妊娠合并子宫肌瘤

妊娠合并子宫肌瘤诊断与处理的新覌念湘雅医院妇产科张怡妊娠合并子宫肌瘤的发生率占妊娠的0.1－3.9%,肌瘤患者中的发生率为0.5－1％。子宫肌瘤可在产前各时期、分娩期和产褥期带来不良影响，为了保证母婴平安，应对妊娠合并子宫肌瘤做出早期诊断并予以妥善处理

妊娠合并子宫肌瘤的诊断妊娠期子宫肌瘤的特点●通常无病症●肌瘤虽可增大，易触及，但也可变软变平,触诊时失去肌瘤固有的感觉●漏诊较常见，多在超声或剖宫产时发现以下情况者均应行B超检查●子宫不对称性增大●一侧盆腔包块●子宫增大与停经月份不符●有异常阴道出血或不良产科病史

B超时应注意肌瘤的形态、大小、部位、数量及与胎盘的关系

注意点：

●妊娠期由于肌瘤软化与周围组织界限不清，无明显包膜，超声也易漏诊。

●后壁肌瘤因增大的子宫影响易漏诊。妊娠与子宫肌瘤的相互影响

子宫肌瘤对生育能力的影响及处理

﹡子宫粘膜下肌瘤或肌壁间肌瘤致宫腔变形→胚胎种植率↓妊娠率↓→必须先手术切除

﹡肌瘤较大，反复辅助生殖技术失败→先行手术治疗﹡手术后妊娠有发生子宫破裂的风险

预防措施剔除后4－6个月再妊娠为宜不孕症者最好在术后4个月先行HSG后再妊娠临产时适时终止妊娠，可望降低子宫破裂的风险

﹡有生育要求者在非孕期是否可行子宫动脉栓塞？

对生育能力可能有影响妊娠结局

多数学者认为：

未育者首选手术剔除的治疗方法

ObstetGynecol2006妊娠期子宫肌瘤的变化肌瘤大小的变化

传统观念：妊娠期肌瘤随子宫增大而增大Hammoud报道：妊娠20周前仅45％子宫肌瘤体积增大妊娠20周后仅25％子宫肌瘤体积增大75％表现肌瘤体积变小

MinimInvasiveGynecol2006并发症的出现

妊娠早期和中期尤其注意因肌瘤生长而引起的并发症，特别是红色变性及各种退行性变原因肌瘤内的雌激素受体在妊娠期受到抑制常见并发症及其处理策略

对妊娠状态维持的影响及处理﹡流产及早产

★自然流产发生率20－30％，比无肌瘤高2－3倍多发肌瘤的流产率是单个肌瘤的3倍

★早产率较无肌瘤者增高

★宫颈肌瘤→宫颈形态改变→机能不全★处理让孕妇了解病情，心理抚慰早孕期注意休息和安胎防止妊娠中期胎儿丧失和早产★方法超声测量宫颈长度、形态胎儿纤连蛋白〔FFN)预测早产有宫缩者→抑制宫缩的药物有肌瘤者→主张孕前行肌瘤剔除术﹡子宫肌瘤红色变性及处理发生率5－8％可能机制〔1〕肌瘤内小血管退行性变引起血栓及溶血血红蛋白渗入肌瘤内有关〔2〕假包膜内大静脉及瘤体小静脉血栓形成病症腹痛，可伴呕吐肌瘤迅速增大变软发热一般可在7－14天内自行缓解

处理

卧床休息，适当抗生素，抑制宫缩保守治疗无效或疼痛无法缓解，可行肌瘤挖除术新观念必要的妊娠期子宫肌瘤切除术是可行的，不增加流产率。手术最好在妊娠5个月之前施行

GynecolObstetInvest2002子宫肌瘤红色变性保守治疗中应用抗凝疗法可取得较好疗效小剂量肝素治疗证实，对于红色变者，不但可迅速缓解疼痛，还可对预防早、流产亦有积极效果

中国实用妇科与产科杂志2006〔22〕3理论依据妊娠时血液处于高凝→血液灌注缺乏→肌瘤生长迅速→局部血循环障碍→肌瘤退行性变→发生局部血栓及炎症反响炎症因子刺激→出现流产和早产迹象→常规保胎药效果不佳肝素的作用〔1〕抗凝作用〔2〕抑制炎症反响肝素疏通微循环→抑制炎症反响→改善脏器灌注→在缓解病症的同时起到保胎效果肝素治疗的方法(1)肝素25－50mg，每日一次静滴，用药3天左右病症可缓解或消失，体温正常，宫缩消失。平均用药5天，效果显著中国医科大学附二院治疗50多例，效果显著。(2)肝素12.5mg-25mg静滴＋阿斯匹林50mg肝素与阿司匹林可起协同作用，小剂量阿司匹林又能防止肝素治疗中的出血倾向(3)低分子肝素4000u－5000u皮下注射,12－24小时一次肝素不易通过胎盘，肠道不能吸收，适合孕妇和产后哺乳妇女用

