社区获得性肺炎cap指南解读及抗生素应用图文

社区获得性肺炎cap指南解读及抗生素应用图文第1页/共60页2007年IDSA/ATS成人CAP诊治指南

2006年中华医学会CAP指南解读第2页/共60页2016CAP指南主要内容第一部分：CAP的定义和诊断第二部分：CAP病情严重程度评价/住院标准/重症CAP诊断标准第三部分：CAP病原学诊断第四部分：CAP的抗感染治疗第五部分：CAP的辅助治疗第六部分：CAP治疗后的评价处理和出院标准第七部分：特殊类型的CAP-特殊病原体（病毒性肺炎，军团菌肺炎，CA_MASA),特殊人群CAP（老年CAP，吸入性肺炎）第八部分：预防第3页/共60页我国CAP指南更新主要内容明确提出成人CAP诊疗6步法成人CAP病情评分标准和重症CAP标准更加简化明确提出细菌性、支原体、衣原体和病毒性肺炎的鉴别要点经验性治疗参照我国成人CAP病原谱和耐药特点重视病原学检查，抗感染治疗有的放矢更新内容中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.第4页/共60页1CAP的定义2CAP的发病率和病死率2016CAP指南主要内容第一部分CAP的定义和诊断

CAP的病原学特点CAP的临床诊断标准34CAP的诊断治疗思路：六步法5第5页/共60页一CAP的定义2016CAP指南主要内容第一部分CAP的定义和诊断CAP是指在医院外隐患的感染性肺实质的炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。第6页/共60页2016CAP指南

二、成人CAP发病率及病死率美国成人住院CAP发病率平均为2.5/1000人/年，65-79岁为6.3/1000人/年，年龄≥80岁发病率最高，达16.4/1000人/年我国目前仅有CAP年龄构成比的研究，尚无成人CAP发病率数据。2013年国内研究，16585例住院的CAP患者中》65岁占28.7%，《5岁占37.3%，大于26-45岁青壮年9.2%。欧洲及北美（加拿大）国家成人CAP发病率为5-11/1000人/年，随着年龄增加而逐渐升高日本研究显示：年龄15-64岁，65-74岁，≥75岁CAP发病率分别为3.4，10.7和42.9/1000人/年CAP病死率随患者年龄增加而升高日本报道15-44岁、45-64岁、65-74岁和≥75岁住院CAP患者的病死率分别为1.4%、3.3%、6.9%和9.3%CAP的病死率亦与患者病情严重程度相关德国CAP监测网数据显示，成人CAP患者的30天病死率为8.6%，门诊及住院患者病死率分别为0.8%和12.2%而多项研究表明，ICU重症CAP患者30天病死率达23%-47%2012年我国肺炎的死亡率平均为17.46/10万，65-69岁死亡率23.55/10万，》85岁死亡率864.17/10万。病死率中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.第7页/共60页三、成人CAP的病原学特点-

肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP主要病原体。致病原2.其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见检出率(%)刘又宁等.中华结核和呼吸杂志,2006;29(1):3-8BaoZ,YuanX,WangL,etal.ExpBiolMed(Maywood),2012,237(11)1256-1261.检出率(%)纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者，进行病原体检测1n=665一项纳入首都医科大学北京世纪坛医院6539例发热门诊患者，其中确诊为CAP患者402例2第8页/共60页非典型病原体肺炎（支原体，衣原体，军团菌）全球非典型病原体发生率总体为22%美国:22%加拿大:22%拉丁美洲：21%非洲：20%欧洲：21%亚洲：23.5%第9页/共60页全球CAP中非典型病原体广泛存在研究地域样本量年代非典型病原体比例全球21个国家43371996.9-2004.4北美：22%；欧洲：28%；拉丁美洲：21%;亚/非：21%西班牙35231996.11-2008.7占门诊患者：36%；占住院患者：16%西班牙7002006.4-2007.6占门诊患者：67%；占住院患者：30.6%德国7832011.5-2012.12肺炎支原体占CAP患者12.3%，衣原体占3.9%智利3562005.12-2007非典型病原体占CAP患者的22%荷兰5052004-2010占住院CAP患者：9%荷兰3392007.11-2010.1非典型病原体占CAP患者的20%中国6652003.12-2004.11非典型病原体占CAP患者的20.7%中国5932004.7-2005.8肺炎支原体占CAP患者的38.9%；衣原体占11.4%，军团菌占4%中国香港11932004.1-2005.7非典型病原体占CAP患者的11.2%YuY,et

al.BiosciTrends.2016;10:7-13.

