新生儿呼吸机操作的指南

PAGEPAGE1/9新生儿呼吸机操作指南（医院儿科新生儿区）2012小儿呼吸机有关操作科迪娜（Christina）一、上机使用步骤Y（附加热丝面向后）湿化瓶（先装水）TEST→再选NO→呼吸模式→调氧浓度→选氧流速→吸气峰压→呼气末正压→吸、呼气时间→调灵敏度→调温、湿度→接于病儿→设定报警上下限（自动设置或手动设置）菜单→根据病情调整各参数二、手动设置报警上下限方法Mainmenu→Alarml→Modify→开始调数→Exit→Mainmenu三、无合适流量传感器时Mainmenu→Options→PNT/O2-CAL→None四、检查管道是否漏气Mainmenu→Options→DisplayVT→VTLeak（为正数时即漏气五、电池充电TestNO→再选NO→Off（进入充电状态六、关机步骤OFFYES七、管道消毒冲洗→浸泡→再冲洗→晾干→备用（或送供应室消毒）一、机械通气适应证与禁忌证呼吸机辅助通气适应证与指征：① 呼吸完全停止，复后未建立有效自主呼吸者。② 反复呼吸暂停，严重呼吸困难，呼吸节律不整，药物治疗无效。③ >8KPa(60mmHg)。2④ 除青紫型心脏病外，低氧血症，经吸氧FiO>0.8,PaO<6.67KPa(502 2⑤ 需要进行全身麻醉者，或大剂量应用镇静剂时需要呼吸支持（如破伤风。⑥ 肌肉、神经系统疾病，呼吸肌麻痹者。⑦ 中枢神经系统感染，严重脑水肿或颅出血者引起的通气不足。⑧ 其他疾病：上呼吸道梗阻（Ⅲ度以上，胸腹部手术或外伤需要正压通气扩肺部者。⑨ 有下列情况应尽早使用：诊断为肺透明膜病1350g。肺出血的进展期。心跳、呼吸暂停复后，未建立规则的自主呼吸者。下列疾病，由于基础疾病的性质，可不考虑机械通气：① 无脑儿。② 1318③ Werdnig-Hoffmann（婴儿型进行性脊肌萎缩综合征。④ Potter（肾发育不全综合征。⑤ 颅出血有脑室扩大。⑥ HIE相对禁忌证：CPAP的应用指征：1、 呼吸窘迫综合征RD，动脉导管未闭PDA，肺水肿。2、 呼吸暂停、心率减弱的早产儿。3、 胎粪吸入综合征MA。4、 支气管肺发育不良BPD。5、 膈肌麻痹。6、 拔管后呼吸支持。二、呼吸机参数设定气流量F：通气导管的气流量（氧和空气混合后的气体流量（L/mi4~106~8。吸气氧浓度Fi2：0.3~0.（30%~60）一般0.60。吸气峰压PIP：指一次机械通气周期，气道压力达到最大值（KPa或cmH210~30cmH2O15~25cmH2。呼气末正压PEE：呼气末导管的压力KPa或cmH2O。4~6cmH2（0.4~0.6KP，开始2~3cmH2。吸气时间Ti：吸气时间的长短s。 0.3~0.6，一般0.5呼气时间Te：呼气时间的长短s。 0.45~1.2，一般1。吸呼时间比I/：吸气时间与呼气时间比。1.5~，一般︰呼吸频率frequenc：通气次数/mi）30~40/4030温度TemY型呼吸管道的温度为36~3℃。湿度Humidit：98~99平均气道压MA：呼吸道平均压力KPa或cmH2O。8~12cmH2。平台platea：PIP持续时间，为吸气时间的一部分，不超过吸气时间的15%。★间歇正压通气（IPPV）★间歇强制通气（IMV）★同步间歇强制通气（SIMV）★辅助/控制通气（Ass/Coner，A/C）★气道持续正压通气CPA：Apnea-Cont（有呼吸暂停监控）Monitor-Off（无呼吸暂停监控）分析结果是判断呼吸机参数调节是否合适的重要指标。