围手术期抗凝药物管理

抗凝药品在围手术期使用围手术期抗凝药物管理1/26凝血酶和血小板作用是血栓形成中相互促进两个主要步骤。所以通常意义上“抗凝”治疗其实就是抗凝治疗和抗血小板治疗。静脉系统血栓防治主要针对凝血酶；动脉血栓防治则以抗血小板为主。围手术期抗凝药物管理2/26常见抗凝药品

围手术期抗凝药物管理3/26香豆素衍生物

代表药品为华法林，是主要口服抗凝药。华法林是维生素K拮抗剂，影响凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成。抗凝作用出现较慢，普通口服后8-12h后才发挥作用，1-3d到达高峰，停药后其抗凝作用维持2-5d。凝血酶原时间（PT）主要用于监测华法林抗凝效果。多数情况下，华法林抗凝治疗时，应维持PT所对应国际标准化比值（INR）2-3。起始剂量平均为天天5mg，治疗4-5天后INR≥2.0。围手术期抗凝药物管理4/26普通肝素（UFH）普通肝素剂量-效应相关性较差，其强度与连续时间并不随剂量增加而成正比增强及延长，但肝素相关出血风险随剂量增加。普通肝素半衰期与给药剂量相关，静脉注射普通肝素100IU/Kg时半衰期为1h，可马上起效。普通肝素能够用鱼精蛋白静脉注射中和其抗凝效应，百分比为1mg鱼精蛋白中和100IU普通肝素。小剂量普通肝素（100IU/(Kg.12h）肌肉或皮下注射也可抑制凝血因子Xa活性，但普通不会引发凝血指标显著改变。皮下注射40-50min后到达作用高峰，可连续3-4h。普通肝素经肝脏代谢。围手术期抗凝药物管理5/26低分子肝素抗凝效果呈显著剂量-效应关系。低分子肝素半衰期是普通肝素３-４倍，活化凝血时间(ACT)和活化部分凝血活酶时间(APTT)不受低分子肝素影响，其监测值对临床用药无帮助，但能够经过抗因子Xa活性来检测。低分子肝素较少诱发血小板降低症，不易被鱼精蛋白拮抗。皮下注射低分子肝素含有高生物利用度（靠近100％），抗Xa活性高峰出现时间为3-4h，半衰期4-7h，能够每日单次给药。低分子肝素经肾脏代谢，对于肾功效正常患者，其最终消失半衰期为4-6ｈ。严重肾功效不全患者，抗因子Xa活性到达高峰时间和最终消失半衰期可延长至16ｈ。低分子肝素(LMWH)围手术期抗凝药物管理6/26直接凝血酶抑制剂

主要包含：水蛭素(Hirudin)和阿加曲班（argatroban）。抑制凝血酶作用不需要抗凝血酶Ⅲ参加，所以，抗凝效果确切且可预测性强。直接抗凝血酶药品治疗剂量窗口非常狭小，且无特异拮抗药，限制了其在临床应用。围手术期抗凝药物管理7/26惯用抗血小板药品围手术期抗凝药物管理8/26阿司匹林阿司匹林经过抑制血小板膜上环氧化酶，而不可逆地抑制血小板功效，当前仍是研究和临床应用主流药品。阿司匹林胃肠道吸收快，30-40min血中即达峰浓度，60min内出现显著抑制血小板作用。普通天天口服<100mg，4-5d后才能到达最大抑制效果。在24-48h服药间隔内能够维持其抗栓效果。普通认为阿司匹林作用完全消失需要停药7～10d。围手术期抗凝药物管理9/26抵克力得/波立维抵克力得，即噻氯匹啶波立维，即氯吡格雷均为血小板ADP受体拮抗剂，不可逆抑制血小板功效。噻氯匹定副反应为血小板降低和白细胞降低，氯吡格雷更安全更轻易耐受，其半衰期约7-8h。普通认为氯吡格雷抗血小板作用完全消失需要停药5—7d。围手术期抗凝药物管理10/26糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂

阿伯西马、替罗非班、依替巴肽：这类药品经过与GPⅡb／Ⅲa受体结合，阻断纤维蛋白原与GPⅡb／Ⅲa结合，发挥其抗血小板聚集作用。停用8-24h后血小板功效恢复正常。因为缺乏特效抗血小板药品拮抗剂，在一些急需恢复血小板功效情况下，输注血小板可能是惟一选择。围手术期抗凝药物管理11/26抗凝及抗血小板药品