GRACELUI.Respirology.2009Nov;14:1098-105

第10页/共60页我国CAP革兰氏阴性菌检出率较低CAP的病原菌流调1肺炎克雷伯菌6.1%大肠埃希菌1.6%铜绿假单胞菌1%重症CAP的病原菌流调2肺炎克雷伯菌13.6%大肠埃希菌6.1%产ESBLs菌株4.54%刘又宁等.中华结核和呼吸杂志,2006;29(1)3-8陈旭岩等.中国急救医学,2013;33(6)511-515..中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.致病原多项研究显示：革兰氏阴性菌(大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌)检出率较低1,2，且多见于特殊人群如高龄或存在基础疾病患者3（充血性心力衰竭，心脑血管疾病，慢性呼吸系统疾病，肾功能衰竭，糖尿病）我国CA-MRSA肺炎仅仅见于儿童及青少年的少量病例报道3产ESBLs菌株包括：肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌第11页/共60页成人CAP的病原学特点1.肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP主要病原体2.其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌3.铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见4.革兰氏阴性菌(大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌)检出率较低5.社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA)肺炎仅有儿童及青少年的少量报道。6.对于特殊人群：高龄，存在基础疾病（心力衰竭，肾功能衰竭，慢性呼吸系统疾病，糖尿病）的肺炎克雷白菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌更常见。7.病毒;近期发表的多中心研究显示;我国成人CAP呼吸道病毒检出率为15%-34.9%，流感病毒占首位，副流感病毒，鼻病毒，腺病毒，呼吸道合胞病毒。病毒检测阳性的患者5.8-65.7%合并细菌或非典型病原体感染。第12页/共60页2003-2005年两项全国多中心成人CAP调查研究显示：我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率为63.2%-75.4%TaoLLetal.ChinMedJ(Engl),2012,125(17):2967-2972刘又宁等.中华结核和呼吸杂志,2006,29(01):3-8耐药率(%)耐药率(%)病原体耐药方面：全国多中心研究：

我国肺炎链球菌耐药现象严重纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者，并进行病原体检测22004年6月至2005年8月，在我国(16个省份、22个城市、36个中心)进行的一项前瞻性监测研究，共纳入593例CAP患者，分析成人CAP患者病原体分布和耐药性1肺炎链球菌耐药第13页/共60页我国肺炎支原体对大环内酯类耐药严重作者时间(年份)研究介绍对红霉素耐药率对阿奇霉素耐药率尹玉东，曹彬等12010-2012收集北京地区3家医院就诊的CAP患者321例，分离出肺炎支原体53株71.7%60.4%曹彬22008-2009纳入肺炎支原体感染患者356例，分离肺炎支原体67株69%—李晓明32009–2012纳入住院的CAP患者2859例，肺炎支原体培养阳性575例58.9-62%54.9-56.1%研究显示我国成人CAP患者中分离出的支原体对红霉素耐药率达58.9%-71.7%，对阿奇霉素耐药率为54.9%-60.4%尹玉东,曹彬,王辉等.中华结核和呼吸杂志,2013,36(12)954-958.CaoBetal.ClinInfectDis,2010,51(2)189-194李晓明,汪丽珠,龚国富.临床内科杂志,2014,31(2)113-115.肺炎支原体耐药第14页/共60页赵春江等.中华结核和呼吸杂志,2015,38(1):18-22CillonizCetal.AmJRespirCritCareMed,2015,191(11):1265-1272.YayanJ.DrugDesDevelTher,2014,8:1733-1743.TorresAetal.EurJClinMicrobiolInfectDis,2014,33(7):1065-1079.红霉素耐药率(%)病原体耐药方面：与其他国家不同

我国肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药率高肺炎链球菌耐药n=643例患者n=100例患者n=79菌株n=33项研究1234对克拉霉素耐药率88.2%，对口服青霉素耐药率为24.3-36.5%，对二代头孢菌素的耐药率为39.9-50.7%。对注射用青霉素和三代头孢地耐药率为1.9%和13.4%。第15页/共60页与其他国家不同

