心肺脑复苏讲稿(2008级临床)

PAGEPAGE102011年秋季急诊医学讲稿（临床专业）遵义医学院急诊医学教研室谢智慧第八章心脏骤停和心肺脑复苏术心脏骤停(suddencardiacarrest,SCA):是指各种原因所致的心脏射血功能突然终止。心肺脑复苏（CPCR）：指心脏有效搏出功能发展历史1960年建立现代心肺复苏术1956Zoll体外除颤1958Safar口对口人工呼吸1960Kouwenhoven胸外按压1970Safar脑复苏1985 （cardiopulmonaryresuscitationCPR）→心肺脑复苏（cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR）1992 ILCOR2000年心肺复苏及心血管急救指南。2005201019881994第一节心脏呼吸骤停一.心脏骤停的概念心脏骤停(suddencardiacarrest,SCA):是指各种原因所致的心脏射血功能突然终止。心搏停止一般指恶性肿瘤晚期、恶液质、不可逆性疾病晚期或高龄衰老等引起的可预见的心脏停搏。二.心脏骤停的原因心源性：冠心病、急性心肌炎等。非心源性：突然的意外事件。严重的酸中毒、高血钾、低血钾。各种原因引起的休克和中毒。件。(一)心脏骤停的临床表现1．意识突然丧失(10～20s)大动脉搏动消失呼吸停止或呈叹息样呼吸(30～60s)面色苍白或灰绀（死样外观）瞳孔散大（固定心电图示为心室颤动、无脉性室速、无7．手术野渗血停止8.听不到心音、测不到血压(二)心脏骤停的诊断1.意识突然丧失2.大动脉搏动消失凭此两点即可肯定心脏骤停的诊断，并应立即开始抢救。不要等待静听心音!不要等待心电图的检查!四.时间就是生命一旦发现心脏骤停应立即行心肺脑复苏，时间就是生命。心脏骤停的严重后果以秒计算103060秒——自主呼吸逐渐停止3分钟——开始出现脑水肿6分钟——开始出现脑细胞死亡8分钟——“脑死亡”存活率与开始复苏时间的关系4min内开始复苏者约50％获救4～6min10％成功6min4%8min8第二节心肺脑复苏术CPCR分为三个阶段/现场心肺复苏为紧迫，一般都缺乏器械设备，主要是就地进行徒手人工呼吸和胸外按压；第二阶段:高级生命支持/高级心肺复苏主心跳和呼吸；第三阶段:延续生命支持/复苏后处理吸，以及其他方面的处理。作准确方可取得良好效果。CPCR第一阶段：现场心肺复苏术基础/初级生命支持（BasicLifeSupport，BLS）目的：临时性供氧、使自主循环恢复。内容：基本心肺复苏(CPR)和除颤程序：包括判断、启动EMSS和CPR。生存链：1.早识别、求救(EarlyEMSS)Defibrillation)

早CPR(EarlyCPR)早除颤(Early早ACLS(EarlyACLS)综合的心脏骤停后治疗成人基本生命支持一．现场心肺复苏术的操作步骤★★判断患者反应EMSS摆放复苏体位CABDCA:开放气道B人工呼吸D:对室颤/无脉性室速病人进行评估及给予除颤治疗二．成人现场心肺复苏术的具体操作方法★★判断患者反应：拍双肩、呼叫。无反应且无呼吸或不能正常呼吸（喘息）。脉搏检查并不重要！EMSS：呼救、打急救电话。对推测因溺水等原因导致窒息性骤CPRCALL怎样拨打急救电话？呼救电话内容应简单明确，内容大致包括以下几点：发生的地点(街道名/号码)；病人的情况；交通事故等；已经采取的急救措施等。放在身体的两侧。现场心肺复苏:（1）C(Circulation)：检查脉搏，胸外按压触摸颈动脉时间不超过10秒钟！如果10苏。胸外按压决定了氧合血能否送达重要器官心泵机制：心脏是个“泵”，按压时胸骨和脊柱挤压心脏使其射血。胸泵机制：按压时通过改变胸内压使血液流动，胸腔是“泵”，心腔是“管道”。①1/3即以胸骨下切迹作为定位标志。胸外心脏按压部位定位方法：步骤1：沿肋弓向中间滑移与剑突交界处掌根部放在按压区

