胃食管反流病医学知识讲座

胃食管反流病金州区中医院于惠珍胃食管反流病医学知识讲座1/26【病因和发病机制】胃食管反流病是因为各种原因造成消化道动力障碍性疾病。胃食管反流病主要发病机制是抗反流防御机制减弱和反流物对食管黏膜攻击作用结果。胃食管反流病医学知识讲座2/26（一）食管抗反流防御机制减弱抗反流防御机制包含反流屏障，食管对反流物清楚及黏膜对反流攻击作用抵抗力1．抗反流屏障是指在食管和胃交接解剖结构，包含食管下括约肌、膈肌脚、膈食管韧带、食管、与胃底间锐角等，上述各部分结构和功效上缺点均可造成胃食管反流，其中最主要是LES功效状态。LES是指食管末端约3-4cm长环形肌束。正常人静息时LES压为10-30cmHg,为一高压带，预防胃内容物反流入食管，LES部位结构受到破坏时可使LES压下降，如贲门失驰缓症手术后易并发反流入性食管炎。一些原因可造成LES压降低，如一些激素（如缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等）、食物（如高脂肪、巧克力等）、药品（如钙拮抗剂、地西泮）等。腹内压增高（如妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等）及胃内压增高（如胃扩张、胃排空延迟等）均可引发LES压相对降低而造成胃食管反流。胃食管反流病医学知识讲座3/26一过性LES松弛是近年研究发觉引发胃食管反流一个主要原因。正常情况下当吞咽时，LES即松弛，食物得以进入胃内。TLESR是指非吞咽情况下LES自发性松弛，其松弛时间显著长于吞咽时LES松弛时间、TLESR既是正常人生理性胃食管反流主要原因，也是LES静息压正常胃食管反流病患者主要发病机制。2.食管去除作用正常情况下，一旦发生胃食管反流，大部分反流物经过1-2次食管自发和继发性蠕动性收缩将食管内容物排入胃内，即容量去除，是食管廓清主要方式。剩下则由唾液迟缓地中和。故食管蠕动和唾液产生异常也参加胃食管反流病致病作用。食管裂孔疝是部分胃经膈食管裂孔进入胸腔疾病，可引发胃食管反流并降低食管对酸去除，造成胃食管反流病3.食管黏膜屏障反流物进入食管后，食管还能够凭借食管上皮表面黏液、不移动水层和表面HCO3（碳酸氢根）、复层鳞状上皮等组成上皮屏障，以及黏膜下丰富胃食管反流病医学知识讲座4/26血液供给组成后上皮屏障，发挥其抗反流物对食管黏膜损伤作用。所以，任何造成食管黏膜屏障作用下降原因（长久吸烟、饮酒以及抑郁等），将使食管黏膜不能抵抗反流物损害胃食管反流病医学知识讲座5/26（二）反流物对食管黏膜攻击作用在食管抗反流防御机制下降基础上，反流物刺激和损害食管黏膜，其受损程度与反流物质和量相关，也与反流物与黏膜接触时间、部位相关。胃酸与胃蛋白酶是反流物中损害食管粘膜主要成份。近年对胃食管反流病监测证实存在胆汁反流，其中非结合胆盐和胰酶是主要攻击因子，参加损害食管粘膜。胃食管反流病医学知识讲座6/26【病理】在有反流性食管炎胃食管反流病患者，其病理组织学基本改变可有：①复层鳞状上皮细胞层增生②黏膜固有层乳头向上皮腔延长③固有层内炎症细胞主要是中性粒细胞浸润④糜烂及溃疡⑤食管下段鳞状上皮被化生柱状上皮所替换称之为Barrett食管胃食管反流病医学知识讲座7/26【临床表现】胃食管反流病临床表现多样，轻重不一，主要表现有：胃食管反流病医学知识讲座8/26（一）食管症状1.经典症状烧心和反流是本病最常见症状，而且含有特征性，所以被称为经典症状。反流是指胃内容物在无恶心和不用力情况下涌入咽部或口腔感觉，含酸味或仅为酸水时称反酸。烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上延伸。烧心和反流常在餐后1小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重，部分患者烧心和反流症状可在夜间入睡时发生。2.非经典症状指除烧心和反流之外食管症状。胸痛由反流物刺激食管引发，疼痛发生在胸骨后。