我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高

日本耐药率25-46%

CaoB,etal,ICAAC_Poster,2014.EshaghiAetal.EmergInfectDis,2013,19(9)1525-1527.DumkeRetal.ClinMicrobiolInfect,2010,16(6)613-616.PereyreSetal.ClinMicrobiolInfect.2013Apr;19(4)E212-7DiazMHetal.JClinMicrobiol,2015,53(1)124-130大环内酯类药物耐药率(%)n=91n=99n=94n=199n=7512345肺炎支原体耐药第16页/共60页三、成人CAP的病原体耐药特点.1.我国肺炎链球菌：对大环内酯类药物的耐药率为63.2%-75.4%近期多中心研究结果表明，肺炎链球菌对阿奇霉素的耐药率高达88.1%-91.3%。对口服青霉素耐药率为24.3-36.5%，对二代头孢菌素的耐药率为39.9-50.7%。对注射用青霉素和三代头孢地耐药率为1.9%和13.4%。2，我国肺炎支原体对红霉素耐药率达58.9%-71.7%，对阿奇霉素的耐药率为54.9%-60.4%，但仍对多西环素，米诺环素，莫西沙星，左氧氟沙星敏感。

第17页/共60页四、CAP临床诊断标准1、社区发病2、肺炎相关临床表现胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液3、胸部影像学检查CAP的临床诊断标准新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血发热肺实变体征和(或)闻及湿啰音外周血白细胞(WBC)>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断强调社区发病中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.第18页/共60页判断CAP诊断是否成立，对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.非感染性肺疾病肺水肿肺血管炎肺栓塞肺嗜酸性粒细胞浸润症肺不张肺部肿瘤非感染性肺间质性疾病判断CAP诊断是否成立明确区分感染和非感染第19页/共60页区分肺部感染和非感染性疾病：临床表现肺部感染非感染性肺疾病多呈弛张热或稽留热、多伴明显寒战，全身中毒症状重个别患者病情进展迅速，易发生休克部分金黄色葡萄球菌感染患者可发生腹泻、皮疹、骨髓抑制和脓毒症的表现白细胞总数升高程度较高多亚急性发病或慢性起病，全身感染中毒症状轻，很少发生循环衰竭除非合并细菌或真菌感染，非感染性肺病患者很少有脓性痰液或脓血痰肺脏听诊时双肺广泛的爆裂音往往提示非感染性间质性炎症张波.中国实用内科杂志.2010(2):184-186第20页/共60页实变影多是细菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不张、机化性肺炎等均可表现为实变影磨玻璃影最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎影像诊断是临床指导抗感染治疗的重要工具，为针对性治疗提供依据重点分析实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影的鉴别诊断区分肺部感染和非感染性疾病：影像诊断张波.中国实用内科杂志.2010(2):184-186第21页/共60页区分肺部感染和非感染性疾病：实验室检查降钙素原急诊临床应用专家共识组.中华急诊医学杂志.2012,9;21(9):944-951王肖,尹文.中国急救医学.2012,6;32(6):481-485范方松,杜万红.中华老年多器官疾病杂志,

2013(9):693-696CRPPCT用于协助判断病原体是细菌性或病毒感染，PCT水平与肺炎的严重程度呈正相关1PCT>1μg/L对诊断CAP的敏感性为90%、特异性为83%2病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过1-2μg/L1CRP是经典的炎性标志物，在急性创伤和感染时其血浓度急剧升高，升高幅度与感染程度呈正相关3CRP>6mg/L，其诊断CAP敏感性90%，特异性38%2PCTPCT：降钙素原CRP：C反应蛋白第22页/共60页2012年降钙素原急诊临床应用专家共识组对呼吸道感染患者PCT水平的临床意义和处置建议1，当PCT<0．1ng／ml时，基本没有细菌感染的可能性，避免应用抗生素；2.当0．1ng／L≤PCT<0．25ng／L，细菌感染的可能性不大，不建议使用抗生素；3.当0．25ng／ml、<PCT<0．5ng／ml时，可能存在需要治疗的细菌感染，建议应用抗生素；4.PCT，>0．5ng／ml，很可能存在需要治疗的细菌感染，强烈建议使用抗生素，因此选择PCT=0．25ng／ml为细菌感染的截点。5.使用抗生素治疗后，如果与基线值比较，PCT下降值≥80％，建议停用抗生素，下降90％，强烈建议停用抗生素。区分肺部感染和非感染性疾病：实验室检查第23页/共60页诊断：判断CAP是否成立非感染患者感染患者及时启动经验性选择抗菌药物治疗动态评估CAP经验性抗感染效果，初始治疗失败时查找原因，调整方案合理安排病原学检查五、CAP诊治思路:六步法评估CAP病情严重程度选择治疗场所治疗后随访，健康宣教推测CAP可能的病原体及耐药风险中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.213456第24页/共60页第二部分：评估CAP病情严重程度评价

