高血压教案幻灯

高血压教案幻灯第1页，共62页，2023年，2月20日，星期二

高血压(hypertension)是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病，可分为原发性及继发性两大类。

原发性高血压(essentialhypertension)：95%

继发性高血压(secondaryhypertension)：5%第2页，共62页，2023年，2月20日，星期二1999年2月WHO/ISH高血压治疗指南将高血压定义为：未服抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。指南强调：患者血压增高，决定应否给予降压治疗时，不仅要根据其血压水平，还要根据其危险因素的数量与程度；“轻度高血压”只是与重度血压升高相对而言，并不意味着预后必然良性。第3页，共62页，2023年，2月20日，星期二

高血压的诊断必须以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据，偶然测得一次血压增高不能诊断为高血压，必须重复和进一步观察。第4页，共62页，2023年，2月20日，星期二血压水平的定义和分类（1999年WHO/ISH）

类别收缩压舒张压（mmHg）（mmHg）理想血压<120 <80

正常血压<130 <85

正常高值130-139 85-89第5页，共62页，2023年，2月20日，星期二血压水平的定义和分类（WHO/ISH）

类别收缩压舒张压（mmHg）（mmHg）

1级高血压（“轻度”） 140-159 90-99

亚组：临界高血压 140-149 90-94

2级高血压（“中度”） 160-179 100-1093级高血压（“重度”） ≥180 ≥110

单纯收缩期高血压 ≥140 <90

亚组：临界收缩期高血压

140-149 <90第6页，共62页，2023年，2月20日，星期二血压水平的定义和分类（2003年JNC7）

类别收缩压舒张压（mmHg）（mmHg）正常<120 <80

高血压前期120-139或80-89I期高血压140-159或90-99II期高血压≥160或≥100JNC7:美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告第7页，共62页，2023年，2月20日，星期二血压水平的定义和分类（2005、2010年中国指南）

类别收缩压舒张压（mmHg）（mmHg）

正常血压<120 <80

正常高值120-139 80-89

高血压

1级高血压140-159 90-992级高血压160-179 100-1093级高血压≥180 ≥110单纯收缩期高血压140-149 <90第8页，共62页，2023年，2月20日，星期二高血压病流行病学

高血压患病率1959年5.11% 1979年7.73%约5000万

1991年11.88%约9400万

2000－2001年27.2％约1.3亿

(亚洲国际心血管病合作研究中全国35－74岁人口的大样调查)

第9页，共62页，2023年，2月20日，星期二全球高血压流行趋势(2000to2025)Lancet.2005;365:217–223

第10页，共62页，2023年，2月20日，星期二第11页，共62页，2023年，2月20日，星期二第12页，共62页，2023年，2月20日，星期二中国高血压现状：2亿患者与6.1％的控制率中国心血管病报告2007

第13页，共62页，2023年，2月20日，星期二病因及发病机制一、遗传学说：1.双亲有高血压的正常血压子女，以后发生高血压比例增高。2.自发性高血压大鼠（SHR）二、肾素—血管紧张素系统（RAS）：