严重时可谓猛烈刺痛，可放到后背、胸部、肩部、颈部、耳后。有时酷似心绞痛，可伴有或不伴有烧心和反流。由GERD引发胸痛是非心源性胸痛常见病因。吞咽困难见于部分患者，可能是因为食管痉挛或功效紊乱，症状呈间歇性，进食固体或液体食物均可发生。少部分患者吞咽困难是由食管狭窄引发，此时吞咽困难可呈连续性或进行性加重。有严重食管炎或并发食管溃疡者，可伴吞吐疼痛。胃食管反流病医学知识讲座9/26（二）食管外症状由反流物刺激或损伤食管以外组织或器官引发，如咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘。对一些病因不明、久治不愈上述疾病患者，要注意是否存在GERD，伴有烧心和反流症状有提醒作用，但少部分患者以咽喉炎、慢性咳嗽或哮喘为首发或主要表现。严重者可发生吸入性肺炎，甚至出现肺间质纤维化。一些患者诉咽部不适，有异物感、棉团感或堵塞感，但无真正吞咽困难，称为癔球症，近年研究发觉部分患者也与GERD相关。胃食管反流病医学知识讲座10/26(三)并发症1.上消化道出血反流性食管炎患者，因食管黏膜糜烂及溃疡能够造成上消化道出血，临床表现可有呕血和黑便以及不一样程度缺铁性贫血。2.食管狭窄食管炎重复发作致使纤维组织增生，最终造成瘢痕狭窄。3.Barrett食管Barrett食管内镜下表现为正常展现均匀粉红带白灰食管黏膜出现胃黏膜橘红色，分布可为环形、舌形或岛状。Barrett食管可发生在反流性食管炎基础上，亦可不伴有反流性食管炎。Barrett食管是食管腺癌癌前病变，其腺癌发生率较正常人高30-50倍。胃食管反流病医学知识讲座11/26【试验室及其它检验】（一）内镜检验胃食管反流病医学知识讲座12/26内镜检验是诊疗反流性食管炎最准确方法，并能判断反流性食管炎严重程度和有没有并发症，结合活检可与其它原因引发食管炎和其它食管病变（如食管癌等）作判别。内镜下无反流性食管炎不能排除胃食管反流病。依据内镜下所见食管黏膜损害程度进行反流性食管炎分级，有利于病情判断及指导治疗。当前多采取洛杉矶分级法：正常：食管黏膜没有破损A级:一个或一个以上食管黏膜破损，长径小于5mmB级：一个或一个以上黏膜破损，长径大于5mm，但没有融合性病变C级：黏膜破损有融合，但小于75%食管周径；D级：黏膜破损融合，最少到达75%食管周径。胃食管反流病医学知识讲座13/26（二）二十四小时食管pH监测是诊疗胃食管反流病主要检验方法。应用便携式pH统计仪在生理状态下对患者进行二十四小时食管pH连续监测，可提供食管是否存在过分酸反流客观证据，并了解酸反流程度及其与症状发生关系。惯用观察指标：二十四小时内pH小于4总百分时间、pH小于4次数、连续5分钟以上反流次数以及最长反流时间等指标。但要注意在行该项检验前3日应停用抑酸药与促肠胃动力药品。胃食管反流病医学知识讲座14/26（三）食管吞钡X线检验该检验对诊疗反流性食管炎敏感性不高，对不愿接收或不能耐受内镜检验者行该检验，其目标主要是排除食管癌等其它食管疾病。严重反流性食管炎可发觉阳性X线征。胃食管反流病医学知识讲座15/26（四）食管滴酸试验在滴酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧心患者为阳性，且多在滴酸最初15分钟 内出现。胃食管反流病医学知识讲座16/26（五）食管测压可测定LES长度和部位、LES压、LES松弛压、食管体部压力及食管上括约肌压力等。LES静息压为10-30mmHg，如LES压小于6mmHg易造成反流。当胃食管反流病内科治疗效果不好时可作为辅助性诊疗方法。胃食管反流病医学知识讲座17/26【诊疗与判别诊疗】胃食管反流病诊疗是基于：①有反流症状；②内镜下可能有反流性食管炎表现；③食管过分酸反流客观证据。如患者有经典烧心和反酸症状，可作为胃食管反流病初步临床诊疗。内镜检验如发觉有反流性食管炎并能排除其它原因引发食管病变，本病诊疗可成立。对有经典症状而内镜检验阴性者，行二十四小时食管pH监测，如证实有食管过分酸反流，诊疗成立。