抗感染药物介绍

抗感染药物介绍第六章第一页，共八十二页。1940年英国病理学家弗劳理、生化学家钱恩在细菌学家弗莱明研究的基础上发现了青霉素第一个在人体内杀灭细菌的抗生素1942年美国俄裔细菌学家瓦格斯曼经过20余年的努力筛选出链霉素第二页，共八十二页。平均每年新发现的抗生素20世纪50年代100种左右60年代160种70年代300种80年代400种抗生素的发现与使用迄今为止药学发展的最高成就之一第三页，共八十二页。知识背景抗菌药物能治哪些病常用抗菌药物介绍合理使用抗生素抗菌药物的耐药问题感染——一个永恒的话题第四页，共八十二页。病原微生物的分类细菌、真菌、病毒、支原体、衣原体与立克次体、螺旋体、原虫微生物与人类的关系：（1）有利：绝大多数是必需的（2）有害：极少数—病原微生物真核细胞原核细胞非细胞型微生物一、背景知识第五页，共八十二页。真菌（fungi）梅毒螺旋体

疟原虫(Plasmodium)第六页，共八十二页。细菌有成千上万种，能被革兰氏试剂（结晶紫及碘）染为蓝色的称革兰氏阳性细菌；没有反应或呈红-粉色的称为革兰氏阴性细菌。革兰氏阴性细菌比革兰氏阳性细菌多一层含脂多糖的膜壁，它能阻止杀菌剂进入细胞膜，因而难以杀死。细菌的分类革兰氏染色法第七页，共八十二页。根据形态分类(球形、杆形、螺形)双球菌葡萄球菌四联球菌链球菌第八页，共八十二页。淋球菌化脓性链球菌脑膜炎球菌第九页，共八十二页。棒状杆菌分枝杆菌痢疾杆菌伤寒杆菌大肠杆菌第十页，共八十二页。螺菌弧菌第十一页，共八十二页。细菌繁殖.avi第十二页，共八十二页。

抗感染药物是指各种抗生素和喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类、硝基呋喃类等化学合成药。具有杀菌或抑菌活性。可用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染。什么是抗生素是指由细菌、真菌或其它微生物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的一类物质。第十三页，共八十二页。天然抗生素抗生素抗菌药物人工合成抗生素

合成抗菌药化学治疗：对病原体所致疾病的药物治疗包括抗微生物药、抗寄生虫药、抗肿瘤药第十四页，共八十二页。抗菌谱抑菌药和杀菌药抗菌活性抗菌后效应耐药性耐药性分类第十五页，共八十二页。抗菌药物能治哪些病治疗由细菌、支原体、衣原体、螺旋体等病原体引起的各种传染病和感染性疾病。传染病是由各种病原体引起的能在人与人、动物与动物或人与动物之间相互传播的一类疾病。一般引起传染病的病原体致病力都很强。特点是有病原体，有传染性和流行性，感染后常有免疫性。感染性疾病是指由致病力比较弱的病原体或条件致病菌所引起的某些组织器官或全身的感染。第十六页，共八十二页。抗菌药物能治哪些病全身感染性疾病

菌血症败血症和脓毒血症局部感染性疾病

呼吸系统感染消化系统感染泌脲生殖系统感染其他传染病第十七页，共八十二页。被药物控制的各类烈性传染病细菌性感染鼠疫、伤寒、百日咳、脑膜炎炭疽杆菌、新生儿破伤风、白喉猩红热、结核病、麻风病、痢疾螺旋体感染梅毒、钩端螺旋体、幽门螺旋杆菌（消化系统溃疡）第十八页，共八十二页。常用抗菌药物介绍

