医疗核心制度十八项

PAGEPAGE1目 录二、三级医师查房制度 2三、疑难病例讨论制度 4四、会诊制度 4五、危重患者抢救制度 6七、死亡病例讨论制度 7八、查对制度 8十、 12十二、临床用血审核制度 18十三、手术分级管理制度 19十四、手术安全核查制度 22十五、危急值报告制度 24一、首诊负责制度第一条第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。第二条首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。第三条首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。第四条对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或院。第五条首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、三级医师查房制度第一条医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、主治医师和住院医师三级医师查房制度。第二条主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住（副主任医师2主治医师查房每日124第三条对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）查患者。第四条对新入院患者，住院医师应在入院848（副主任医师）72处理提出指导意见。第五条查房前要做好充分的准备工作，如病历、X上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。第六条查房内容：患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。二、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对查医嘱执行情况及治疗效果。三、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；院等。三、疑难病例讨论制度第一条凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。第二条会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。第三条主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。第四条主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。四、会诊制度第一条医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。第二条急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关10诊意见时应注明时间（具体到分钟。第三条科内会诊主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例等进行全科会诊。疑难病例科内应在3高科室人员的业务水平。第四条科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应24（平诊医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。第五条全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由医务科通知有关业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。第六条院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院（号令）有关规定执行。五、危重患者抢救制度第一条制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。第二条对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。第三条主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。第四条在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未6第五条抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用灭菌、定期检查维修。六、术前讨论制度第一条对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。第二条术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。第三条讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。第四条对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室2-3充分的术前准备。七、死亡病例讨论制度1方面认真进行死亡病案讨论，吸取经验教训。2医护人员均应参加，由主管医师准备资料、报告病史。3内容包括：讨论时间、地点、主持人姓名、职称，参加讨论医护住址、主要病史、治疗情况、抢救经过、死亡原因、死亡时间、最后诊断以及经验教训，每位医护人员的原始发言内容、讨论综合意见。4、死亡病案讨论的综合意见必须摘录于病历中。5、对死亡有争议（家属对死亡提出意见）知医务科，以便派人参加，科室应将相关资料整理后交医务科备案。八、查对制度第一条临床科室床号、住院号（门诊号）；后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度；和批号，如不符合要求，不得使用；裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌；五、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度--六、查对制度）确保输血安全。第二条手术室性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）；术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药；点所有敷料和器械数；写病理检验送检。第三条药房一、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌；二、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。第四条血库一、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要"双查双签"，一人工作时要重做一次；血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。第五条检验科PAGEPAGE119一、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的；二、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量；四、检验后，查对目的、结果；五、发报告时，查对科别、病房。第六条放射科目的；角度、剂量；三、发报告时，查对科别、病房。第八条理疗科及针灸室量、时间、皮肤；二、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数；三、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常；和有无断针。第九条（心电图、超声波等）一、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的；三、发报告时查对科别、病房。九、值班和交接班制度第一条病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。第二条病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，作。第三条对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。第四条值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。第五条一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。二、三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。第六条值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、班进行及时处理。第七条每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。十、新技术和新项目准入制度法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。第一条凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。第二条医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。第三条医院学术管理小组全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制度使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。第四条严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交学术管理小组审核和集体评估。