

——专业与岗位的关系！第6页/共43页慢阻肺、冠心病、肿瘤、尿毒症、中风后遗症等一般40%老年人10%儿童15%慢病35%高血压20%一般人群40%

老年人（与慢病有重复）10%

儿童（含高危儿、体弱儿）15%糖尿病10%其他慢病5%目标人群：重点人群、一般人群目标签约数：1500-2000签约对象第7页/共43页家庭医生签约的注意事项居民可自愿选择1个家庭医生团队签订家庭医生服务协议。签约周期为一年，到期后可以续约，或者选择其他家庭医生团队签约。第8页/共43页家庭医生服务内容第9页/共43页家庭医生签约的服务内容1、建立规范的居民健康档案并进行健康管理。2、提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务。3、为0~36个月的婴幼儿建立健康保健手册，开展新生儿访视及儿童保健系统管理。4、为孕产妇开展孕期保健服务和产后访视。5、为65岁及以上老年人进行健康指导服务，为独居老人安装防跌倒扶手。第10页/共43页家庭医生签约的服务内容6、为适龄儿童接种乙肝、卡介苗、脊灰等国家免疫规划疫苗。7、开展传染病防治知识宣传和疫情处置。8、为高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导和随访。9、为在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导。第11页/共43页家庭医生签约的服务内容10、为家庭成员提供市、区级专家就诊、转介转诊服务。11、对适宜在家连续治疗、又需要依靠医护人员上门服务的患者，在其居住场所设立家庭病床，由指定医护人员定期上门以家庭方式提供医疗、康复、护理及健康指导。12、定期整理家庭药箱。第12页/共43页签约居民无获得感，签约不签约一个样免费体检免费注射疫苗：肺炎、成人流感疫苗两癌免费筛查免费安装防跌倒扶手免费天灸敷贴0-3岁免费享受8次婴幼儿体检

双向转诊转诊服务（绿色通道）预约就诊优先服务家庭病床服务/慢病精细化管理第13页/共43页预约就诊优先服务第14页/共43页预约分诊优先接诊健康教育随访预约家庭医生助理叫号系统提前优先全科护士随访、健康指导家庭医生助理电话、微信、门诊全科医生本次疾病诊治、慢病管理、家庭管理家庭医生助理随访本次就诊感受、预约下次就诊时间预约就诊优先服务--流程图第15页/共43页预约、转诊绿色通道预约项目：家庭医生、专科就诊、专家诊疗服务，预约CT、MRI、彩超等特殊检查服务第16页/共43页双向转诊--分级诊疗第17页/共43页第18页/共43页第19页/共43页家庭病床：社区医生、护士直接上门，为患重病需要长期康复、生活无法自理的患者提供服务，将院内的病床服务延伸到家庭。履约方式：上门家庭病床第20页/共43页家庭病床服务第21页/共43页家庭医生服务团队

职责及分工Loremipsumdolorsitamet第22页/共43页团队长全科医生社区护士公卫医师首席医师、社区临床药师、专科医师或相关专业人员

团队辖区工作的总协调者与管理者，组织团队其他人员共同开展辖区内的基本医疗和公共卫生服务工作不同专业背景、不同专长的组合，快速有效解决居民常见健康问题每个团队：3～5人组建模式--2+P+X第23页/共43页职责建立健康档案健康教育重点人群健康管理慢病筛查随访产后访视家庭出诊家庭护理家庭病床电话咨询和家庭康复指导

