ICU常见护理诊断及护理措施

O二一年七月二十九日O二一年七月二十九日ICU罕见护理诊断及护理办法之阿布丰王创作时间：二O二一年七月二十九日时间：二O二一年七月二十九日清理呼吸道低效或无效与患者昏迷,无法自主咳嗽排痰有关护理办法12畅.32慰其咳嗽排痰.418℃―2250﹪-70﹪,每天开窗通风1-2次,每次15-30分钟.56记录.720008雾化吸入.9中枢性高热与丘脑下部、脑干等损害或病变,招致中枢性体温调节失常护理办法1423034质平衡.56皮肤完整性受损的可能与主动卧位有关护理办法:1软枕垫足踝部、臀部等,翻身时防止拖、拉、拽等举措,防止皮肤擦伤.2、穿棉质衣服,坚持全身皮肤清洁干燥,每日温水擦身2次3456气体交换受损与痰过多过粘稠,咳嗽无力,惧怕疼痛有关护理办法123不竭抚慰病人,给予精神上的抚慰和支持,保证病人平静,420﹪‐30﹪的酒精湿化吸氧.引流低效能与术后引流管折叠,扭曲等有关护理办法：1234545、各引流瓶（袋）勿抬高过于引流口6通畅性.营养失调低于机体需要量与体液丧失较多,禁食或营养供给不能满足身体所需有关护理办法124饲流质.23遵医嘱按时抽血查生化指标,及时追回结果,如有异常,及时陈说医师加以纠正.7长期用利尿剂,要注意补钾,了解异常电解质的心电图暗示,结合尿量的观察,如尿少钾高,心电图可示T躯体移动障碍与意识障碍,肢体瘫痪等有关护理办法：1223456自理能力缺陷与意识、精神障碍等有关护理办法:122345语言沟通障碍与气管插管、气管切开,患者昏迷,意识障碍等有关护理办法：123脑组织灌注量缺乏与颅内出血,颅内压升高,脑水肿等有关护理办法：115-30º234说医生处理.5246坚持各个管道通畅,并密切观察引流的量,色度,若呈现异7意识障碍与脑水肿、脑缺氧等有关护理办法：122能位.34预防继发性损伤：以床栏、压束带呵护病人,防止坠床；性角膜炎.5有体液缺乏的危险与高热、使用高渗利尿剂等有关护理办法：1严格按医嘱输液,准确记录24小时收支量,呈现异常及时陈说医生.2345有受伤的危险与意识障碍、精神障碍等有关护理办法：123456腹胀、腹泻的可能与肠内营养应用有关护理办法1,20-30/2343-510-20生命体征改变的可能与高血压,脑出血等有关护理办法1、病人未醒期间,给予平卧位,头偏向一侧,防止呕吐,清醒2、掌握病人基础生命体征,根据要求监测生命体征并正确记录,发现异常变动及时汇报医生并处理.34567、观察引流液的颜色及量、性状,有出血及异常情况及时汇报.自我形象紊乱与术后功能受损,引流管留置有关护理办法1.与病人建立良好的护患关系,关心体贴病人,不轻视病人,23456.鼓励并帮手病人适应日常生活、社会活动、人际交住等ICU综合征与视、听觉紊乱,限制家属陪同,信息缺如,限制活动,使用镇静止痛药物等有关护理办法：1严密观察病情,早期评估精神障碍发生的危险因素,积极探查可能引起精神障碍的各种因素,尽可能发现先兆,力争早期治疗、护理干预.预防脑血管并发症、掌握呼吸机的应用指征、控制感染、维持水电解质的平衡、弥补营养.2坚持室内清洁、整齐、舒适、宁静,患者之间用屏风或窗帘隔开,处ICU医务人员尽量防止在患者床边讨论病情、年夜声喧哗,呼吸机、监护仪等仪器设备发出的声音调至合适年夜小.3熟练掌握仪器的性能、把持规程、注意事项,并能对有关数据、图像、检验结果作出正确分析与处理,对患者说明使用仪器需要性和平安性,以防患者不安.当监护仪报警时,要冷静镇定,反应迅速,防止造成进展气氛.4加强护患沟通,提高患者对疾病的认知能力,加强非语言沟通,鼓励家属介入心理护理5及时有效地镇痛,坚持体位的舒适,尽量减少约束带的使用,保证患者的睡眠,防止流露隐私,提高自理能力疼痛与手术创伤或外伤等有关护理办法：1 2情绪.3 45有窒息的可能与管插管病人湿化不够,吸痰不及时,痰痂梗塞,喉头痉挛等有关护理办法：1正确判断窒息原因,对因处理.2床边备好中心负压吸痰装置或电动吸引器及其相关抢救用物.3凡气管切开或气管插管的病人,充沛湿化气道,防止痰痂形成.吸痰及时,负压适中,方法正确.4插胃管时,将胃管惯例长度再往深延长7～10mm端在胃体部或幽门处,可以有效地胃肠减压,注入的食物也不30°的半卧位是减少返流的最佳体位［3］.鼻饲后坚持该体位30～60min,再恢复原体位以防意外.有感染的可能与众多引流管留置,危重病人全身免疫力低下,侵入性把持多,气管切开监测等有关护理办法：122～24℃55%～65%.2遵守ICU3ICU,规范消毒隔离制度45674有颅内再出血的可能与颅内压增高,术中止血不完全等有关护理办法:12昏迷不能进食者鼻饲流质,4～5次/d,每次200～300ml,按时回抽胃液,观察有无上消化道出血,坚持口腔清洁.3翻身应呵护头部,举措轻柔,以免加重出血,抬高床头15～30度,增进脑部血液回流,减轻脑水肿.