浅谈寒包火理论探源及其在肺系疾病中的应用

浅谈寒包火理论探源及其在肺系疾病中的应用

寒包火，也作"寒包热'，首见于清代程钟龄所著《医学心悟》，"又或其人素有郁热，而外为风寒束之，热在内而寒在外，谚云寒包火是也'。原指素体阳盛体质的人外感风寒邪气，得病后呈现出外有寒邪束表、内有郁热的病理状态。近年来，随居民饮食结构及生活环境的转变，该证型呈多发趋势。肺为娇脏，不耐寒热，易成寒热错杂、表寒里热之证，寒热并用是此病的重要治法。本文从临床角度动身，对寒包火的病因病机、辨治要点做了归纳总结，并具体阐述了寒包火理论在肺系疾病中的应用。

1寒包火病因病机析要

不论何种缘由导致的体内郁热，与外界寒冷之气相合，均可形成寒包火状态。熟悉这一特别证型，关键在于理清郁热如何形成。

1．1夏季贪凉，冬季郁热《灵枢百病始生》言:"百病之始生也，皆生于风雨寒暑。'现代社会广泛使用空调、暖气，极大地转变了人们故有的生活环境，使发生"非时之感'的概率大大增加。暑夏酷热，机体应火热炎上之性，热盛于内，腠理开泄，若突然处于空调低温环境，易外受风寒，寒主收引致毫毛闭塞，则热郁于内不得出;另一方面，凛冬寒冷，机体应闭藏之性，气机内敛，孔窍关闭，若长期处于暖气温热环境中，易内生郁火。此二种情形使寒包火现象日益频发。此外，人与天地四时相应，受五运六气影响，人体在某些特定季节发病也可呈现为寒包火状态。如《素问六元正纪大论》所言:"厥阴司天之政二之气，寒不去阳复化，民病热于中。'即厥阴司天之时，二之气对应的春分至小满季节，发病多表现为"表寒里热'状态。

1．2五志过极，郁而化火现代社会生活节奏快，工作压力大，七情不畅发生率明显上升。五志过极，皆可郁而化火，正如《素问玄机原病式》所言:"若五志过度则劳，劳则伤本脏，凡五志所伤皆热也。'情志过极，伐伤脏腑，脏腑失和，气机失常，不循常道，郁滞而化火。又如《素问举痛论》所言:"百病生于气则心系急，肺布叶举而上焦不通，荣卫不散，热气在中。'提示过于哀痛可使肺脏宣降失常，营卫郁滞而化热。"少火生气，壮火食气'，邪火又可耗气伤阴。

1．3饮食不节，肺胃郁热物质生活的丰富极大地转变了人们的饮食习惯，高糖、油腻、煎炸炙烤等高热量食物及咖啡、奶茶、酒酿等"热性饮品'摄入渐渐增多，使机体处于能量饱和甚至超负荷状态。早在《黄帝内经》就对饮食不节的危害详加论述:"肥者令人内热，甘者令人中满'(《素问奇病论》);"高粱之变，足生大丁'(《素问生气通天论》)。后世朱丹溪对此亦有发挥，认为"醉饱则火起于胃'(《格致余论》)，并认为湿热郁积日久，可"伏于肺胃之间'，变生诸证。总之肥甘厚味蕴于中焦，气机郁滞，升降失和，则郁热内生，"脾气散精，上归于肺'，郁热循经上传肺脏，可形成肺胃郁热的状态。

1．4邪气入里，阳气怫郁《素问评热病论》言:"邪之所凑，其气必虚。'若正气不足，无力抗邪，邪气可由表入里;又或表证初期失治误治，过早或过多使用苦寒清热药物，既可使邪气内陷于里，又会导致寒凝、冰伏、凉遏、湿阻，气机郁滞。《伤寒论》将这种表邪未散、邪气随经入里的状态称之为"太阳随经'。寒主收引，湿性黏滞，寒湿等阴邪入里化热，并非入里后转化为阳邪，而是因其特别属性阻滞了气机运转，气机升降出入失常，阳气怫郁则化热化火，此即刘完素所言"阳气郁结，怫热内作'之理。