付反响：出血、血小板降低、骨质疏松、过敏使用抗凝剂的监测指标〔1〕凝血酶原时间：为正常值的1.5－2倍〔2〕凝血酶原活动度：35％－50％之间〔3〕国际标准化比率：2.0－3.0﹡分娩期和产后常见并发症及处理肌瘤较小，不阻碍产道可经阴道分娩，不需特殊处理。肌瘤较大，处理有争议●无病症者到足月时待其自然分娩●肌瘤＞8cm者行选择性剖宫产koike报道：肌瘤＞6cm，产后出血率高达59％

剖宫产术中子宫肌瘤处理策略剖宫产同时肌瘤剔除术——存在争议！！！传统观念剖宫产术中同时切除肌瘤易造成出血和感染，甚至切除子宫。仅切除带蒂浆膜下肌瘤、靠近剖宫产切口处肌瘤、不太大的浆膜下肌瘤一般多不主张同时行肌瘤剔除目前观念发生转变主张在剖宫产同时行肌瘤剔除优点防止分娩后影响子宫缩复，减少出血，降低产褥感染终止肌瘤继续开展及恶变

注意点靠近子宫大血管、输尿管、输卵管间质部的大肌瘤应慎重需严格挑选适合的病例，掌握适应症应用缩宫素或血管阻断术医师的技术水平、经验实施个体化方案适应症〔1〕粘膜下肌瘤〔2〕带蒂或大局部突向浆膜下的肌瘤〔3〕肌壁间肌瘤位于切开切口附近〔4〕肌瘤剔除术后易行子宫修补者

肌瘤剔除切口的选择根据具体情况选择，最大限度减少对子宫的损伤和出血浆膜下肌瘤→由浆膜面切开剔除粘膜下肌瘤→宫腔内切口切除肌壁间肌瘤突向宫腔→宫腔内切口切除

肌瘤剔除的技术要点〔1〕剔除前常规应用宫缩剂或阻断血管〔2〕肌瘤部位周围怒张的大血管先结扎〔3〕切开肌瘤包膜时，留足够的浆膜层以备浆膜化〔4〕对包膜部位和营养血管及出血点逐个止血〔5〕防止死腔〔6〕最好先连续缝合，尽快止血，再间断加固缝合〔7〕术后连续静滴催产素6－8小时〔8〕应用广谱抗生素病例讨论女性39岁孕3产2主诉剖宫产术后间歇发热10天患者于2021年08月04日在当地医院行子宫下段剖宫产+子宫肌壁间肌瘤剥除。当时肌瘤约11*10厘米大小，位于子宫前壁左侧，其它部位无明显肌瘤。术中输浓缩红细胞2单位。产后第一天开始发热，给予“头孢曲松钠+甲硝唑〞抗感染治疗，术后第五天体温高达41℃，术后第七天发热不退，改用“头孢他啶+左氧氟沙星〞抗感染治疗，病情无明显改善。于2021年08月14日转入我院。

体查T37.4℃P100次/分R20次/分BP101/68mmHg贫血貌，腹部伤口稍红，左下腹压痛，无反跳痛及肌紧张妇查外阴、阴道〔-〕，少量流血宫颈光，大小正常宫体约5个多月孕，左侧压痛双附件〔-〕

血常规：WBC17.6*109/L,HB81g/L,PLT485*109/L,肝功能：总蛋白57.2g/l，白蛋白27.9g/l，余正常；B超：1.剖宫产后子宫，2.子宫切口愈合欠佳，3.子宫峡部前方不规那么暗区性质待定：积血？4.子宫多发肌瘤；C反响蛋白：51.79mg/ml；宫颈分泌物细菌、厌氧、支原体培养:(—)；血培养、厌氧培养：(—)；盆腔包块穿刺术，浅咖啡色脓液60ml，细菌培养：无乳链球菌、人葡萄球菌Ⅱ型；厌氧培养：消化球菌属某种、人葡萄球菌Ⅱ型胸片；〔-〕盆腔CT：1.盆腔内团块状病灶，其内多发脓肿形成，不排除来源于子宫壁；2.腹壁脓肿形成入院后处理1.抗感染2.纠正贫血：输浓缩红细胞