参数有呼吸道病变无呼吸道病变FiO20.6~0.80.4~0.5PIP20~2515~20PEEP4~62~3I/E1︰1~1.21︰1.5~2RR30~4020~30FR8~126~8注：1KPa=10.2cmHO2疾病PIP(cmHO)PEEP(cmHO)RR(次/分)FiOTi(秒)FR(L/min)222呼吸暂停10~122~415~200.50.5~0.756~8RDS20~304~820~600.60.5~1.06~8MAS20~250~220~400.60.5~0.7510肺炎15~252~420~400.50.5~0.756~10PPHN20~302~360~1201.0﹤0.520~30膈疝﹤200~225~1000.60.58~10肺出血25~304~6400.60.68~10三、参数调节与报警的原因和处理呼吸机稳定20~30分钟后或病情变化时应作血气分析，最初每隔4小时一次，稳定后隔6、8、12小时一次。：50~80mmHgPaCO：35~45mmHg2 2①PaO低下（可按顺序：调高PIP→调高FiO→调高RR→调高FL→降低PEEP→2 2→调高Ti。②PaCO过高（可按顺序：调高Te→调高PIP→调高RR→调高FL→降低PEE→2→调高FiO。2③PaO低下伴PaCO（可按顺序：调高PIP→调高RR→调高FiO→调高FL→2 2 2→降低PEEP→采用恰当I/E。④PaCO过低（可按顺序：降低PIP→降低RR→调高PEEP→降低FL→延长T→2→降低FiO。2上述参数调节，可每半小时1次，但每次只能调节一项，每项只能按其梯度升降。（梯度：PIP与PEEP1~2cmHO，FiO0.05~0.1,RR5bpm，Ti0.25~0.5）2 2⑤PaO过高，PaCO过低——表示病情恢复或参数过高，均应调低参数。2 2⑥PaO过高与PaCO正常——表明各参数条件恰当，无须调整，如连续数次血气稳定，2 2可调低参数。PaO（KPa）TcSO（%）关系2 2PaO（KPa） 5.3 6.7 8 9.3 10.7 12 13.32TcSO（%） 75 83 89 93 96 98 992呼吸机常见报警的原因和处理（★气道压力上下限报警一般为设定值上下的报警项目 常见原因 处理方法1、气道压下限①通气回路脱接②气管导管套迅速接好脱接管道；套囊囊破裂或充气不足适量充气或更换导管2、气道压上限①呼吸道分泌物增加②通气回路、无菌吸痰；调整导管位置；气管导管曲折③胸肺顺应性降低调整报警上限；药物对症处④人机对抗⑤叹息通气时理。3、气源报警压缩空气和氧气压力不对称（压对因处理缩泵不工作或氧气压力下降）4、电源报警 外接电源故障或蓄电池电力不足 对因处理5、VT或MV低限 ①气道漏气②机械辅助通气不足 对因处理；增加机械通气量；③自主呼吸减弱 增加机械通气量或兴奋呼吸6、VT或MV高限 ①自主呼吸增强②报警限调节不 适当降低机械通气量；调适当 报警限7、气道温度过度 ①湿化器液体过少②体温过高 加适当蒸馏水；对症对因治疗8、吸入氧浓度过 气源故障（压缩泵或氧气； 对因处理；调整FiO2高或过低 调节FiO不当29、呼吸暂停 自主呼吸停止或触发灵敏度调节不当 对因处理注：V（潮气量MV（每分通气量）四、机械通气的日常管理与药物应用1、呼吸机参数的调节与记录/数后，均应与时记录。