2寒包火辨治思路要点

2．1明晰火之虚实兼夹，脏腑病位寒包火的外因乃外受风寒，外寒表现相像，但随体质不同，里热表现有所差异。内蕴之火(热)常有虚实二端，实火多见于气郁质、痰湿质、湿热质患者，如气机郁滞，怫郁化热;痰饮久郁，化为痰热;湿热蕴蒸，更可充满三焦;虚火则多见于阴虚质者。但随火邪累及脏腑病位不同，详细临床表现有别。如肺司呼吸，为水之上源，火热迫之，炼津成痰，易见痰热壅肺，久之可成肺热阴伤;肝属风木，风火相煽，肝郁化火，易成郁火内炽;三焦为水火运行之通路，元气之别使，热蒸于上，湿动于下，易发湿热内蕴，临床应加以明辨。

2．2散寒清热并施，重在辛以散之，火郁发之寒包火的实质是表寒里热证，属表里同病，寒热错杂、难以割裂。若单以辛温散表寒，恐伤津液加重内火;若单以苦寒清里热，又虑寒邪入里，内陷脏腑。"发表不远热，攻里不远寒'，故寒包火的治疗应散寒清热并施，表里同治，和而调之。

"客邪贵乎早逐'(《温疫论》)，五味中辛能行能散，可行气血、通经络、散邪气，故治疗时多选用辛味药，常用荆芥、防风、紫苏叶、麻黄等辛温药。"辛以散之'，温散寒邪，开启肺之郁闭;配伍薄荷、牛蒡子、桑叶、连翘等辛凉药，既能发越怫郁之阳气，即"火郁发之'之理，又能防止药物过于温燥耗气伤津，旨在透邪外达，给邪以出路，使气机得行，郁热得透，则寒热自调、咳逆自平。现代讨论证明，辛味药中含有热敏通道感动剂，可抑制寒战，阻挡产热，使腠理开泄，汗出热退且不易反弹。

3肺系疾病常见证型及方药

肺为娇脏，位居华盖，外邪易侵，寒热易见，虚实易成，"寒包火'征象在肺系疾病中尤为显著，其常见证型及治法方药阐述如下。

3．1表寒里热，肺气郁闭此为上呼吸道感染性疾病初期最常见证型，与夏季贪凉、冬季郁热直接相关。临床除见恶寒发热、身痛、鼻塞流涕等表寒症状以外，同时可伴有口干、咽痛心烦、咳痰黄黏等里热表现，临证依据寒热之轻重缓急可分为以下两种证型。

3．1．1寒重热轻太阳经为六经之藩篱，主一身之表，为寒所束，阳气不得布散温煦，则恶寒、身痛、骨节酸痛明显，多见于常人感冒初期，常以大青龙汤发表开郁、兼清里热。此方麻黄用六两，为仲景用麻黄剂量之最，可使在表邪气随汗而泄，有"开鬼门'之效;配伍石膏，清宣并用、寒热同施、内外兼顾，既能开郁散寒，又可清热透邪;麻黄与杏仁同用，一升一降可复肺之宣降。此方发汗解表功效极强，如青龙兴云布雨而故名，非表实者不行予之，还需警惕邪气传变快速，若化热之象渐著，应准时调整方药配比，如削减麻黄用量或配伍甘寒养阴透热之品，以防辛温发散过度使阴竭阳脱。

3．1．2寒轻热重肺气为寒所郁闭，里热不宣，蕃盛于内，则见大热汗出、痰多色黄、口渴烦躁;肺肠表里，升降相因，气机不畅，则便秘腹胀，多见于素有胃肠积热人群，常以防风通圣丸表里双解、通腑降气。此方用药配伍精妙，表里上下均顾，既有麻黄、荆芥辛温而"力强开冲'，又有薄荷、连翘辛凉以"开发郁结';既有石膏、黄芩清气开郁，又有大黄、芒硝通腑涌泄;且有当归、白芍、川芎养血，白术、甘草健脾，攻补兼施，祛邪而不伤正。清代医家王旭高赞扬其乃"表里、气血、三焦通治之剂'。

若为表寒里热之感冒轻症，可予同仁堂感冒清热颗粒，此方集荆芥、防风、白芷等温药与薄荷、柴胡、芦根等凉药同用，寒温并进，共奏疏风散寒、解表清热之功，适合恶寒发热不重，以流涕、鼻塞、头昏、乏力、咽痛等为主要表现者。