肾素ACE血管收缩血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ

醛固酮↑→水钠潴留去甲肾上腺素↑第14页，共62页，2023年，2月20日，星期二三、钠与高血压：细胞外液容量↑→心排血量↑钠潴留细胞内钙离子↑→外周血管收缩四、精神神经学说：交感神经兴奋↑→儿茶酚胺↑→血管收缩肾素释放↑第15页，共62页，2023年，2月20日，星期二五、血管内皮功能异常：一氧化氮（NO）↓血管收缩反应↑内皮素（ET-1）↑六、胰岛素抵抗：指必须以高于正常的血胰岛释放水平来维持正常的糖耐量，表示机体组织对胰岛素处理葡萄糖的能力减退。1）交感神经活动↑2）肾小管对钠的重吸收↑3）细胞内钠、钙浓度增加4）刺激血管壁增生肥厚第16页，共62页，2023年，2月20日，星期二临床类型一、缓进型高血压二、急进型或恶性高血压三、高血压危重症高血压危象高血压脑病四、老年人高血压第17页，共62页，2023年，2月20日，星期二缓进型高血压临床表现及并发症一、一般表现：头痛、眩晕、气急、耳鸣查体：主动脉第二心音亢进、主动脉瓣区收缩期杂音。二、并发症（一）心脏：左室肥厚、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭、猝死。（二）脑：短暂性脑缺血、脑动脉血栓形成、脑出血、高血压脑病。（三）肾脏：蛋白尿、肾功能不全。（四）血管：动脉粥样硬化、主动脉夹层。第18页，共62页，2023年，2月20日，星期二眼底出血、失明动脉粥样硬化第19页，共62页，2023年，2月20日，星期二心室肥厚心肌梗死第20页，共62页，2023年，2月20日，星期二心力衰竭第21页，共62页，2023年，2月20日，星期二冠心病第22页，共62页，2023年，2月20日，星期二脑卒中小脑出血第23页，共62页，2023年，2月20日，星期二脑卒中肾功能不全第24页，共62页，2023年，2月20日，星期二急进型或恶性高血压：1%-5%的中、重度高血压患者可发展为恶性高血压，病理以肾小动脉纤维样坏死为突出特征。1.发病急，多见于中、青年。2.舒张压≥130mmHg。3.头痛、视力模糊、眼底出血/渗出/乳头水肿（Ⅳ级）。4.肾脏损害明显，蛋白尿、血尿、肾功不全。5.进展迅速，可死于肾衰、脑卒中、心衰。第25页，共62页，2023年，2月20日，星期二高血压危象：由于周围血管阻力突然上升，血压明显升高所致。头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊。心绞痛、肺水肿、高血压脑病。第26页，共62页，2023年，2月20日，星期二高血压脑病：急性脑血液循环障碍，引起脑水肿和颅内压增高而产生的临床征象。严重头痛、呕吐、神志改变、意识模糊、抽搐、昏迷。第27页，共62页，2023年，2月20日，星期二老年人高血压：超过60岁的高血压病人。（1）半数以上以收缩压升高为主即单纯收缩期高血压（收缩压≥140mmHg，舒张压<90mmHg）。（2）部分老年性高血压表现为收缩压和舒张压均增高的混合型。（3）脑卒中、心衰、心肌梗塞和肾功能不全较常见。（4）易出现血压波动及体位性低血压，在使用降压药物时要密切观察。第28页，共62页，2023年，2月20日，星期二实验室检查一、血常规、尿常规、肾功能、血尿酸、血脂、血糖、电解质、心电图、胸片、

X线、眼底检查。眼底分级：

Ⅰ级，视网膜动脉变细、反光增强；

Ⅱ级，视网膜动脉狭窄、动脉静脉交叉压迫。

Ⅲ级，眼底出血、棉絮样渗出。

Ⅳ级，视神经乳头水肿。第29页，共62页，2023年，2月20日，星期二二、动态血压监测正常标准：24小时平均血压<130/80mmHg，白昼均值<135/85mmHg，夜间<125/75mmHg。应用范围：①诊断白大衣性高血压；②判断高血压的严重程度，了解血压的变异性及昼夜规律；③评价降压药物疗效；④诊断发作性高血压或低血压。第30页，共62页，2023年，2月20日，星期二原发性高血压危险度的分层

1、高血压水平按1、2、3级区分第31页，共62页，2023年，2月20日，星期二高血压（1-3级）年龄（男性﹥55，女性﹥65）吸烟血脂异常

TC≥5.7mmol/L,或LDL-C≥3.3mmol/L,或HDL-C≤1.0mmol/L空腹血糖6.1-6.9mmol/L

和或糖耐量试验异常2hPG7.8-11.0mmol/L腹型肥胖（腰围≥90cm（M）﹥85cm（W）早年发CVD家族史(一级亲属年龄<50岁)高同型半胱氨酸≥10μmol/L2、心血管危险因素2010版中国高血压防治指南第32页，共62页，2023年，2月20日，星期二3、靶器官损害（TOD）ECG提示LVH心脏超声证实LVH，LVWI,男≥125,女≥120g/m2颈动脉壁增厚（IMT﹥0.9mm）或斑块颈动脉-股动脉脉搏波流速﹥12m/s踝臂指数﹤0.9血浆肌酐轻度升高M:115-133mmol/LW:107-124mmol/L估计GFR降低（﹤60ml/min/1.73m2）或肌酐清除率降低（﹤60ml/min）微量白蛋白尿30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比值≥30mg/g（3.5mg/mmol）2010版中国高血压防治指南；JHypertens.