分类ß内酰胺类青霉素类头孢菌素类抗生素氨基糖苷类大环内酯类四环素类氯霉素类糖肽类抗肿瘤抗生素合成抗菌药氟喹诺酮类磺胺类抗菌药物第十九页，共八十二页。第二十页，共八十二页。抗菌药作用机制第二十一页，共八十二页。各类抗菌药物的适应证和注意事项青霉素类抗生素青霉素适用于溶血性链球菌、对青霉素敏感金葡菌等G+球菌所致的感染，包括败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等，也可用于治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎，以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、李斯特菌病、梅毒、淋病、回归热、钩端螺旋体病、放线菌病等。第二十二页，共八十二页。广谱青霉素与其它青霉素的区别广谱青霉素（如氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、阿洛西林）增加了耐革兰氏阴性菌的覆盖，如绿脓假单胞菌和类杆菌。本类药物适用于敏感细菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染、皮肤软组织感染、脑膜炎、败血症、心内膜炎等。第二十三页，共八十二页。第二十四页，共八十二页。注意事项用青霉素类药物前必须询问患者有无青霉素过敏史，做青霉素皮肤试验过敏性休克一旦发生，必须就地抢救。全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病）。青霉素钾盐不可快速静脉注射。本类药物在碱性溶液中易失活。第二十五页，共八十二页。头孢菌素类抗生素按其发明年代的先后和抗菌性能的不同而分为一、二、三、四代。随着代数的提高，抗菌谱革兰氏阴性菌覆盖面增大，革兰氏阳性菌覆盖面减少第二十六页，共八十二页。具有青霉素类优良属性广谱，覆盖常见致病菌耐酶、耐酸过敏少、轻缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格昂贵第二十七页，共八十二页。头孢氨苄第二十八页，共八十二页。第一代头孢抗菌谱头孢氨苄、头孢唑啉、头孢菌新素、头孢匹林、头孢拉啶、头孢羟氨苄等革兰氏阳性菌包括产青霉素酶的葡萄球菌有抗菌活性，对肠道革兰氏阴性菌如大肠杆菌也有效果第二代头孢抗菌谱头孢呋辛、头孢克洛、头孢孟多、头孢普罗、氧碳头孢，抗菌谱广泛覆盖某些肠道和上呼吸道的革兰氏阴性菌(如流感嗜血杆菌等)，对某些耐青霉素的肺炎双球菌有抗菌作用第二十九页，共八十二页。第三代头孢抗菌谱头孢噻肟、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢他啶、头孢克肟、头孢泊肟、头孢噻腾对革兰氏阴性菌的抗菌谱广，头孢哌酮和头孢他啶对绿脓杆菌有抗菌作用第四代头孢抗菌谱正在研制和引进如头孢吡肟（马斯平）保持对假单胞革兰氏阳性菌的抗菌活性，不诱导β-内酰胺酶的产生。头霉素类（头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦）与第二代相似，但对厌氧菌包括类杆菌属的抗菌活性增强第三十页，共八十二页。注意事项禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合同可能加重前者的肾毒性，应注意检测肾功能。头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。第三十一页，共八十二页。氨基糖苷类革兰阴性杆菌感染严重病例联合用药革兰阳性杆菌严重感染肠球菌属、草绿色链球菌感染金葡菌、表葡菌感染结核、非典型分支杆菌感染大观霉素 淋病巴龙霉素 肠阿米巴、隐孢子虫感染第三十二页，共八十二页。链霉素阿米卡星新霉素卡那霉素庆大霉素巴龙霉素第三十三页，共八十二页。第三十四页，共八十二页。注意事项对氨基糖苷类过敏的患者禁用具肾毒性、耳毒性和神经肌肉阻滞作用，用药期间应监测肾功能，严密观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滯症状。肾功能减退患者应根据肾功能减退程度减量给药。新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物。妊娠患者应避免使用。不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。第三十五页，共八十二页。喹喏酮类抗菌药临床上常用为氟喹诺酮类，有诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星等。诺氟沙星（氟哌酸）第三十六页，共八十二页。氟喹诺酮类药物特点广谱：G-为主，耐药菌，衣原体，支原体等口服吸收好，组织浓度高，较少有过敏反应胞内穿透力强潜在的促畸作用及影响幼年动物关节发育，故孕妇与儿童不宜应用细菌耐药快，交叉耐药第三十七页，共八十二页。适应症呼吸道感染：伤寒沙门菌感染：目前已趋向氟喹诺酮类药物作为首选(成人)。肠道感染：志贺菌等感染具选用指征。腹腔、胆道感染：因常有脆弱类杆菌混合感染可能，故需联合甲硝唑等抗厌氧菌类药物应用。第三十八页，共八十二页。适应症泌尿、生殖系感染：

