不良事件管理制度

南充市顺庆区第一人民医院医疗不良事务报告及处置制度医疗平安（不良）事务报告是发觉医疗过程中存在的平安隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者平安、促进医学发展和爱护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人平安目标，落实建立与完善主动报告医疗平安（不良）事务与隐患缺陷的要求，特制定本制度。1.目的：规范医疗平安（不良）事务的主动报告，增加风险防范意识，刚好发觉医疗不良事务和平安隐患，将获得的医疗平安信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续进。2.适用范围：适用于我院发生的医疗平安（不良）事务与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事务、医疗器械不良事务、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗平安（不良）事务报告内容之列。3.医疗平安（不良）事务的定义和等级划分：（1）定义：医疗平安（不良）事务是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的苦痛和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身平安的因素和事务。（2）等级划分：医疗平安（不良）事务按事务的严峻程度分4个等级：Ⅰ级事务（警告事务）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丢失。Ⅱ级事务（不良后果事务）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事务（未造成后果事务）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有稍微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事务（隐患事务）——由于刚好发觉错误，但未形成事实。4.医疗平安（不良）事务报告的原则：（1）Ⅰ级和Ⅱ级事务属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（2013年）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）（2）Ⅲ、Ⅳ级事务报告具有自愿性、保密性、非惩罚性和公开性的特点。EQ\o\ac(○,1)自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，供应信息报告是报告人（部门）的自愿行为。EQ\o\ac(○,2)保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。EQ\o\ac(○,3)非惩罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章惩罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门惩罚的依据。EQ\o\ac(○,4)公开性：医疗平安信息在院内通过相关职能部门公开和公示，共享医疗平安信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。5.职责（1）医务人员和相关科室：EQ\o\ac(○,1)识别与报告各类医疗平安（不良）事务，并提出初步的质量改进建议。EQ\o\ac(○,2)相关科室负责落实医疗平安（不良）事务的持续质量改进措施的实施。（2）护理部：EQ\o\ac(○,1)指派专人负责收集有关护理的《医疗平安（不良）事务报告表》，并对事务进行分类统计和分析，于每月8日前将上月全部护理平安(不良）事务汇总，《护理不良事务汇总表》填写后上交质量限制科。EQ\o\ac(○,2)对全院上报的护理医疗平安（不良）事务，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。EQ\o\ac(○,3)负责对全院护理人员进行护理不良事务报告学问培训。（3）质量限制科：EQ\o\ac(○,1)指派专人负责收集有关诊疗的《医疗平安（不良）事务报告表》，并对事务进行汇总、统计和分析。EQ\o\ac(○,2)对有关诊疗的医疗平安（不良）事务，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。EQ\o\ac(○,3)每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗平安（不良）事务汇总，组织相关部门或科室探讨并提出改进建议，必要时上报医疗质量管理委员会（或院长书记会）探讨。EQ\o\ac(○,4)负责对全院医务人员进行医疗平安（不良）事务报告学问培训。（4）医疗质量管理委员会EQ\o\ac(○,1)每季度探讨质量限制科提交的医疗平安（不良）事务，并制定相关事务的质量持续改进措施或建议。EQ\o\ac(○,2)依据事务的性质、是否主动报告、报告的先后依次以及事务是否得到持续质量改进等方面，赐予报告的个人或科室肯定的奖惩建议。6.