住院标准，重症CAP诊断标准指南建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.评分系统特点CURB-65评分简洁、敏感性高、易于临床操作评估死亡风险CRB-65评分适用于不方便进行生化检测的医疗机构PSI评分PneumoniaServerityIndex肺炎严重程度判断患者是否需要住院的敏感指标，且特异性高评分复杂低估流感病毒肺炎的死亡风险和严重程度低危-I级小于50分，Ⅱ级小于70分，Ⅲ级71-90分，中危：Ⅳ级：91-130分，高危：Ⅴ级：大于130分CURXO评分重症病人2项主要标准，6项次要标准。用于预测急诊重症CAP的简单评分方法SMART-COP评分重症病人所有危险因素得分总和8项，大于3分提示患者需要呼吸监护或循环支持治疗的可能性第25页/共60页C-意识障碍1分U-尿素氮>7mmol/l1分R-呼吸频率

≥30/min1分B-血压

(收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg)1分年龄≥65周岁1分评分=0-1评分=2评分=3-5门诊治疗严格随访下的门诊治疗或住院治疗住院治疗应用CURB-65评分系统：

评估CAP病情严重程度，选择治疗场所低估了流感病毒肺炎的死亡风险合严重程度。任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等综合判断确诊的CAP患者中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.低危中危高危第26页/共60页评估CAP病情严重程度重症CAP的诊断标准主要标准：1.需要气管插管行机械通气治疗2.脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性

药物治疗次要标准：1.呼吸频率》30次/分2.氧合指数：《250mmHg===PaO2/FIO23.多肺叶浸润4.意识障碍或定向障碍5.血尿素氮》7.14mmol/L6.收缩压<90mmHg需要积极的液体复苏。重症CAP：符合一项主要标准或3相次要标准。白细胞减少，血小板减少，低体温第27页/共60页1是常见的病原体还是少见的病原体？革兰氏阴性菌在CAP中地位如何？2CAP常见病原体耐药情况？3第三步：推测CAP可能的病原体及耐药风险CAP诊断过程中最难是对病原体的判断，常需考虑以下问题第28页/共60页第三步：推测CAP可能的病原体及耐药风险可能病原体临床特征细菌急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰，褐色痰或血痰，胸痛，外周血白细胞明显升高，CRP升高，肺部实变体征

或湿性啰音，影像学可表现为肺泡浸润或实变呈叶段分布支原体、衣原体年龄<60岁，基础病少，持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未发现细菌，肺部体征少，外周血白细胞<10x109/L,影像学