3．2外感风寒，饮郁化热此为慢性堵塞性肺疾病、支气管哮喘等慢性气道疾病急性加重期常见证型。肺为水之上源，病程日久，通调水道失司，水气不利，聚则生痰成饮，故水饮伏肺是慢性气道病的核心病机。这与西医之气道黏液高分泌极为相像，均有咳痰增加、胸闷气短等表现，可相互参证。这种慢性气道疾病患者病程日久，当发生外感时极易诱发原有气道疾病急性加重，与常人外感不同之处在于前者是内伤基础上的外感发作。外邪侵扰除导致肺之宣降失常、肺气上逆而发喘咳外，还易加重已有郁闭之气机，使阳气闭阻，内伏之水饮郁而化热。尤在泾所言"痞坚之处，必有伏阳'(《金匮要略心典》)即是对此最好的概括。

临床表现为咳嗽气喘加重，常伴有咯痰色白或黄白相兼、质稀量多，心烦急躁，胸闷气短等，常以小青龙加石膏汤治疗。此方乃小青龙汤加石膏而成，方中麻黄、桂枝辛温散寒，兼有麻黄平喘、桂枝化气之用;干姜、细辛温肺化饮，半夏燥湿化痰，使内饮自消;石膏清透郁热于外，芍药、五味子敛阴养营，兼防药性过于燥烈。其中"干姜、细辛、五味子'配伍极为重要，外可散寒、内可化饮、兼有收涩敛肺之效，为仲景治咳喘病常用组合，且暗合"肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之'之治法。此方有解表化饮、清热除烦之效。尤在泾称之"温寒并进，水热俱捐'。因内郁之火热乃水饮郁滞而生，故治疗仍需以"温药而和之'，辅之以辛凉透邪，不行见热用寒，反会使寒饮冰伏难消。

若以咳喘胸满、烦躁脉浮、表证不著为主要表现者，可予厚朴麻黄汤宣肺平喘、行气除满，此方为小青龙汤去桂枝加厚朴、杏仁加减化裁而成，减发表散寒之效，而增行气除满、内散饮邪之功。

3．3风寒外束，痰热郁肺此为社区获得性肺炎等感染性疾病常见证型。肺为娇脏，不耐寒热，外合皮毛，通过口鼻与外界相通，易受风寒邪气侵扰;邪客于人，失治误治可内传脏腑，与体内郁热相合，火性炎上，痰随热升，易形成外寒客表、痰热郁肺。

临床表现为咳声重浊，喘息气粗，身热汗出，恶寒较轻，咯痰色黄量多、或质黏难咯，胸闷胸痛，咽痛口干，喉间漉漉有声，溲赤便干，舌红苔黄腻，脉滑数等，常以麻杏甘石汤解表清里、化痰平喘。方中麻黄辛温散寒，发汗解表;配杏仁以宣肺平喘，恢复气机升降;与石膏寒热并用，清宣同施，相反相成，既能清泻里热，又能透邪外达。全方组方严谨，为寒热并用之代表。

若为支气管扩张合并感染者，其"痰热蕴肺'表现更加突出，临床常以麻杏甘石汤合千金苇茎汤加金荞麦、天竺黄、黛蛤散等清化痰热之品。方中芦根清透郁热于上，薏苡仁渗湿于下，冬瓜子排脓消痈，桃仁化痰通络、祛瘀生新，给邪以出路兼可通达气机，使痰出而气畅、气调而热消。

3．4外寒内热，湿热内蕴此为感染性疾病大剂量抗生素治疗后常见证型。中医多视抗生素为寒凉清热之品，大剂量抗生素治疗后寒凉伤脾阳，使湿浊内生，易形成外邪未尽、湿热内蕴之势。另一方面，若起病时值酷夏或地处南方，本有外界环境潮湿，再兼过度使用空调，则形成外寒侵表、湿热内蕴之态。湿性黏滞，热为湿裹，湿热胶结，充满三焦，病情缠绵不愈，热势反复不退，临床表现多端，患者苦痛不堪。临证依据湿热之轻重又有如下二证之区分。

3．4．1外寒内热，湿重于热《湿热病篇》言:"湿多热少则蒙上流下。'若表现为恶寒不重，热势缠绵，头身困重，倦怠明显，纳食不馨，小便不畅，大便溏黏，舌苔白腻，则提示表为寒湿所束，里为湿热所滞，湿重于热，可予三仁汤加紫苏、藿香、白芷治疗。三仁汤方中杏仁可宣降肺气，使气得行，开水之上源;白豆蔻芳香化湿于中，合厚朴、半夏行气化湿，配紫苏、藿香、白芷辛温散表寒，透邪于外;薏苡仁甘淡性寒，渗湿于下，合滑石、通草、竹叶加强清热之功。肺主一身之气，诸药合用，"气化则湿亦化'，使肺气得开、气机得畅、外寒得散、湿浊得化、郁热得清，而效其功。若寒湿为甚，苔腻如积粉者，可宗达原饮开达膜原之法，药物组成有槟榔、厚朴、草果、知母、芍药、黄芩、甘草。此方辛烈气雄，能疏利气血、破除戾气，可使邪气溃败，速离膜原。