一、科室新开展诊疗技术项目需填写“申请表”向学术管理小组申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由学术管理小组组织审核和集体评估；新项目为本院《医疗机构执业许可医务科负责联络和催促执业登记；二、申请新开展诊疗技术必须提交以下有关材料：（一）项目申请书；（二）负责医师资质证明以及技术人员情况；（三）拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程；（四）可行性研究报告；（五）国内外相关技术资料集检索报告；（六）具体设施方案；（七）医务人员专项技术培训合格证明；（八）卫生行政部门或医学会规定提交的其他材料；（九）涉及医疗器械、药品的还应提供相应的批准文件。和困难等。第五条各科室每年按规定时间将本年度计划开展的医疗新第六条在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。第七条违反本制度，未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目，按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。第八条本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执行。十一、病历管理制度第一条建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。三级病历质量监控体系：一、一级质控小组由科主任、病案小组（的医师）运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理；涵质量的审查。（试行（医发[2010]11）（卫医发31）及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新第三条加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。一录、术后（产后）第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名；85262（或副主任医师）查房记录，并加以注明；四、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，235诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。第四条出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）1记备案。第五条加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或在病案室专人复印。第六条依据《省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。十二、临床用血审核制度第一条临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。第二条血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血第三条各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血源。第四条预约血办法：患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血单，值班护士按医嘱行“三对”后，给病人采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库(急症例外)。第五条血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。第六条血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。第七条凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在4摄氏度冰箱内，并随时观察冰箱内温度变化。第八条工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。第九条取血护士在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库。第十条如果输血出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，并与血站一并查明原因。第十一条血库工作人员必须保证入库、出库血量，库存血量账目清楚，认真保管，非经院领导批准，不得私自销毁。十三、手术分级管理制度为加强手术技术临床应用管理，保障医疗安全，提高医疗质量，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、际情况，制定本制度。第一条手术分级：四级。PAGEPAGE220一、一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术；等的各种手术；大的各种手术；种手术。第二条手术医师分级：的分级。一、住院医师（一）32（二）32二、主治医师（一）低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业从事临床工作2年以内者；PAGEPAGE229（二）高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博2三、副主任医师（一）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博土后从事临床工作2年以上者；（二）3四、主任医师第三条手术医师准入：确手术医师可主持开展的手术级别。一、低年资住院医师：可主持一级手术；级医师亲临指导下逐步实施难度和风险较小的二级手术；三、低年资主治医师：可主持一、二级手术；上级医师亲临指导下逐步实施难度和风险较小的三级手术；五、低年资副主任医师：可主持一、二、三级手术；技术手术及科研项目手术；及经主管部门批准的高风险手术。第四条考核办法：一、各级手术医师必须严格执行此制度；二、手术室及麻醉科发现不按手术分级管理制度施行手术的医师，必须向科室领导和医务科汇报，并有权拒绝配合实施手术；三、一般情况下手术医师不得超权限实施手术，对违反本制度超权限手术的科室和医师，依据医院相关规定进行考核，情节3依法追究相应的责任。十四、手术安全核查制度第一条手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。第二条本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。第三条手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。第四条手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。第五条实施手术安全核查的内容及流程。一、麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）二、手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）师报告；三、患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）确认患者去向等内容；四、三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。第六条手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。第七条术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。第八条住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管。第九条手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。第十条医院医务科、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。十五、危急值报告制度1（查）能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验（查）患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。2、医技科室确认“危急值”情况后，立即电话通知临床原则。3循“谁接收，谁记录”原则。4通，并记录；对“危急值”的处理应及时（6）记录；处理后务必进行动态观察并进行评估。5查和考核。6十六、抗菌药物分级管理制度根据《抗菌药物临床应用管理办法》和《抗菌药物临床应际情况，制定我院抗菌药物临床应用分级管理制度。划分标准如下：（一非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；（二）（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。品种、品规。未经备案的抗菌药物品种、品规，不得采购。三、具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。四、预防性使用抗菌药物要严格掌握预防感染的指证。预防菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗处方权医师开具处方。抗菌药物会诊专家组人员由抗菌药物管理工作组确定。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌24时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。十七、分级护理制度第一条特级护理（CRRT征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者等；二、护理要求：1出入量；2、根据医嘱正确执行各项治疗及用药，配合医生实施各项急救措施；3并发症的预防；4相应预防措施；5、根据患者病情，完成基础护理（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单元卧床患者翻身、叩背促进有效咳嗽、床上移位等，保持患者功能体位及卧位舒适；6、了解患者心理需求，有针对性开展心理指导及健康教育；7、严格执行危重患者床旁交接班。第二条一级护理疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理