2、 临床表现和生命体征监护（TcSO221（收缩压、舒压、平均动脉压）与TcSO值。将患儿置于2远红外线辐射式抢救台上或暖箱保暖，同时监测体温。3、记录24小时出入液体量每日精确计算24小时出入量，并测体重（对有心衰、水肿者尤为重要否合适，有助于决定当日液体量，并据此作适当的调整。4、血气监测呼吸机初调参数变化后1/2~1小时应常规检测血气，以作为是否需要继续调节呼吸机参数的依据，使血气维持在正常水平。若患儿病情稳定，血气正常，可每隔4~6小时监测血气1次；若病情变化随时测定。为减少抽动脉血查血气的次数，可用经皮氧分压/二氧化碳分压监测仪或经皮脉搏/血氧饱和度仪进行监测，但每天至少做1次动脉血的血气分析。5、床边X线胸片呼吸机应用前后各摄X线胸片1，可确定气管导管的位置是否正常、了解肺部病变与肺部通气状况，以判断机械通气效果。有条件者以后应每日或隔日摄胸片1次，如有病情变化，随时摄片。使用呼吸机的药物的应用：1、镇静剂（只有在不能协调时采用：——苯巴比妥Lumina：开始10~20mg/Kg分2次iv，以后3~5mg/K。——咪达唑仑Midazola：每次0.1~0.2mg/Kgiv2、镇痛剂：——吗啡Morphin：0.1~0.2mg/Kgiv，一次性静脉给药，以后10~15μg/Kg•hiv。——芬呔尼Fentany：1~3μg/Kgiv。3肌松剂：——泮库溴铵Pancuroniu）或维库溴铵Norcuro：0.1mg/Kgiv0.1★长期松弛可引起体液滞留、呼吸肌萎缩、顺应性降低。五、机械通气并发症、原因与防治并发症过度通气、气胸

原因 防治气道部分堵塞（炎症、痰液） 与时人工排痰间质气肿气道出血肺不低血压氧中毒呼吸机相关肺炎新生儿机械通气的并发症：

单肺通气（插管过深）痰液粘稠、吸痰不彻底气管插管或吸痰时损伤坏死性气管炎MAP太高，血容量不足通气不足、缺氧给高浓度氧时间较长呼吸机依赖院交叉或自身体继发感染

调整插管位置加强气道护理约束患儿，加强观察降低气道风压和振荡压注意排痰，改变体位调整插管位置控制炎症、痰液引流MAPPEEP改善通气，提高PaO2减少高浓度给氧时间控制感染，呼吸功能锻炼注意环境清洁和无菌操作，选择有效抗生素1（应尽量以较低压力维持血气在正常水平）2、喉损伤。（插管72h以上即可发生，可静脉滴入或雾化吸入地塞米松，必要时气管切开）3（多翻身、拍背、湿化吸入气体）4、支气管肺发育不良。（应避免长时间吸入高浓度氧气）5（应避免长时间吸入高浓度氧气）6、继发感染。（常见为肺部感染，应加强抗感染）7（多见于早产儿。小儿气管导管粗细的选择与插入深度年龄导管径（mm）从口插入长度（cm）从鼻插入长度（cm）早产儿2.5~3.07~98~12新生儿3.0~3.510126个月3.511131岁4.012152岁4.513162岁以上(4.5+0.2×年龄)13~2116~22六、呼吸机的撤离呼吸机撤离的指征：1、 应用呼吸机治疗的患儿，在原发疾病改善，病情好转，自主呼吸稳定的情况下，均应考虑机。缩短机械通气的时间可以减少并发症，节约医疗资源，节省医疗费用。2、 自主呼吸稳定，咳嗽与排痰有力，能耐受吸痰，血压、心率与中枢神经系统功能均稳定。3、 FiO<0.4，PIP1.47~1.57kPa(15~16cmHO)，PEEP<0.49kPa(5cmHO)，通气频率降至102 2 2次/min，血气维持正常，酸碱失衡与水、电解质紊乱已纠正。