234：四指交叉抬起不接触胸壁进行按压②用力方向：呈一垂线垂直于胸骨长轴。③下压幅度：使胸骨5cm。100/分。⑤胸外按压/人工通气比：不管急救人员是/30:2。手法:掌根置胸壁，另手掌交叉重叠手指翘起，肘关节伸直双肩双臂与胸骨垂直利用上身重量垂直下压每次按压后使胸廓完全恢复到正常位置放松时双手不离开胸壁压/放时间相等（2）A（Airway）:开放气道清除口腔异物开放气道—仰头抬颏法。贯穿复苏始终!颈部外伤托颌法:双手在患者头部两侧、握紧下颌角在患者平躺平面托下颌、拇指分开口唇后仰（3）B（Breathing）:人工呼吸

双肘支撑用力向上不伴头颈30的气道并进行2次人工呼吸。500ml21%16～18%迅速、简便、有效（通畅（捏紧（闭。500～600ml(6～7ml/kg)③有效标志：胸部抬起。④每次吹气时间：>12⑥吹气频率：8～10/分。（4）D(Defibrillation)：除颤①电除颤的作用原理②除颤原则：早期除颤、有除颤心律表现者应首选除颤。早期电除颤对救治心脏骤停的患者至关重要:80～90%)心律失常是心室颤动(VF);VFC颤1min7%～10%；D．VF在数分钟内就可能转为心搏停止。③除颤能量的选择：单向波--360J；双向波--150J200J④体外除颤电极安放位置：右-胸骨右缘锁骨下方左-左乳头外侧（电极中心在腋中线上）⑤体外除颤步骤⑥电击除颤注意事项a.电极板下必须放盐水纱布或导电胶b.放电前必须让所有人离开病床c.在电击一次后立即实施CPR强调只除颤一次：治疗室颤/无脉性室速15CPR心律。⑥胸前捶击（心前区叩击）A20～30cm骨中下1/3处1次。B．/无脉性室速而无除颤仪时。胸前捶击不应该用于无目击者的院外早启动！有效按压：足够的速率和幅度进行按压保证每次按压后胸廓回弹尽可能减少按压中断并避免过度通气连续按压！5530:2继续心肺复苏。现场心肺复苏术口诀叫叫放CABD叫判断患者反应叫呼救放体位压C胸外按压开A开放气道吹B人工呼吸电D除颤小儿基本生命支持新生儿：﹤1婴儿：﹤11～8﹥8婴儿和儿童的现场心肺复苏法与成人有以下不同：婴儿：按压频率：＞100幅度大约为：4cm。儿童：按压频率：100次／分，下压幅度大约为：5cm。(婴儿和儿童下压幅度至少为胸廓前后径的1/3)30：2；15：2除颤能量：小儿首次2J/kg4J/kg。基本生命支持简化流程图高级生命支持CPR/高级心肺复苏（AdvancedLifeSupport，ALS/ACLS） 高级ＣＡＢＤ目的：通过治疗使病人重建自己的组织供氧。内容：进一步的评价与治疗CPR道,使用复苏药物Ａ：Airwaydiagnosis心脏骤停原因使用复苏药物CPR进一步强调实施高质量的心肺复苏，监测心肺复苏质量建立静脉通道监测心律根据心律和病情予适当的用药二、A(ariway)：人工气道--尽快放置气管插管三、B(breathing)：机械通气通过检查确认气管插管放置正确固定气管插管吸机)四、D(differentialdiagnosis)脏骤停原因寻找并治疗可逆转的病因复苏药物（1）给药途径①静脉给药－优选外周静脉（肘前、颈外药峰低，循环时间长。“弹丸式”静脉推注。中心静脉（颈内、锁骨下）②气管内给药－其次③经骨髓给药静脉给药部位中心静脉或颈外静脉√肘关节或以上部位静脉√手背或足背部位静脉×错误的观点直接给药完毕不处理从莫菲氏滴壶给药正确方法给药后用生理盐水冲洗或加快输液速度肘关节以上静脉给药则抬高给药肢体气管内给药2～2.5常用药物：5～10ml(2)常用的复苏药物①肾上腺素(Epinephrine)心肺复苏的首选药物。心脏复苏中最常用、最有效的药物。心脏骤停无论是室颤、电机械分离或心室停搏均适于应用。作用机制兴奋肾上腺素能αβ受体，收缩外周血心脑的复苏。兴奋心肌使心室纤颤由细颤变为粗颤，利于电复律。恢复已停跳心脏的心电活动。用法1mg0.02mg/kg，3～5min2～2.5mg稀释后注入。较大剂量肾上腺素会出现:反复室速-室颤、心肌灶性坏死、缺血心肌耗氧增加、恶化复苏心脏的复苏条件。2000指南推荐剂量(成人标准):1.0mg3～5120ml②抗心律失常药物利多卡因治疗室性早搏、室速和室颤的首选药物。提高室颤阈，降低除颤阈。1～1.5mg/kg15～30秒后见效，Q5～10min3mg/kg1～4mg/min滴注维持。胺碘酮VTVF除颤和使用肾上腺素后建议使用胺碘酮。对严重心功能不全患者静注胺碘酮比300mg150mg。c.镁剂尖端扭转型室速。③碳酸氢钠二线药早期认为心脏骤停后严重酸中毒降低室颤阈值,减少儿茶酚胺的生理效应,所以CPR近年来认为心脏骤停后早期酸中毒的原因是低氧血症和组织C02