常见病、多发病的诊疗；诊断明确、病情稳定的慢性病规范化治疗；预约就诊、转诊转介基本公共卫生服务和基本医疗家庭医生服务团队的职责（整体）第24页/共43页职责管理本团队工作，细化职责分工，明确团队工作流程；每季度至少1次团队工作会，制定阶段性工作目标，进行阶段小结；合理利用辖区及团队资源，促进工作落实，树立团队品牌；详细掌握居民健康情况，组织实施人群分类管理；做好团队工作记录、统计、核实，并进行质量控制；参与团队人员的绩效考核；完成社康主任统筹安排下达的其他任务。做好团队内外组织协调工作。①有一定的基层卫生工作实践经验。②组织协调能力强，有责任心。核心组织分工--团队长第25页/共43页详细掌握签约居民健康情况，团队合作，每年为签约居民/家庭进行不少于1次健康评价，按照人群分类管理方式，制定具体的管理方案/措施；按计划提供基本医疗、转诊预约、慢病随访、健康教育、疾病康复等服务，重点针对老年人、0～6岁儿童、孕产妇、高血压和2型糖尿病慢性病人、重性精神病人、传染病人等特殊人群开展规划化管理；在工作开展过程中，建立并主动使用健康档案；完成团队长交办的其他任务。①具有医师执业资格②执业范围为全科医学业务骨干组织分工--全科医生职责第26页/共43页掌握居民基本健康状况；在工作开展过程中，建立并主动使用健康档案；与其他团队成员合作，为居民提供预防保健、护理、健康教育、咨询、随访服务；提供必要的护理技术指导；家庭病床护理服务；完成团队长交办的其他任务。①取得执业资格证书。②取得社区护士岗位培训合格证书。得力助手组织分工--全科护士职责第27页/共43页全科护士角色护理初级卫生保健健康代言人健康教育健康咨询协调者合作者组织者管理者观察者研究者第28页/共43页掌握签约居民健康状况；在工作开展过程中，建立并主动使用健康档案；在队长领导下，提供人群的预防保健、健康促进服务，例如：健康教育、健康行为干预、危险因素干预、健康知识宣传、卫生政策宣传；与全科医师合作组织实施慢性病预防、筛查、随访、控制、监测；孕产妇保健、免疫接种、新生儿访视；开展社区精神卫生服务，参与精神病人管理与健康指导；传染病、突发公共卫生事件的预防控制，访视；完成团队长交办的其他任务。①取得执业资格证书。②取得公共卫生岗位培训合格证书，公卫医生数量不足，可由妇幼保健医师/士承担。统筹、监测、分析组织分工--公卫医生职责第29页/共43页专科医生/专家负责人员培训、带教、技术指导；其他卫技人员为团队开展服务提供必要支持；其他非医疗技术人员在队长统一安排下，主要负责居民沟通联络工作，协助团队其他成员提供健康教育、社区宣传、信息收集等相关服务。职责：组织分工--X▪专科医生、辅助人员第30页/共43页组织分工--X首席医生准入条件：需具有正高职称，在临床一线15年及以上的工作经验，承担指导和带领本区全科医生在其专科疾病的社区管理，以及学科发展规划。工作职责：承担起引领专学科发展、人才队伍建设等职责，任期内培养不少于2名本专业的优秀青年创新人才，承担市属医院层面上本专业的学科规划，承担主持重大医疗救治、疑难疾病会诊、病人外出转诊审签、临床技术帮扶等工作职责。第31页/共43页社康首席专家会诊/查房带教/健康讲座服务第32页/共43页职责服务方式（1）在社康中心药房或药师门诊，现场指导签约居民安全用药、及相应用药知识宣传；

（2）通过健康罗湖APP，为签约居民提供安全用药指导、用药知识宣传、用药教育等服务；

（3）家庭病床巡诊或出诊，上门为签约居民提供安全用药指导服务。（1）参与用药方案设计与实施，审方、验方，促进医师合理用药；减少病患药物损害；（2）掌握并及时更新临床用药相关的药物信息，为医务人员提供及时、准确、完整的用药信息，定期进行医务人员药物相关知识培训；

（3）进行临床药学研究，为提升药物治疗水平提供科学的监测或实验数据；

（4），开展患者合理用药健康教育，宣传用药知识，指导患者安全用药。有条件可开设药事门诊。组织分工--X▪社区临床药师第33页/共43页社区临床药师--药事服务处方点评居民用药素养健康讲座第34页/共43页X--社工、义工、健促员社会工作者更接近居民圈，是社康与居民联系的纽带。第35页/共43页——以老年人健康管理为例，阐述家庭医生服务团队协作流程第36页/共43页团队绩效Loremipsumdolorsitamet第37页/共43页关键指标--团队努力方向1-12\关键指标工作量统计表-副本.xlsx各团队总绩效奖金（下称B）=A*80%/家庭医生团队关键指标总档量*该团队关键指标总档量+A*20%/家庭医生团队非药品总收入*该团队非药品总收入第38页/共43页个人积分--团队内核算1-12\家庭医生绩效积分表.xlsx团队个人奖金=个人积分/团队成员总积分*团队奖金*系数*80%+20%*个人非药收入/团队非药总收入基础系数：团队长1.2、全科医师1.05、全科护士1.0、公卫医师1.0、检验师1.0、辅助人员0.8。第39页/共43页奖惩各成员积分需达到团队平均分方可获得相应的系数，低于团队平均分每下降10%，团队长系数降0.1，其他成员降0.05，直至降至个人系数的0.5为止