围手术期应用围手术期抗凝药物管理12/26抗凝药品应用服用华法林病人在接收外科手术时，围手术期处理可分为：(1)术前停用华法林3-5d，术后尽快恢复华法林治疗。(2)降低华法林剂量使INR维持在1．5左右。(3)停用华法林，改为静脉应用肝素抗凝过分直至恢复华法林治疗。采取何种策略应依据病人和外科手术详细情况而定，如对于动脉栓塞30d以内高危病人，应推迟其择期手术或停用华法林改为静脉应用肝素。围手术期抗凝药物管理13/26对大多数病人来说，研究提议在择期手术前停用华法林4-5d，使INR自然下降。停药第2天起复查INR，当INR下降到抗凝临界值(INR=2.0)时，病人应接收静脉肝素治疗。这种情况多数发生在手术前一天或当日。术前最少12h停用LMWH或最少6h停用UFH。如术晨INR>2.0，考虑推迟手术或给予输注新鲜冰冻血浆。抗凝药品应用围手术期抗凝药物管理14/26大多数外科手术能够在INR≤1．5时安全实施。在急诊手术或INR太高情况下，能够经过应用维生素K来逆转其抗凝作用。皮下注射维生素10mg维生素K1，在8-10h内可纠正华法林抗凝效果，但有时可能需要追加剂量。尽管维生素K1经静脉使用可即刻起效，但有可能造成严重过敏反应，曾有过快速静脉注射致死报道。对于重症患者假如必须静注时，速度不应超出1mg/min。对于INR在2-3病人，口服2mg维生素K1可在24h内纠正华法林抗凝效果。新鲜冰冻血浆可提供必需凝血因子从而逆转华法林作用。当病人出现严重出血时，则需要浓缩凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X。抗凝药品应用围手术期抗凝药物管理15/26对于一些高危病人，如，人工心脏瓣膜术后、心房纤颤、高凝状态以及深静脉血栓形成患者，停用华法林所带来风险可能要远大于抗凝治疗。近期发生静脉血栓栓塞患者（尤其是<30d），出现再栓塞几率高达50%，华法林能够使这种风险降低约80%。所以，择期手术应该尽可能推迟，不然应采取主动策略，即在围术期使用肝素替换，以确保术前和术后INR>2。假如INR在抗凝治疗靶范围之内，术前6h停用标准肝素，足以确保术中恢复正常凝血功效。术后12h可恢复肝素替换治疗（假如存在显著渗血应推迟），直至病人能够口服抗凝药品，最终维持INR>2。抗凝药品应用围手术期抗凝药物管理16/26肝素替换治疗指停用口服抗凝药期间适当给予肝素。替换治疗主要使用LMWH，偶用UFH。停用华法林后，当INR小于２，即应开始使用LMWH。临床实际工作中，假如术前华法林已经停用４-５ｄ，则LMWH应自最终停用华法林36ｈ后开始使用。与UFH相比，LMWH轻易给药且含有更加好药品动力学特征，普通情况下不需要监测。但如患者合并肾功效不全或处于妊娠期时应测定抗因子Xa水平。抗凝药品应用围手术期抗凝药物管理17/26手术后抗凝需考虑出血风险。首先使用UFH或LMWH，随即过渡至华法林治疗（硬膜外镇痛病人防止使用肝素）,当确定止血有效且安全后，通常在术后最少12h开始使用。华法林可在手术当日晚间或患者能够口服抗凝药时开始服用,剂量与手术前维持剂量相同,首次剂量加倍并无循证医学证据。华法林治疗与肝素抗凝重合数日，等候INR到达治疗标准（２-３），并稳定2d以上方可停用肝素。抗凝药品应用围手术期抗凝药物管理18/26急诊手术如遇急诊或威胁生命出血时，手术前应完全逆转抗凝效应。最有效方法是使用浓缩凝血酶复合物（PCC）。PCC无需解冻或配型即可快速投入使用，能够逆转华法林相关凝血异常。维生素K依赖凝血因子在PCC中浓度约为血浆中25倍。PCC推荐剂量为25-50U/Kg，静脉给予15min后90%患者能够到达手术需要INR值。少数患者单剂量PCC达不到INR要求时可追加少许PCC。PCC缺点在于可能增加血栓栓塞风险。围手术期抗凝药物管理19/26假如无PCC，应考虑使用新鲜冰冻血浆（FFP）。FFP中凝血因子含量较低，其中受华法林影响４种凝血因子更低，推荐剂量10-15ml/Kg。大量使用时存在容量超负荷风险，对于心脏疾病患者有一定风险。当INR>5时，单用FFP不能完全逆转抗凝血作用。FFP可能不能纠正因子Ⅸ缺乏，尤其是过分抗凝情况下（INR>5），此时手术有高出血风险。注意在使用上述药品同时应给予静脉维生素K1（5mg），因为上述药品半衰期短，其效应过后，INR会重新升高。急诊手术围手术期抗凝药物管理20/26抗血小板药品应用对于择期手术病人，是否需要停用阿司匹林一直是有争议问题。符合以下之一者即为围手术期卒中高风险人群：(1)既往有卒中病史，尤其是近9个月内发生卒中。(2)Essen卒中风险评分I>3分。缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药品应用中国教授共识围手术期抗凝药物管理21/26详细方案-1（不使用肝素过渡）术前7天停用华法林，监测INR水平。（对于INR维持在2-3患者，需24-48h使INR下降至2.0，需3-5天使INR下降至1.5以下。）术前1天检验INR，假如INR>1.8，给予口服2.5mg维生素K，或延期手术。术前24小时停顿使用低分子肝素。术后当晚开始口服华法林（先前剂量）。这种方案可造成6-8天抗凝不足！围手术期抗凝药物管理22/26详细方案-2（术前使用肝素）术前7天停用华法林，监测INR水平。（对于INR维持在2-3患者，需24-48h使INR下降至2.0，需3-5天使INR下降至1.5以下。）当INR<2.0时，开始使用全剂量低分子肝素（100IU/kg,BID,SC）。术前1天检验INR，假如INR>1.8，给予口服2.5mg维生素K，或延期手术。术前24小时停顿使用低分子肝素。术后当晚开始口服华法林（先前剂量）。这种方案可造成4-6天抗凝不足！围手术期抗凝药物管理23/26详细方案-3（术后使用肝素）术前7天停用华法林，监测INR水平。（对于INR维持在2-3患者，需24-48h使INR下降至2.0，需3-5天使INR下降至1.5以下。）术前1天检验INR，假如INR>1.8，给予口服2.5mg维生素K，或延期手术。术前24小时停顿使用低分子肝素。术后如无出血风险，24h后开始使用全剂量低分子肝素。术后如有出血风险，适当推迟低分子肝素使用时间。术后当晚开始口服华法林（先前剂量）。这种方案可造成3-4天抗凝不足！围手术期抗凝药物管理24/26详细方案-4（术前术后使用肝素）术前7天停用华法林，监测INR水平。（对于INR维持在2-3患者，需24-48h使INR下降至2.0，需3-5天使INR下降至1