潴留,此时通过充分通气、尽快恢复组织灌注就可纠正。当心脏骤停时间较长,才会出现乳酸增多的代谢性酸中毒。细胞外碱中毒致氧离解曲线左移，抑制血红蛋白释放氧。脑细胞功能。可能使同时输入的儿茶酚胺类药物失活。害。补充碳酸氢钠的适应症为：a10b.已肯定存在代酸、高钾血症；c但也只有在复苏的固定手段应用以后，才考虑小剂量应用，总剂量不宜超过1mmol/kg（5％碳酸氢钠100ml=60mmol。④纳洛酮(naloxone)纳洛酮作为β-EP特异性地阻断β-EPβ-EP一旦静脉通道建立，即应尽早静注纳洛2mg30min阿托品不再建议在治疗无脉性心电活动(PEA)/心搏停止时常规性地使用阿托品。复苏时补液问题含糖液体可损害脑细胞。复苏时应选用林格氏液或生理盐水。病因治疗综合的心脏骤停后治疗复苏后处理CPR第三阶段：延续生命支持/复苏后处理(ProlongdLifeSupport，ALS)目的：维持重要脏器功能，尤其是脑功能。全身支持以后逐步认识到缺血缺氧对各重要脏器都呼吸:维持有效的呼吸功能机械通气，保持正常PaCO2循环:维持有效的循环功能维持适当的血压以利脑灌注(多巴胺)肾功能：防治肾功能衰竭(利尿剂)维持水、电解质和酸碱平衡预防感染、营养支持„第三节脑复苏脑复苏是重点和关键—CPCR一.脑代谢的特点1.氧耗量大脑重量占体重2%、耗氧量占全身20%CO152.对缺氧耐受性差血流中断10秒，大脑缺氧而昏迷分钟后，大脑葡萄糖和糖原储备耗尽分钟后，ATP5害二．脑复苏治疗关键：尽量缩短脑循环停止的时间；有效的支持治疗；特异性的脑复苏措施。(一)尽快恢复自主循环及时有效的现场CPR要的措施之一。(二)维持循环、呼吸功能维持适当的血压水平:积极处理低血压。(三)体温调节人工亚低温术低温治疗是有效的脑保护措施。以达亚低温（32～34℃）为宜。维持12-24h。降温前先用降温辅助药物，如丙嗪类、1-2降温措施①全身体表降温:空调冰毯药物-人工冬眠②头部重点降温术:冰水槽、冰帽(四)高压氧治疗高压氧(HBO)氧的分压（简称氧压）1ATA高压氧的治疗原理血中物理溶解氧量明显增加。度和范围增加。(五)抗癫痫1脱水改善脑细胞代谢和苏醒剂三．脑复苏有效的体征感的体征。但应注意药物的影响。难以引出。睫毛(角膜)反射出现表示心跳恢复后神志可能很快恢复。恢复的早期体征，但严重挣扎不好。复的体征。四．脑功能恢复的顺序 心跳→呼吸→对光反射→吞咽反射→动→四肢活动→听觉反应→呼应→共济、视觉延髓—自主呼吸。瞳孔对光反射—中脑。听觉—大脑皮层。呼应反应—清醒。最后—共济、视觉功能的恢复。我们不能仅满足于把人救活。要救一个重新进入社会的人。第四节心肺复苏有效指标和终止抢救的标准(