可表现为上肺野合双肺病灶，小叶中心性结节，树芽征，

磨玻璃影以及支气管壁增厚.病毒多数具有季节性，可有流行病学接触史，急性上呼吸道感染症状

肌肉疼痛，外周血白细胞正常或降低，降钙素原<0,1ug/L,

抗菌治疗无效，影像学可表现为双侧，多叶间质性渗出，

磨玻璃影。第29页/共60页CAP的常见致病菌为肺炎链球菌和非典型病原体，CAP与HAP的致病菌随发病时间和场所而变化ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171.388–41648h≤HAP早期<5天肺炎链球菌HAP中期≥5天HAP晚期MSSAorMRSA肠杆菌属肺炎克雷伯菌,大肠杆菌绿脓杆菌不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌HAP天数35101520CAP<48h多为非多重耐药菌预后好肺炎支原体G+菌为主,G-菌比例较早发性HAP低20多为多重耐药菌嗜肺军团菌入院时间MSSA：金黄色葡萄球菌MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌区分CAP与HAP：病原体第30页/共60页除群聚性发病或初始经验性治疗无效外，在门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查合理安排病原学检查中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.通常需要进行病原学检查，病原学检查项目的选择应综合需考虑以下因素当经验抗性感染疗效不佳需要进行调整时，合理的病原学检查尤其重要(IA)门诊轻症CAP患者住院CAP患者病情严重程度先期的抗感染治疗情况临床特点基础疾病免疫状态年龄123456第31页/共60页P<0.01治疗CAP时覆盖/未覆盖非典型病原菌患者总体死亡率比较N=2220N=658覆盖未覆盖死亡率(%)一项回顾性分析全球21个国家的4337例非典型病原体所致CAP患者荟萃研究.研究数据来自1996年9月-2004年4月期间接受治疗的患者信息.本结果为亚组分析患者接受覆盖或未覆盖非典型病原体治疗方案死亡率差异比值的数据未覆盖非典型病原菌患者死亡率第32页/共60页第四步：CAP初始经验性抗感染药物选择中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.病人类别用药推荐门诊治疗（推荐口服给药）无基础疾病青壮年肺炎链球菌，肺炎支原体，流感嗜血杆菌，肺炎衣原体，流感病毒（1）氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）一代、二代头孢菌素；（3）四环素类；（4）呼吸喹诺酮类；（5）大环内酯类有基础疾病或老年人（年龄≥65岁）肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎克雷白等肠杆菌，肺炎衣原体，流感病毒（1）青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）二代、三代头孢菌素（口服）；（3）呼吸喹诺酮类；（4）青霉素类/酶抑制剂复合物、二代头孢菌素、三代头孢菌素联合四环素类/大环内酯类呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星第33页/共60页第四步：CAP初始经验性抗感染药物选择病人类别用药推荐需入院治疗、但不必收住ICU（可选择静脉或者口服给药）无基础疾病青壮年肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，流感病毒。（1）青霉素G、青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）二代、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类；（3）上述药物联合四环素类/大环内酯类；（4）呼吸喹诺酮类；（5）四环素类；（6）大环内酯类有基础疾病或老年人（≥65岁），肺炎克雷白杆菌，肺炎链球菌，流感病毒，厌氧菌，军团菌。（1）青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类；（3）上述药物单用或者联合四环素类/大环内酯类；（4）呼吸喹诺酮类第34页/共60页病人类别用药推荐需入住ICU（推荐静脉给药）无基础疾病青壮年肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌，流感病毒，腺病毒，军团菌。（1）青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南联合四环素类/大环内酯类；（2）呼吸喹诺酮类有基础疾病或老年人（年龄≥65岁）（1）青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂的复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合四环素类/大环内酯类；（2）青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合呼吸喹诺酮类有铜绿假单胞菌感染危险因素CAP，需住院或者入住ICU（推荐静脉给药）有结构性肺病患者（1）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类；（2）有抗假单胞菌活性的喹诺酮类；（3）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类联合有抗假单胞菌活性的喹诺酮类或氨基糖苷类；（4）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类三药联合呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星第四步：CAP初始经验性抗感染药物选择中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.第35页/共60页徐作军等.中华结核和呼吸杂志.2007；30(6)：442-6.CAP用药存在治疗过度现象过度选用广谱抗菌药物过度联合使用抗菌药物治疗场所的选择不合理门诊患者，处方使用普通住院或ICU患者使用的抗菌药物，如静脉注射三代头孢菌素加上大环内酯类药物将2种或3种抗菌药物同时使用将可以门诊治疗的患者收住入院给药途径和疗程不合理过度静脉给药、延长静脉治疗疗程第36页/共60页三代头孢菌素使用量增加使铜绿假单胞菌耐药率上升一项回顾性观察研究。收集1999年-2008年期间符合ATS/DDD标准的ICU抗菌药物使用数据，并记录所有ICU住院感染患者分离病原体菌株数院内抗菌药物过量使用与细菌耐药相关VojtovaVetal.NewMicrobiol.2011;34(3):291-8.6.005.004.003.002.001.000.00头孢菌素使用量(DDDs)1999200020012002200320042005200620072008年051015203035254045铜绿假单胞菌耐药率(%)头孢他啶头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦头孢哌酮耐药率头孢他啶耐药率第37页/共60页第五步：初始治疗后72h内进行病情评价12应在初始治疗后72小时对病情进行评价，只要临床表现无恶化，可继续观察，不必急于更换抗感染药物(IA)大多数CAP患者在初始治疗后72小时临床症状改善，但影像学改善滞后于临床症状中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.第38页/共60页轻症患者一般可于退热和主要呼吸道症状明显改善后3-5d停药对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属和厌氧菌等易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程≥2周非典型性病原体比如肺炎支原体、肺炎衣原体，建议疗程10-14d军团菌感染的，疗程建议为10-21d第39页/共60页新版指南中CAP的诊治思路：判断CAP是否成立，注意鉴别诊断评估严重程度，选择治疗场所推测可能病原体及耐药风险安排合理病原学检查，及时经验性抗感染治疗动态评估抗感染疗效，查找初始治疗失败原因，及时调整方案随访与宣教新指南中对非典型病原体的临床倾向性判断支原体的临床判断①年龄＜60岁②无或轻微基础疾病③持续或顽固性咳嗽④肺部体征不明显⑤无痰或通过快速诊断试验不能识别病原⑥外周血白细胞＜10×109/L影像学可表现为上肺野、双肺病灶，小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变