生命体征平稳后开始主动运动训练.4坚持床单位干燥整洁,坚持皮肤卫生,尤应注意眼角膜、外2h1突及受压处,预防褥疮.5神志不清、躁动及合并精神症状者加护栏、适当约束,防止跌伤,需要时给予少量镇静剂.6呼吸节律或深度改变时,做好气管插管或气管切开的准备,确保呼吸道通畅7潜在并发征：脑疝,癫痫,多器官衰竭等护理办法:1234发生.有牵引无效的可能与牵引设置不妥有关护理办法：坚持有效牵引：皮牵引应防止胶布绷带松散、脱落；牵引治疗75﹪2缩等有周围神经血管功能障碍的危险与牵引所致局部压迫有关护理办法:12用软枕垫足踝部、臀部等,翻身时防止拖、拉、拽等举措,防止皮肤擦伤.223456肌肉萎缩等有效血容量缺乏与年夜量失血、失液及病因等有关护理办法有：1等,并做好记录；2取仰卧位,头胸部和下肢各抬高15°～20°；注意保暖；极度烦躁者按医嘱给予镇静剂；345宜稍快,但应防止发生急性肺水肿.升压药物应根据血压进行调节,并观察尿量变动,防止药液外渗,造成皮肤黏膜的坏死；6病因护理：针对分歧病因（如感染、出血、心肌梗死等进行护理.心输出量减少与肺动脉高压,右心室肥厚,心脏泵出血量减少等有关护理办法1密切观察血压、面色、心率及双肺呼吸音的变动,观察有无心衰暗示,继续心电监护仪监测心律、呼吸、血氧饱和度、血压的变动.234245遵医嘱给药,严格掌握药物使用时的剂量、时间、浓度及速度.6准备抢救用物及药物,如气管切开包、强心、解痉、镇静药物.体液过多与心输出量减少引起排尿减少,钠入量过多,心衰等引起水钠储留有关护理办法：1需要性.2324入量.4指导病人进食,防止摄取含钠过高食品,嘱病人进易消化、高卵白,高维生素的低钠饮食.5限制输液速度和每日液体摄入量,以实际出量加500ml为潜在并发症低心排出量与术后心功能不全.2心包引流不顺畅,心脏压塞.3心律紊乱等有关护理办法：12211342521录每小时引流量,总24小时引流量,若单位时间里突然引流液减少,且有中心静脉压升高、血压下降,要考虑心包引流不顺畅、心脏压塞,应立即协助医师处理.6协助医师作好各种检查和治疗,如及时纠正心律紊乱,弥补血容量缺乏等.潜在并发症-电解质紊乱及酸碱失衡护理办法：1岛素及高渗糖以及进行血液透析；低钠,低钾者酌情补钠补钾.224入量.3及时收集血标本,测定电解质等及时纠正酸、碱中毒,使酸碱平衡.4不能维持自主呼吸与呼吸肌疲劳、肺泡通气缺乏等有关护理办法:12率、节侓、深度等3鼓励及帮手患者实行有效咳嗽,及时清除呼吸道分泌物,坚持呼吸道通畅.45插管.6滴注.7水封瓶内水太少,长管与外界相通有关护理办法1的方法2浸入水中3-4cm以上..321外情况.45听诊双肺呼吸音,及时发现和了解双肺呼吸音分歧毛病称6发现有引流管脱出,应立即通知医师,用凡士林纱布覆盖,用纱布棉垫封闭引流管口,且严密观察,对症处理.潜在的出血、感染与腹部损伤有关护理办法：16改半坐卧位.2按时测定体温、脉搏、呼吸、血压；观察意识、尿量；记录收支量.3484一般术后需禁食及胃肠减压2～3日,由静脉输液,维持水、电解质平衡和营养；待肠蠕动恢复,肛门排气后,革除胃管,开始进流质饮食,逐渐过渡到进食高卵白、高热量、高维生素、易消化的普食.5给予妥善固定引流管,坚持通畅,观察引流液的性状和量,按时换药,适时（24～48）6潜在并发症：肺不张、肺内感染、呼吸功能衰竭护理办法：12严密观察呼吸频率、幅度及缺氧症状.病人一旦呈现呼吸急促、呼吸困难、发绀,应立即通知医生,予以氧气吸入,氧流量2-4L/min排痰及胸腔引流.34维持正常的换气功能疼痛限制病人深呼吸及有止痛药物.骨折处,胸带包扎胸廓的病人,注意调整胸带的松紧度.56剖胸探查潜在并发症-DIC护理办法：1迅速建立有效静脉通道,弥补血容量,有利于解除微循环瘀2342-3防复发.4血功能、中枢神经系统功能监测等52止脑水肿、脑缺氧67潜在并发症-心包填塞、心律失常、栓塞、感染性心内膜炎护理办法：1注意观察伤口有无渗血及引流液的量及颜色,做好心包、期症状23456皮下出血、血尿、柏油样便或头痛等症状,如呈现以上症状及时汇报医生及时处理,暂停用药,待凝血酶原时间正常后继续服药.7装置临时心脏起搏器的病人,注意护理时不要牵拉导线,防间过长有关护理办法：1高温麻醉过程中要监测体腔温度即鼻腔、食管中部、直肠的温度变动,以到达预期效果.鼻腔温度