对该类药物敏感的大肠杆菌、其他肠杆菌科细菌、绿脓杆菌所致的上、下尿路感染及复杂性尿路感染等皮肤及软组织感染、骨关节感染、中耳炎、鼻窦炎第三十九页，共八十二页。注意事项对喹诺酮类药物过敏的患者禁用18岁以下未成年患者避免使用本类药物制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等第四十页，共八十二页。其它抗菌素的抗菌谱大环内酯类：克红霉素和阿齐红霉素的抗菌谱比红霉素广，尤其是呼吸道致病菌如流感嗜血杆菌，具有良好的抗鸟衣原体复合物（MAC）的作用，克红霉素用于幽门螺杆菌治疗，阿齐霉素治疗无并发症的衣原体感染。克林霉素：革兰氏阳性菌和厌氧菌，许多葡萄球菌（除外MRSA）有抗菌活性，肺厌氧菌脓肿和侵袭性A族链球菌感染万古霉素：革兰氏阳性菌，特别是MRSA葡萄球菌第四十一页，共八十二页。甲硝唑抗菌谱厌氧菌和寄生虫感染对厌氧菌有良好的抗菌活性，包括难辨梭菌选择应用于滴虫病，贾第鞭毛虫病、阿米巴病治疗，联合治疗幽门螺杆菌第四十二页，共八十二页。国内临床各类抗菌药物应用比例抗菌药物比例（%）

β-内酰胺类50.9头孢菌素类31.9青霉素类19.0喹诺酮类19.6氨基糖苷类8.4大环内酯类4.0其他17.1第四十三页，共八十二页。家庭常备的抗菌药物呋喃唑酮片：主要用于菌痢、肠炎。不良反应有轻度呕吐、恶心、厌食及头痛、皮疹等。婴儿及老年人慎用。第四十四页，共八十二页。甲硝唑片：主要用于厌氧菌和寄生虫感染。如牙周炎、根尖周炎、口腔溃疡、阴道炎、盆腔感染等。15～30%病例出现不良反应，以消化道反应最为常见，包括恶心、呕吐、食欲不振、腹部绞痛，一般不影响治疗；神经系统症状有头痛、眩晕，偶有感觉异常、肢体麻木、共济失调、多发性神经炎等，大剂量可致抽搐。第四十五页，共八十二页。黄连素片：用于治疗肠道感染、腹泻。口服不良反应少，偶有恶心、呕吐、皮疹和药热，停药后消失。主要成分：盐酸小檗碱、木香、吴茱萸、白芍复方新诺明（复方磺胺甲基异噁唑）：用于呼吸道、泌尿道、肠道感染。过敏体质者或对磺胺过敏者禁用。可引起白细胞减少、肾功能损害，应注意慎用。第四十六页，共八十二页。阿莫西林胶囊：青霉素类。用于中耳炎、咽炎、扁桃体炎等上呼吸道感染；急性支气管炎、肺炎等下呼吸道感染；及泌尿生殖道感染等。青霉素过敏及青霉素皮肤试验阳性患者禁用。第四十七页，共八十二页。诺氟沙星胶囊：为氟喹诺酮类抗菌药，具广谱抗菌作用。用于敏感菌所致的尿路感染、淋病、前列腺炎、肠道感染和伤寒及其他沙门菌感染。不良反应：胃肠道反应较为常见。过敏反应（皮疹、皮肤瘙痒等，少数患者有光敏反应。儿童慎用。第四十八页，共八十二页。合理使用抗生素窄、强、高、敏、小、廉第四十九页，共八十二页。合理用药基本原则及早确立致病原熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不 良反应等)病员状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况)避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、 联合用药)正确的给药方案第五十页，共八十二页。合理用药的四条标准