中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志,2006,29:651-655.第40页/共60页新指南对非典型病原体经验性抗感染治疗建议新版指南中CAP的诊治思路：判断CAP是否成立，注意鉴别诊断评估严重程度，选择治疗场所推测可能病原体及耐药风险安排合理病原学检查，及时经验性抗感染治疗动态评估抗感染疗效，查找初始治疗失败原因，及时调整方案随访与宣教门诊：门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗。建议口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸治疗青年无基础疾病患者或考虑支原体、衣原体感染患者可口服多西环素/米诺环素我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高，在耐药率较低地区可用于经验性抗感染治疗呼吸喹诺酮类可用于上述药物耐药率较高地区或药物过敏/不耐受患者的替代治疗

新指南中的经验性抗感染治疗原则：住院：推荐单用β-内酰胺类或联合多西环素、米诺环素/大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少，且不需要皮试

中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志,2006,29:651-655.第41页/共60页大环内酯类耐药支原体仍对四环素和喹诺酮敏感MIC范围(μg/ml)MIC50(μg/ml)MIC90(μg/ml)标准株M129MIC值(μg/ml)红霉素<00.008阿奇霉素<00.008左氧氟沙星0.008-25莫西沙星<0.016-0.50.0640.1250.016四环素

0.032-0.064米诺环素0.016-0.50.1250.1250.064根据CLSI2011版肺炎支原体药敏实验操作指南推荐，判定各类抗生素敏感与耐药的MIC值分别为：红霉素≤0.5μg/ml为敏感，≥1μg/ml耐药；阿奇霉素≤0.5μg/ml为敏感，≥1μg/ml耐药；四环素≤2μg/ml为敏感；莫西沙星≤0.5μg/ml为敏感；左氧氟沙星≤1μg/ml为敏感。53株肺炎支原体体外药敏检测结果尹玉东等.中华结核和呼吸杂志,2013,36:954-958.第42页/共60页我国学者证明：日本胸科协会JRS评分可辅助诊断支原体肺炎非典型病原体临床表现不典型，增加临床非典型肺炎诊断难度，JRS评分系统基于临床标准，有利于临床医生快速鉴别非典型病原体肺炎1灵敏度达88.7%，

特异性达77.5%YinYD,etal.Respirology.2012;17:1131-1136.区分诊断怀疑为非典型病原体肺炎怀疑为细菌性肺炎1~5,5项≥3项≤2项1~6,6项≥4项≤3项日本指南中非典型病原体肺炎和细菌性肺炎鉴别标准第43页/共60页肺炎支原体感染治疗的新指南推荐意见判断CAP是否成立，注意鉴别诊断评估严重程度，选择治疗场所推测可能病原体及耐药风险安排合理病原学检查，及时经验性抗感染治疗动态评估抗感染疗效，查找初始治疗失败原因，及时调整方案随访与宣教新版指南中CAP的诊治思路：多西环素；米诺环素；左氧氟沙星；莫西沙星大环内酯类药物应用可参考但第药敏结果。克林霉素及β-内酰胺类药物对肺炎支原体无效首选抗感染药物：阿奇霉素；克拉霉素；吉米沙星次选抗感染药物：中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志,2006,29:651-655.第44页/共60页肺炎衣原体感染治疗的新指南推荐意见判断CAP是否成立，注意鉴别诊断评估严重程度，选择治疗场所推测可能病原体及耐药风险安排合理病原学检查，及时经验性抗感染治疗动态评估抗感染疗效，查找初始治疗失败原因，及时调整方案随访与宣教新版指南中CAP的诊治思路：阿奇霉素；克拉霉素；红霉素；左氧氟沙星；莫西沙星首选抗感染药物：多西环素；米诺环素；吉米沙星次选抗感染药物：中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.第45页/共60页军团菌肺炎第46页/共60页专性需氧细胞内寄生菌，细胞内生长繁殖导致细胞的死亡广泛存在于人工和天然的水环境中，人类通过吸入含军团菌的气溶胶或尘土而致病。虽然同为非典型病原体，军团菌所致肺炎在其临床和影像学特征等方面与支原体、衣原体肺炎有很大不同可在原生动物体内寄生：阿米巴、四膜虫尚无人与人之间传播的证据军团菌生物学特点：MercanteJW,et