4、 呼吸窘迫综合征患儿日龄天。5、 X线胸片提示肺部原发病变明显吸收或好转。6、 若有条件进行肺功能测定，则应参考肺功能结果决定。7、 综合以上病情进行临床评估，可以决定撤机。★呼吸机的撤离：标准，逐步由控制呼吸向自主呼吸过度，具体步骤如下：撤机过程中监测心率、呼吸，如有异常，立即恢复原参数。FiO0.5，PIP1.47~1.57kPa(15~162cmHO)，PEEP0.196~0.294kPa(2~3cmHO)，血气仍在正常围，再逐步降低呼吸频率。2 220分以下，此时吸气时间应在0.5~0.65IMV<5次可考虑拔管。★呼吸机的撤离：病情改善，应渐“降级”，步骤如下（1）首降PIP，2cmHO/次 直至30cmHO2 2（2）降FiO，0.05/次 直至0.62（3）降PIP，2cmHO/次 直至20cmHO2 2PEEP，1～2cmH2O/4cmH2O（4）降FiO2，0.05/次 直至0.4降RR，5b/30b/min改SIMV，可加PSV（压力支持通气）或PAV（成比例通气）降RR，5b/5～10b/min间断置患儿于SPON（自主呼吸，可加PSVSV（容量支持通气）或PAV渐降、撤除PSV、VSVPAV撤除CPA（撤机，改氧疗每次“降级”后10分钟：血气分析继续好转：继续降保持稳定：稍降或暂停降血气恶化：回升至上1次的设定值撤机过程：短者数小时，长者数月七、拔管前后的处理拔管与拔管后的处理：1、拔管前4小时不进食，并抽出胃容物。2、拔管前1~2小时静脉给予地塞米松0.5mg/kg，或氢化可的松5mg/kg,，NS20ml+注射用水20ml+地塞米松0.25~0.5mg/kg+肾上腺素0.01mg/kg超声雾化吸入。3、 充分拍背、吸痰，先吸引口、鼻、咽腔分泌物，再吸净气管分泌物，然后连同吸痰管在负吸引下将导管一起拔出，吸净口咽部分分泌物。4、 拔管后立即吸氧，吸氧浓度高5%~10%，如缺氧严重可采用鼻塞CPAP。5、 听诊双肺呼吸音，了解通气情况，保证上呼吸道畅，若患儿有舌后坠，应托起下颌或放置腔通气道。6、 拔管后根据情况禁食8~12小时，如有喉头水肿等合并症，应鼻饲喂养，至症状消失摄入不足可由静脉补充部分液量与热卡。7、 拔管后3天定时为患儿超雾、翻身、拍背、吸痰、变换体位，注意吸痰时间20秒分，吸管不宜插入过深，以免加重局部水肿与引起喉痉挛。8、 避免应用有呼吸抑制作用的镇静药或少其用量。早产儿如出现呼吸暂停或呼吸表浅，可静缓慢滴注氨茶碱，负荷量5mg/kg，此后1~2mg/kg，8~12小时一次。9、 拔管后24小时适应控制液体入量。10、拔管后加强监护，1~2小时后复查血气。11、摄胸片检查有无肺部并发症。新生儿撤机拔管后的常见问题：1、 上气道梗阻：包括喉痉挛、喉水肿、声带麻痹、咽后壁塌陷、声门下赘生物。2、 氧依赖。3、 分泌物潴留。4、 肺不。5、 呼吸肌疲劳。相应治疗措施包括：鼻塞或面罩CPAP心血管功能支持，代营养支持。机械通气撤机失败的原因分类 原因肺基础疾病未控制 持久性肺不、肺水肿，下呼吸道阻呼吸力量不足呼吸中枢病变 镇静剂过量，脑干功能障碍，代性碱中毒呼吸肌乏力 肌无力，瘫痪，营养不良，骨骼肌病变，呼吸肌过载性疲劳膈神经麻痹呼吸负荷过重 腹胀，呼吸道梗阻，循环衰竭，高热，代性酸中其他