3．4．2外寒内热，热重于湿若病久不愈，湿郁化热，表现为发热明显，口渴咽痛，干咳无痰，脘痞腹胀，倦怠乏力，小便赤涩，舌红苔黄腻者，为湿热内蕴，热重于湿。此期外之风寒湿邪气基本已入里化热，表寒不著，以内热为主，可以甘露消毒丹治疗。方中藿香、石菖蒲、白豆蔻气味芳香，可醒脾化湿浊，恢复气机运转;连翘、薄荷质地轻灵，味辛可外宣上焦气机、透郁热外泄，即"透风于热外';木通、茵陈、滑石清热利湿，通利水道，即"渗湿于热下'，宣上导下合用，升降浮沉并施。全方药物功效虽以清热利湿为主，但实则将恢复气机运转、透邪外达的思想贯穿始终。

若外感风寒、饮热上迫于肺，则症见喘息气粗，痰黄质黏，烦躁担心;若湿热郁表，则见身痒皮疹，小便不利，肢体水肿，临床多见于过敏性哮喘伴有荨麻疹或湿疹等皮肤疾病者，治疗上可予麻黄连翘赤小豆汤因势利导，宣肺透邪解表、清热化湿开郁。方中既有麻黄、杏仁、生姜辛温以发散表寒，又有连翘、赤小豆清热利湿透邪;桑白皮功用一箭双雕，既有泻肺利水之功效，又能以皮达皮，兼治身痒浮肿之患。此方应用关键在于辨识邪气病位及属性，凡表寒外闭、湿热内郁、发于肌表者均可用之，不必拘泥于原文"身必黄'。

3．5风寒外侵，郁火内炽此为慢性咽炎急性加重期常见证型，多见于平素工作压力大的人群及气郁质患者。肝主疏泄，其经络循行咽喉之后，情志不遂，肝气郁结，气滞痰阻，则症见咽部不爽、如有异物、似有痰黏;若外寒束表，寒主收引，五志过极所化之火不得外泄，火性炎上，则症见恶风发热、咽喉肿痛、口苦咽干，上扰心神则心中懊恼、虚烦不眠。"气有余便是火'，此火无形，不行苦降直折，苦下则伤脾阳，迁延不愈。此证虽有痰阻之象，乃气行不畅、水津不运故也。调气即是降火，理气即是化痰，故治疗上需清透热邪、理气化痰，可以半夏厚朴汤合栀子豉汤加减。方中半夏、厚朴行气开郁、化痰散结;茯苓淡渗利湿，兼有宁心之效;柴胡、枳实升散相因，使气机得行、郁火自散;栀子、豆豉宣降相合，既能透热于外，又可泻火除烦;生姜、紫苏辛温散寒，兼有宽胸散结之效，紫苏叶又可"入阴和血而兼归气于血'，气血同调。若心烦急躁，可守上方酌加牡丹皮、郁金清热凉血开郁;咽部肿痛不适为甚，可酌加浙贝母、夏枯草清热化痰散结;咽痒干咳、痰黏难出者，可酌加僵蚕、蝉蜕、枇杷叶以祛风化痰利咽。日常调护对此病的康复极为重要，保持心情舒服、避开郁怒生气是关键，还需留意饮食清淡，不接触烟酒浓茶等刺激性物质，以免助湿生热化火，加重病情。

3．6外邪久羁，肺热阴伤此为过敏性鼻炎－哮喘综合征常见证型，多在冷空气下诱发。临床症见鼻痒流涕，涕质清稀，喷嚏连连，刺激性干咳，咯少量白黏痰，口干咽痒，严峻者可有气紧胸闷感，尤多见于阴虚质患者。

鼻咽为肺之门户，最易受外邪侵扰，风寒邪气犯人首客于此，风性轻扬开泄则鼻咽痒而干咳，寒伤卫阳则恶风流涕;本为阴虚之体，