WHO,2001费用合理用药方案能产生最佳的临床疗效尽可能减少或避免不良反应把耐药性形成的可能降到最低第五十一页，共八十二页。合理用药三项基本要求：安全、有效、经济。第五十二页，共八十二页。3R原则RightpatientRighttimeRightantibiotic第五十三页，共八十二页。RightPatient细菌感染的正确诊断--困难疾病严重程度和影响预后的宿主因素(基础疾病、依从性、年龄、影响药物选择的合并症…)第五十四页，共八十二页。RightTime何时开始抗菌治疗（初始经验性治疗）何时或何种情况下调整治疗用药或方案何时结束抗菌治疗（疗程）第五十五页，共八十二页。

抗菌药物经验治疗的自我要求：针对可能的致病病原菌

选用合适的抗菌药物

采用正确的剂量、恰当的疗程达到消灭病原菌和控制感染的目的同时给予支持治疗以增强机体的免疫功能防止药物不良反应的发生第五十六页，共八十二页。抗菌药物使用率三级医院：70%二级医院：80%一级医院：90%英国：22%美国：20%卫生部要求：＜50%WHO要求：30%第五十七页，共八十二页。合理使用抗生素不合理应用抗生素的危害增加感染机会细菌耐药第五十八页，共八十二页。增加感染机会延误治疗时间：病毒感染用抗生素干扰诊断机会感染正常菌群平衡破坏：菌群失调、定位转移、内源性感染免疫系统抑制第五十九页，共八十二页。抗菌药物的耐药问题青霉素溶解其附近的葡萄球菌菌落抗生素时代的开创——青霉素的发现第六十页，共八十二页。In1929Flemingsaid:

“Thetimemaycomewhenpenicillincanbeboughtbyanyoneintheshops.Thenthereisthedangerthattheignorantmanmayeasilyunder-dosehimselfandbyexposinghismicrobestonon-lethalquantitiesofthedrugmakethemresistant.”第六十一页，共八十二页。耐药的影响：住院时间延长死亡率增加经济负担增加经验治疗的选择第六十二页，共八十二页。什么是耐药性指病原体对药物反应性降低的一种状态。细菌耐药性的分类

天然耐药：由细菌染色体基因决定，代代相传。获得性耐药：细菌在接触抗菌药物后，改变代谢途径，使自身不被抗菌药物杀灭。第六十三页，共八十二页。细菌－抗生素合成－抗菌药致病菌－耐药细菌为了自身的生存人类利用抗生素和抗菌药物消灭致病菌耐药人们为了对付细菌耐药第六十四页，共八十二页。细菌耐药的现状40年代纯化获得青霉素60年代研制成第一代头孢菌素各种-内酰胺类抗生素广泛应用于临床真菌或机会菌特别是三代头孢的广泛应用，针对各种抗生素的耐药菌显著增多对抗耐药的新药的不断研制开发细菌优胜劣汰，耐药菌队伍不断壮大几十年来抗生素的进一步开发VREMRSAAmpCESBLs第六十五页，共八十二页。细菌抗菌药物耐药率%国外国内金葡菌苯唑西林38.462.7肺炎链球菌青霉素22.818.9（成人）30.5（儿童）肠球菌万古霉素10.96.9铜绿假单孢菌亚胺培南14.116.7大肠杆菌环丙沙星4.363大肠埃氏菌氧氟沙星5.051肺炎克雷伯菌头孢他啶7.341第六十六页，共八十二页。超级细菌（superbugs)：是一个统称，泛指那些耐药性极强的细菌。国家应对策略：2004年《抗菌药物临床应用指导原则》2011年开始为期3年的整治第六十七页，共八十二页。世界卫生日—2011年4月7日抗菌素耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用第六十八页，共八十二页。联合用药的目的增加抗菌谱的覆盖范围，用于混合感染希望产生协同或相加作用，以提高疗效，用于控制严重感染希望减少耐药菌株的产生减少抗菌药物不良反应（通过减少单个抗生素的剂量）第六十九页，共八十二页。联合用药不当可导致的结果增加不良反应；可产生拮抗作用；可能影响药物的吸收；影响抗菌活性及生物利用度；增加耐药菌和二重感染，易筛育出耐药菌，真菌、难辩羧状芽胞杆菌生长繁殖，并可能发生二重感染。第七十页，共八十二页。抗病毒药物据不完全统计，人类的传染病中病毒性疾病高达60%～65%，病毒性疾病已成为当前严重危害人类健康的大敌。第七十一页，共八十二页。目前临床上应用的抗病毒药主要有五类（1）抑制脱氧核糖核酸型病毒（抗DNA），如碘苷、阿昔洛韦、泛昔洛韦、阿糖腺苷等。（2）阻止病毒穿入宿主脱壳，防止宿主细胞感染，如金刚烷胺等。（3）抑制核糖核酸型病毒（抗RNA），如病毒唑（三氮唑）核苷。（4）激发宿主细胞合成抗病毒蛋白，抑制病毒繁殖，如干扰素等。（5）抑制病毒颗粒表面神经氨酸酶活性，阻止病毒释放，如异喹啉类等。第七十二页，共八十二页。阿昔洛韦