因为二十四小时食管pH监测需要一定仪器设备且为侵入性检验，常难于在临床常规应用。所以，临床上对疑诊为本病而内镜检验阴性患者惯用质子泵抑制剂作试验性治疗（如奥美拉唑每次20mg，天天2次，连用7-14天），如有显著效果，本病诊疗普通可成立。对症状不经典患者，常需结合内镜检验、二十四小时食管pH监测和试验性治疗进行综合分析来作出诊疗。胃食管反流病医学知识讲座18/26即使胃食管反流病症状有其特点，临床上仍应与其它病因食管病变（如真菌性食管炎、药品性食管炎、食管癌和食管贲门失驰缓症等）、消化性溃疡、肠道疾病等相判别。胸痛为主要表现者应与心源性胸痛及其它原因引发非心源性胸痛进行判别。还应注意与功效性疾病如功效性烧心、功效性胸痛、功效性消化不良作鉴别。胃食管反流病医学知识讲座19/26【治疗】胃食管反流病治疗目标是控制症状、治愈食管炎、降低复发和预防并发症。胃食管反流病医学知识讲座20/26（一）普通治疗改变生活方式与饮食习惯。为了降低卧位及夜间反流可将床头抬高15-20cm。防止睡前2小时内进食，白天进餐后亦不宜马上卧床。注意降低一切引发腹压增高原因，如肥胖、便秘、紧束腰带等。应防止进食使LES压降低食物，如高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等。应戒烟及禁酒等。防止应用降低LES压药品及引发胃排空延迟药品。如一些老年患者因LES功效减退易出现胃食管反流，如同时合并有心血管疾患而服用硝酸甘油制剂或钙拮抗剂可加重反流症状，应适当防止。一些支气管哮喘患者如合并胃食管反流可加重或诱发哮喘症状，尽可能防止应用茶碱及多巴胺受体激动剂，并加用抗反流治疗。胃食管反流病医学知识讲座21/26（二）药品治疗治疗本病惯用药品有：1.促胃肠动力药如多潘立酮、莫沙必利、依靠比利等，这类药品可能经过增加LES压力、改进食管蠕动功效、促进胃排空，从而到达降低胃内容物食管反流及降低其在食管暴露时间。因为这类药品疗效有限且不确定，所以只适适用于轻症患者，或作为与抑酸药适用辅助治疗。2.抑酸药（1）H2受体拮抗剂：如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。H2RA能降低二十四小时胃酸分泌，所以适适用于轻、中症患者。可按治疗消化性溃疡常规用量，但宜分次服用，增加剂量可提升疗效，同时亦增加不良反应。疗程8-12周。胃食管反流病医学知识讲座22/26（2）质子泵抑制剂：包含奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑等。这类药品抑酸作用强，所以对本病治疗优于H2RA，尤其适合用于症状重、有严重是食管炎患者。普通按治疗消化性溃疡常规用量，疗程4-8周。对个别疗效不佳者可加倍剂量或与促肠胃动力药联合使用，并适当延长疗程。（3）抗酸药：仅适合用于症状轻、间歇发作患者作为暂时缓解症状用。抑酸治疗是当前治疗本病主要办法，对首次接收治疗患者或有食管炎患者宜以PPT治疗，以求快速控制症状、治愈食管炎。胃食管反流病医学知识讲座23/26（三）维持治疗胃食管反流病含有慢性复发倾向，为降低症状复发，预防食管炎重复复发引发并发症，需考虑给予维持治疗。停药后很快复发且症状连续者，往往需要长程维持治疗；有食管炎并发症如食管溃疡、食管狭窄、Barrett食管者，必定需要长程维持治疗。H2RA和PPI均可用于维持治疗，其中以PPI效果最好。维持治疗剂量因患者而异，以调整至患者无症状之最低剂量为最适剂量；对无食管炎患者也可考虑采取按需维持治疗，即有症状时用药，症状消失时停药。胃食管反流病医学知识讲座24/26（四）抗反流手术治疗抗反流手术是不一样术式胃底折叠术，目标是阻止胃内容反流入食管。抗反流手术疗效与PPI相当，但术后有一定并发症。所以，对于那些需要长久使用大剂量PPI维持治疗患者，能够依据患者意愿来决定抗反流手术。对确证由反流引发严重呼吸道疾病患者，PPI疗效欠佳者，宜考虑抗反流手术。胃食管反流病医学知识讲座25/2