医疗平安（不良）事务的上报（1）发生或者发觉已导致或可能导致医疗事故的医疗平安（不良）事务时，医务人员除了马上实行有效措施，防止损害扩大外，应马上向所在科室负责人报告，科室负责人应刚好向医务部门、护理部或质量限制科报告。（2）Ⅰ、Ⅱ级事务报告流程EQ\o\ac(○,1)主管医护人员或值班人员在发生或发觉Ⅰ、Ⅱ级事务时，应按程序进行上报。EQ\o\ac(○,2)当事科室需在2个工作日内填写《医疗平安（不良）事务报告表》，并上交护理部或质量限制科。（3）Ⅲ、Ⅳ级事务报告流程报告人在5个工作日内填报《医疗平安（不良）事务报告表》，并提交至护理部或质量限制科。7.奖惩（1）以下全部奖惩看法，经医疗质量管理委员会探讨，形成建议，并以院长书记会决议为准。（2）对于主动报告医疗平安（不良）事务的个人，依据报告的先后依次、事务是否能促进质量获得重大改进，赐予相应的嘉奖。（3）每个季度以科室为单位评定并颁发医疗平安（不良）事务报告质量贡献奖。评定标准：EQ\o\ac(○,1)主动报告医疗平安（不良）事务达到3例以上，并且上报的医疗平安（不良）事务对流程再造有显著帮助，实现流程再造达到3项以上的科室；EQ\o\ac(○,2)发生严峻医疗平安（不良）事务未主动报告的科室取消评比资格。（4）当事人或科室在医疗平安（不良）事务发生后未刚好上报导致事务进一步发展的；质量限制科从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成肯定苦痛、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室相应的处理。（5）已构成医疗事故和差错的医疗平安（不良）事务，按《医疗事故和差错惩罚规定（修订）的通知》（附一办[2004]33号）执行。（6）对于已经进行医疗平安（不良）事务报告的医疗缺陷，医疗质量管理委员会将依据状况酌情减免惩罚。南充市顺庆区人民医院医疗风险预警及医疗质量责任追究制度为了持续改进医疗质量，保障医疗平安，增加主动服务意识，规范医疗行为，削减医疗缺陷、医疗差错，规避医疗侵权行为的发生和由此产生的医疗投诉、医疗纠纷和医疗事故，结合本院实际，特制定本制度。1.医疗质量风险警示（1）医疗质量风险警示范围：医务人员在实施诊断、治疗、护理过程中，发生任何“作为”与“不作为”的医疗缺陷、差错和过失行为，无论患者及其家属有无投诉，都是医疗缺陷的警示范围。（2）医疗质量风险警示分级：依据医务人员在诊疗过程中产生的医疗缺陷性质、责任程度和损害后果，将医疗风险警示为三级。1）一级医疗质量风险警示对于有下列医疗工作缺陷者，将受到一级医疗质量风险警示①医务人员未依据本院《病历书写规范》的要求书写病历：医务人员在各种有创性操作和手术前，未刚好书写术前相关记录（含术前诊断）；医务人员未刚好、精确书写反映病情重大改变的病程记录；②各级医生未依据三级医师查房制度规定刚好查房，护士未按分级护理制度规定巡察病房，连续两次以上，但未发生医疗损害后果（以下简称后果）；③医务人员在诊疗、护理工作过程中，有肯定缺陷，但无后果；④各种诊疗、护理操作不当或不胜利，患者有投诉但无后果；⑤其他诊疗、护理工作缺陷，虽无后果，但有患者投诉的；⑥由下级医生书写的上级医生查房记录，查房者未在24小时内审签。2）二级医疗质量风险警示有下列医疗工作缺陷或过失者，将受到二级医疗质量风险警示：①超过24小时未完成住院病历、超过8小时未完成首次病程记录；②未按时完成各种有创操作和手术的术后记录等重要医疗文书；③超过6小时未补记抢救记录；①院内急会诊未在10分钟内到场或常规会诊未在24小时内完成；②死亡病历未在患者死亡后一周内进行死亡探讨；③由未在本院注册的医护人员（进修生、实习生、见习期医务人员）书写的病历文书，本院执业医师、护士未在24小时内审签；⑤一般病人，超过72小时未刚好确诊，或未刚好制定调整治疗方案，延误治疗，造成患者投诉；⑥三级医师查房不按时进行，特殊是上级医生查房不刚好，造成患者投诉；⑦手术或各种有创性操作实施前，术者和操作者未亲自与患者或其授权代理人进行充分告知并与患方签署知情同意书；⑧三级以上手术，无术前探讨或术者未参与探讨；⑨交接班记录，未书写危重病人交接班记录或夜班有处置，但病历中未记录；eq\o\ac(○,10)或上级卫生行政部门鉴定，或法院判决虽未构成医疗事故或侵权责任，但有肯定的差错或过失，未产生赔偿后果；eq\o\ac(○,11)受到两次一级医疗质量风险警示者。3）三级医疗质量风险警示有下列重大医疗过失行为，并造成后果者，将受到三级医疗风险警示：①经医疗事故鉴定委员会为医疗事故，或经人民法院判决应担当侵权责任的；②由于各种“作为”与“不作为”的过失行为，酿成医疗纠纷，责任人过失严峻，虽未鉴定为医疗事故，但影响恶劣、造成医院声誉损害的；③由于责任人的过失行为造成医疗纠纷，经调解，医院赐予患方经济补偿而解决，经医院医疗争议评判认定有责任的科室和个人；④一年内，两次受到二级医疗质量风险警示者；⑤有重大医疗过失行为，或发生医疗不良事务，可能构成医疗事故或引发医疗纠纷，不按规定上报。2.医疗质量责任追究与惩罚（1）医疗质量责任追究与惩罚分为：口头警告，通报指责，下岗培训，行政处分，取消两年内评优和晋升职称资格，扣发绩效工资，技术职称低聘，降薪，离岗待聘，追究经济赔偿责任等。（2）对受到医疗质量风险警示的责任人，接受到警示的级别，分别进行责任追究与惩罚。（3）对受到一级医疗质量风险警示的当事人，医院赐予口头警告处理。（4）对受到二级医疗质量风险警示的当事人，医院赐予全院通报指责处理，并酌情扣发当