拉米夫定第七十三页，共八十二页。抗病毒药物的开发有几个重要的里程碑。1962年第一抗病毒药物－碘苷出现，用于抗疱疹。同年又出现金刚烷胺，用于抗流感病毒，于1966年批准上市。1976年美国FDA批准上市的干扰素是第一个广谱抗病毒药物。无环鸟苷（阿昔洛韦）是第一个特异性的抗病毒酶的抑制剂（特异性：专对一类病毒有效，对其它病毒无效），它的毒性很低，可以有效地抑制疱疹病毒。第七十四页，共八十二页。1986年出现了第一个抗艾滋病药物AZT，它可以抗艾滋病毒地逆向转录酶，1990年第一个抗艾滋病毒的蛋白酶抑制剂－沙奎拉韦出现，到1996年它和AZT等抗逆向转录酶的药物联合使用，就是鸡尾酒疗法，此疗法可以有效地控制艾滋病情。第七十五页，共八十二页。治疗肝炎的抗病毒药物有很多，目前多用以下几种：(1)干扰素：是一种广谱抗病毒剂，并不直接杀伤或抑制病毒，而主要是通过细胞表面受体作用使细胞产生抗病毒蛋白，从而抑制乙肝、丙肝病毒复制，同时还可以增强自然杀伤细胞、巨噬细胞和T淋巴细胞的活力，从而起到免疫调节作用并增强抗病毒能力。(2)白细胞介素-2：即T细胞生长因子，具胡调节免疫、抗病毒、抗肿瘤作用。(3)核苷类化合物：如阿昔洛韦是一种合成的无环嘌呤核苷类化合物，可抑制多种脱氧核糖核酸病毒的增殖。(4)阿糖腺苷类：体内、体外均证明对乙肝病毒有潜在的作用。经观察用药期间部分患者的脱氧核糖核酸聚合酶阴转，生化和肝组织异常也有好转。(5)其他：促肝细胞生长素、胸腺肽、抗乙肝核糖核酸、病毒唑、左旋咪唑、香菇多糖、强力宁及植物血凝素等。病毒性肝炎用药物第七十六页，共八十二页。

大黄：性味苦寒，有泻下攻积、泻火解毒作用、活血祛瘀之功效。大黄醇提液在细胞培养上有明显的抗病毒作用，并对HSV-1的感染有预防作用,对病毒颗粒也有直接杀伤作用.此外，大黄醇提液的细胞毒性极低，甚至有助于细胞生长。

黄芪：具有补气升阳作用，为补气要药，有增强吞噬细胞功能、促进淋巴细胞转化及抑菌、抗HSV-1作用。黄芪A6组分与无环鸟苷(ACV)合用，疗效明显优于单药治疗组，并可减少ACV的副作用，增强疗效。具有抗病毒作用的中药第七十七页，共八十二页。

八角莲：别名鬼臼。具清热解毒、祛痰散结作用。实验表明其水溶性提取物对HSV-1有较好的抑制作用。

芍药：其提取物CY对HSV-1感染所致的皮肤病损有良好治疗作用，用药后次日即可见效。