一例慢性阻塞性肺疾病个案护理

1例慢性阻塞性肺疾病急性加重期合

并II型呼吸衰竭患者的个案护理

汇报科室：呼吸与危重症医学科目

录contents背

景个案资料相关护理问题、措施健康宣教护理体会与启发12345背景1目

录contents什么是COPD什么是AECOPD背景慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种不完全可逆的气流受限为特征的疾病，气流受限呈进行性发展,多与肺部对有害颗粒及气体的异常炎症反应相关。患者通气功能障碍，造成长期缺氧和二氧化碳潴留导致低氧血症和高碳酸血症及酸中毒易引起Ⅱ型呼吸衰竭，危及患者生命。研究表明：COPD发病率与年龄成正比，目前居全球死亡原因的第4位并逐年上升。临床在治疗慢阻肺多是以缓解症状，稳定病情为目的，长期治疗使患者产生抵触治疗心理，降低治疗依从性，因此其护理问题成为临床研究的重点。下面分别从呼吸系统解剖、疾病概念，病理生理改变及发生机理、临床表现等方面进行讲解。呼吸系统解剖什么是COPD什么是AECOPD

慢性阻塞性肺疾病（简称COPD）：是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。COPD主要累及肺脏，也可引起肺外的不良效应。

COPD急性加重期(AECOPD)是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变COPD基础的常规用药，通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多呈脓性或粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。概念COPD病理

气道炎症气道阻塞气道结构改变增加炎症细胞数量/活性:-中性粒细胞,-巨噬细胞,-CD8+淋巴细胞提高IL-8,TNF,LTB4上皮增生腺体过度增大杯状细胞变形气道纤维化

呼吸衰竭（简称呼衰）：是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。明确诊断需依据动脉血气分析，呼衰分为I型、II型呼衰：I型呼衰：PaO2＜60mmHg，PaCO2降低或正常。（仅有缺氧，无二氧化碳潴留）II型呼衰：PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg。（既有缺氧，又有二氧化碳潴留）概念呼衰病理生理改变及发生机理主要病理生理改变：缺O2和CO2潴留发生机制：1.肺通气不足2.通气/血流（V/Q)比例失调3.肺内动-静脉解剖分流增加4.弥散障碍5.氧耗量增加个案资料2目

录contents分别以患者基本信息、入院评估、量表评分、辅助检查、入院以来的用药情况多方面介绍病例。病史：12年前，受凉后出现间断咳嗽，咳少量白粘痰，较易咳出，时有活动后胸闷、气短、气喘不适，自服药物后好转。之后每遇受凉感冒、秋冬季节变换，咳嗽、气喘反复发作，多次在当地医院、我院及唐都医院按“慢阻肺、肺心病”住院治疗，病情基本稳定。3天前再次受凉后咳嗽加重，咳少量白色粘痰，胸闷、气短、气喘不适，活动后明显。赵俊红，男，53岁，主因“间断咳嗽、咳痰伴气短、气喘12年，加重3天”于2022-02-2115:49以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收入我科。既往史：既往“慢阻肺”10余年。否认“心脏病、高血压、脑梗死、糖尿病、肝炎、结核”等急慢性病史及传染病史。无药物、食物过敏史，无输血史。有吸烟史，每日1包，已吸烟30年，戒烟2年余，否认饮酒史。病史汇报：既往史：基本资料:二、个案资料l

T

36.5℃l

P95次/分l

R11次l

BP103/62mmhg神志清楚，精神差，轮椅入病房，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇发绀，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。胸廓对称呈桶状，双侧呼吸动度一致减弱，双侧触觉语颤减弱，叩诊双肺呈过清音，听诊双肺呼吸音低，可闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心界叩诊不大，心律整齐，心音低，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。脊柱四肢无畸形，各关节活动自如，伴双下肢轻度水肿，皮肤完好。生活自理能力评分:70分；跌倒/坠床评分:2分，压疮评分:23分。二、个案资料

体格检查：肺功能（唐都医院）提示：心动超声:EF62%，右室略大，多普勒超声心动图大致正常，肺动脉收缩压34mmHg（唐都医院）二、辅助检查

患者大、小气道气流重度受阻，存在重度阻塞性通气功能障碍，中度限制性通气功能障碍，肺弥散功能重度降低，残气容积增加，残总比增加，支气管舒张试验阳性，（FVC增加16%，绝对值增加300ml）胸部CT：双肺支气管炎症、肺气肿、肺大泡较前未见明显变化（唐都医院）既往辅助检查：2020年8月07日2020年8月20日2020年8月19日实验室检查

：心动超声:心脏彩色多普勒超声：LVEP:60％，FS:31％。右心增大；二尖瓣反流（少量)；三尖瓣反流(少量)；左室舒张功能减低。二、辅助检查

中性粒细胞数目6.92×10＾9/L，淋巴细胞数目0.78×10＾9/L，单核细胞数目0.71×10＾9/L，中性粒细胞百分比81.7％，血红蛋白176g/L。血沉正常；BNP:5172pg/ml。出凝血时间正常。痰一般细菌涂片：革兰阴性杆菌+。痰涂片查真菌阴性。CRP15.7mg/L。PCT:0.15ng/mL。肝功：总蛋白54.8g/L，白蛋白36.3g/L。胸部CT：1.肺气肿，肺大泡。2.右肺中叶及双肺下叶局部支气管稍扩张伴少许炎症。3.右肺中叶少许条索灶。PH:7.23；PCO282.1mmHg；PO245mmHg;SPO270%入院辅助检查：血气分析（未吸氧）2022年2月22日2022年2月22日2022年2月22日入科诊断1、慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重