al.ClinMicrobiolRev.2015,28:95-133第47页/共60页军团菌病：军团菌肺炎；庞蒂亚克热军团菌：56种（嗜肺军团菌、米克戴德军团菌、博茨曼军团菌等）

70余血清型MercanteJW,et

al.ClinMicrobiolRev.2015,28:95-133嗜肺军团菌（LP）是引起军团菌肺炎的最主要类型（90%），其血清型目前发现有16种欧洲国家军团菌肺炎又以LP-1型为主（84.2%）我国北方地区以LP-12型最为常见，LP-1并非多见北京地区：LP-12、LP-14、LP-8军团菌与军团菌病第48页/共60页军团菌肺炎是重症CAP重要病原体军团菌是引起重症肺炎的重要病原体：居SCAP病原体第二位住院患者近50%需入住ICU，病死率达5%-30%在亚洲占CAP病原的6.6%，在我国占CAP病原的5.1%1.刘又宁,等.中华结核和呼吸杂志,2006,29:3-8.

2.EngelMF

et

al.JClinPathol,2013,66:797-802.3.ArancibiaF,etal.Chest,2014,145(2)290-296.

4.YuY,et

al.BiosciTrends.2016;10:7-13第49页/共60页常见并发症：心肌炎、心包炎、急性肾功能衰竭、DIC等。与支原体、衣原体肺炎相比，重症肺炎比例较高早期症状不典型：发热、寒战、头痛、肌痛、腹泻、干咳症状加重：呼吸困难、ARDS、休克神经系统症状：头痛-意识障碍/嗜睡-军团菌脑病相对缓脉外周血白细胞轻度升高肝肾功能损害，转氨酶、肌酐上升

尿中可见蛋白、可有镜下血尿

低钠血症、低磷血症

CRP、ESR升高较明显、PCT也可升高β内酰胺类经验性治疗无效全身症状、肺外症状更加突出军团菌肺炎的临床表现新版指南中CAP的诊治思路：判断CAP是否成立，注意鉴别诊断评估严重程度，选择治疗场所推测可能病原体及耐药风险安排合理病原学检查，及时经验性抗感染治疗动态评估抗感染疗效，查找初始治疗失败原因，及时调整方案随访与宣教出现以上临床表现需要考虑到军团菌肺炎的可能中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.第50页/共60页军团菌肺炎的影像学表现可表现为实变或实变和磨玻璃影混杂YagyuH,etal.InternMed,2003,42(6)477-482.磨玻璃影中混杂着边界相对清晰的磨玻璃影是军团菌肺炎相对特征（与细菌性肺炎相比较）的影像学表现虽然临床症状改善，影像学短时间内仍有进展（1周内），或肺部浸润影几周甚至几个月后才完全吸收也是军团菌肺炎影像学特点第51页/共60页哪些人群建议筛查军团菌军团菌感染高危因素：可疑环境接触史：接触被污染的空调或空调冷却塔，被污染的饮用水，温泉洗浴，园艺工作，管道修理，军团菌病源地旅游史等军团菌肺炎易感染群：吸烟、酗酒，慢性心肺疾病，肾功能或肝功能衰竭、糖尿病以及恶性肿瘤，使用糖皮质激素，肿瘤坏死因子抑制剂，高龄、免疫功能下降指南推荐对以下人群常规筛查军团菌：群居性发病、初始经验性治疗无效、重症肺炎、合并胸腔积液、双肺多叶病灶、免疫缺陷发病期前两周内外出旅行史1.EngelMF,etal.JClinPathol,2013,66:797-802.2.HilbiH,etal.MolMicrobiol,2010,76(1)1-11.3.MarstonBJ,etal.ArchInternMed,1994,154(21)2417-2422.4.PhinN,etal.LancetInfectDis,2014,14(10)1011-10215.DiederenBM.

JInfect,2008,56:1-12.

6.LanternierF,

etal.

Chest,2013,