2009Nov;27(11):2121-58.第33页，共62页，2023年，2月20日，星期二

靶器官损伤定义及危害靶器官损伤是心血管系统（心脏、血管）和肾脏无症状的改变；在心血管事件链中，它是连接前端的危险因素和后端的心血管疾病的至关重要的中间环节。危险因素靶器官损伤心血管事件死亡心血管疾病JHypertens.

2009;27(11):2121-58.第34页，共62页，2023年，2月20日，星期二

4、临床并发症：（1）心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建史、心力衰竭）（2）脑血管疾病（缺血性/出血性脑卒中或TIA发作）（3）肾脏疾病（糖尿病肾病、肾功能受损Cr>133μmol/L(M),124μmol/L(W)，微量白蛋白尿>300mg/24h）（4）周围动脉疾病（5）视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿）（6）糖尿病2010版中国高血压防治指南第35页，共62页，2023年，2月20日，星期二高血压的危险分层,量化估计预后危险因素和病史

血压（mmHg）

1级2级3级无危险因素低危中危

高危

1~2个危险因素中危中危

极高危

≥3个危险因素

高危高危

极高危或TOD并发症或糖尿病

极高危极高危极高危

低/中/高/极高危表示10年内将发生心脑血管病事件的概率为<15％15-20%20-30%>30%2010版中国高血压防治指南第36页，共62页，2023年，2月20日，星期二对病人的评估及监测程序于不同日多次测收缩压在140-180或舒张压90-110mmHg(1级和2级高血压）↓评估其他危险因素、靶器官损伤及兼有的临床情况↓开始改善生活方式↓按绝对危险分层第37页，共62页，2023年，2月20日，星期二按绝对危险分层↓↓↓↓很高危高危中危低危↓↓↓↓开始药物治疗开始药物治疗监测血压及其他监测血压及其他危险因素1个月危险因素3个月｜｜↓↓↓↓收缩压≥140或收缩压<140收缩压≥140或收缩压<140

舒张压≥90舒张压<90舒张压≥90和舒张压<90↓↓↓↓

开始药物治疗继续监测开始药物治疗继续监测2010版中国高血压防治指南第38页，共62页，2023年，2月20日，星期二高血压如何治疗？第39页，共62页，2023年，2月20日，星期二原发性高血压治疗的目标1.降低血压，使血压降至正常范围，即<140/90mmHg，如年龄<60岁或合并糖尿病或肾脏病变的患者血压降至130/80mmHg。2.防止或减少心脑肾脏并发症、降低病死率和病残率。器官保护时代第40页，共62页，2023年，2月20日，星期二LewingtonSetal.Lancet2002;360:1903–13血压升高20/10mmHg,心血管死亡风险加倍CV死亡风险SBP/DBP(mmHg)012345678115/75135/85155/95175/1052x4x8x*年龄40–69years,

起始SBP/DBP115/75mmHg降低血压以降低心血管死亡风险第41页，共62页，2023年，2月20日，星期二高血压治疗的“两架马车”改善生活方式的治疗

药物治疗第42页，共62页，2023年，2月20日，星期二

非药物治疗（一）戒烟限酒。（二）合理膳食：限制钠盐（<6g/日）；减少食物脂肪。（三）减轻体重：可改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症。（四）运动：可使收缩压和舒张压下降6～10mmHg。第43页，共62页，2023年，2月20日，星期二几种食物含盐量1小平勺盐6克1个咸鸡蛋2克1片火腿肠1克二量油饼0.8克一袋方便面5.4克一片配餐面包0.8克二两榨菜11.3克两片酱萝卜0.8克第44页，共62页，2023年，2月20日，星期二每100克食物中胆固醇的含量蛋黄一个250毫克猪肝二两368毫克猪肉二两肥113毫克瘦75毫克猪腰二两368毫克猪脑二两3100毫克鲢鱼二两58毫克豆腐0毫克蔬菜水果0毫克第45页，共62页，2023年，2月20日，星期二

降压药物治疗

六类常用的降压药物：利尿剂β受体阻滞剂钙通道阻滞剂血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂α受体阻滞剂第46页，共62页，2023年，2月20日，星期二利尿剂：减少细胞外容量、降低心排血量、利钠。适用于老年人收缩期高血压、心力衰竭伴高血压。

噻嗪类：双氢氯噻嗪（双氢克尿噻）血糖↑、尿酸↑、胆固醇↑袢利尿剂：呋塞米（速尿）血钾↓、血压↓保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）血钾↑吲达帕胺（钠催离）第47页，共62页，2023年，2月20日，星期二β受体阻滞剂：降低心排血量、抑制肾素、去甲肾上腺素释放。适用症：心率较快的中青年患者，合并心绞痛、心肌梗塞后患者。

禁忌症：病态窦房结综合症、房室传导阻滞、重症心力衰竭、支气管哮喘、糖尿病。

阿替洛尔（氨酰心胺）美托洛尔（美多心安）比索洛尔第48页，共62页，2023年，2月20日，星期二钙通道阻滞剂：抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流，使血管平滑肌松驰、心肌收缩力降低，血压下降。适用于中重度高血压。非二氢吡啶类维拉帕米（异搏定）/地尔硫卓（合心爽）抑制心缩力、传导性二氢吡啶类硝苯地平、尼群地平、氨氯地平心率增快、面红、头痛、下肢水肿。第49页，共62页，2023年，2月20日，星期二ACE抑制剂：抑制血管紧张素Ⅱ生成，使缓激肽降解减少，扩张血管、血压下降

适用症：各种程度高血压，尤其伴有心衰、左室肥厚、心肌梗塞后、糖耐量减低、糖尿病肾病蛋白尿等合并症患者。

禁忌症：高血钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄。

10～20%患者有干咳。

卡托普利（开搏通）依那普利（悦宁定）培哚普利（雅施达）第50页，共62页，2023年，2月20日，星期二血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂：抑制血管紧张素Ⅱ对血管收缩、水钠潴留及细胞增生的不利作用。适应症：同ACE抑制剂、干咳少，可与ACE抑制剂合用。氯沙坦（科素亚）缬沙坦（代文）伊贝沙坦（安博维）第51页，共62页，2023年，2月20日，星期二α受体阻滞剂：抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用，使血管扩张、血压下降。副作用：体位性低血压

哌唑嗪酚妥拉明第52页，共62页，2023年，2月20日，星期二降压药物应用的原则首选第一线降压药，以作用时间长（T/P>50%），副作用少为佳（优先选择长效制剂）。严密观察剂量与降压疗效的关系以及副作用，调整药物种类及剂量。兼顾并发症和合并症的治疗（如心衰、肾功能不全等），并预防或缓解和逆转高血压所致的靶器官损伤。个体化原则，根据年龄、性别、血压、危险因素等选用和调整药物。绝大多数患者需长期服药，坚持服用，定期复查，提高依从性。一般宜从小剂量开始，必要时联合用药，血压逐步下降。第53页，共62页，2023年，2月20日，星期二降压药物的选择1.合并有心力衰竭者，宜选择ACEI、利尿剂。2.老年人收缩期高血压者，宜选择利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。3.合并糖尿病、蛋白尿或轻、中度肾功能不全者（非肾血管性），可选用ACEI。4.心肌梗死后的患者，可选择β受体阻滞剂或ACEI（尤其伴收缩功能不全者）。对稳定型心绞痛患者，也可选用钙通道阻滞剂。第54页，共62页，2023年，2月20日，星期二5.对伴有脂质代谢异常的患者可选用α1受体阻滞剂，不宜用β受体阻滞剂及利尿剂。6.伴妊娠者，不宜用ACE抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂。7.对合并支气管哮喘、抑郁症、糖尿病患者不宜用β受体阻滞剂；痛风患者不宜用利尿剂；合并心脏起搏传导障碍者不宜用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂第55页，共62页，2023年，2月20日，星期二JNC7强制性适应证BB,betablocker;ACEI,angiotensin-convertingenzymeinhibitor;ARB,angiotensinreceptorblocker;CCB,calciumchannelblocker;AA,aldosteroneantagonist;HF,HeartFailure;

MI,myocardialinfarction;CAD,coronaryarterydisease;DM,diabetesmellitusJNC7.