II型呼吸衰竭2、肺气肿合并肺大泡3、慢性肺源性心脏病4、低蛋白血症医护过程、转归鼻面罩无创呼吸机辅助通气（BIPAP，FIO240%，F14次/分，Ti1.2s）并给予抗感染、祛痰止咳、解痉平喘、纠正电解质紊乱、营养支持等治疗。2.22

复查血气分析：PH:7.34；PCO260mmHg；PO2134mmHg；SPO298%。2.23

复查血气分析：PH:7.36；PCO260.3mmHg；PO286mmHg；SPO295%。2.21至2.23医护过程、转归患者咳嗽、咳痰明显减少，诉胸闷、气短、气喘明显缓解。持续鼻面罩无创呼吸机辅助通气治疗（BIPAP，FIO240%，F14次/分，Ti1.2s），抗感染、祛痰止咳、解痉平喘，营养支持等治疗。复查血气分析报告:pH7.36，PaCO258.9mmHg，PaO278mmHg，SPO296%。遵医嘱给予间断无创面罩机械通气。2.25

复查血气分析：PH:7.36；PCO267.9mmHg；PO278mmHg；SPO294%（吸氧情况下）。2.24至2.25医护过程、转归2.26

复查血气分析：PH:7.36；PCO260mmHg；PO285mmHg；SPO295%（吸氧情况下），转入我科病区继续治疗。患者鼻导管吸氧2L/min，偶有咳嗽，咳少量白色粘痰，易咳出，活动后感轻微胸闷、气短、气喘。复查血气分析：PH:7.37；PCO266mmHg；PO290mmHg；SPO293%。3.2

患者病情好转，生命体征平稳，复查血气分析相关数值可，给予办理出院。2.26至3.2相关护理问题、措施3目

录contents以护理程序为中心，由前面所提及的护理评估作为基础，本部分分别以护理诊断、护理计划、护理实施、护理评价阐述。三、相关护理问题、措施

与气道阻塞、通气不足泡呼吸面积减少有关与有效沟通有效沟通有效沟通在进行无创辅助通气过程中患者拒绝佩戴呼吸机治疗怎么办？在使用无创呼吸机治疗期间，护理人员应重点关注那些？对于在无创通气治疗过程中出现的胃胀气、罩压伤等常见问题处理方法？在进行无创辅助通气过程中患者拒绝佩戴呼吸机治疗怎么办？三、相关护理问题、措施1、有效沟通，做好心理护理；COPD合并Ⅱ型呼衰患者病程迁延，患者均有不同程度的焦虑，面罩将口鼻密封，患者可因此感觉胸闷、憋气加重而拒绝治疗，在与患者交流时，对患者解答要保持耐心。为提高治疗依从性，我们在应用前必须向患者详细介绍面罩机械通气治疗的优越性，安全性和必要性，同时讲解在治疗过程中可能出现的感受及配合要领，最大限度争取患者理解和配合。

2、初始阶段,询问患者的感受；陪伴在身边,以消除患者的恐惧心理。指导患者有规律地放松呼吸,用鼻吸气、用口呼气，示范无创通气时患者的呼吸动作。指导患者进行深而慢的有节律呼吸，教会患者随机送气而吸气，慢慢调整自己的呼吸与呼吸机同步，避免人机对抗。在使用无创呼吸机治疗期间，护理人员应重点关注那些？三、相关护理问题、措施1、体位与气道管理：取平卧位或半卧位为宜，使头、颈、肩保持在同一水平面上，头略向后仰，保持气道通畅，防止枕头过高使呼吸道压窄，影响气流通过，降低疗效，如肥胖、颈短患者可置侧卧位，侧卧位时背部及膝部应垫软枕，使患者舒适。

2、指导患者迅速解除固定带的方法，防止窒息

。3、在使用无创呼吸机治疗期间，护理人员对患者心率、脉搏、血氧饱和度等方面指标严密监测，随时根据患者生命体征变化调整治疗方案。COPD合并重症呼吸衰竭患者在接受治疗期间容易出现意识模糊等危险病症，护理人员应强化对患者各项生命体征监测意识，避免患者出现脏器官衰竭等病变。严格要求护理人员抢救设施的摆放使用，经常性排查隐患，确保在紧急情况下各项设施的正常使用。对于在无创通气治疗过程中出现的胃胀气、罩压伤等常见问题的处理方法？三、相关护理问题、措施1、COPD合并重症呼吸衰竭患者易出现腹痛、腹胀等并发症，用鼻闭口呼吸；减少说话，减少吞咽动作；抬高床头；避免IPAP超过25cmH2O；留置胃管减压；叮嘱患者少食用产生气体多的食物，如牛奶、豆浆等；遵医嘱口服药物。2、主要在鼻梁部；用安普贴可以减轻压力，同样可以减轻漏气；调整鼻/面罩松紧度；创可贴贴于鼻梁或两颊部；改用更柔软的鼻/面罩；间断使用。健康宣教4目

录contents健康宣教长期规律使用药物的重要性02宣教内容慢阻肺的病理生理与临床基础知识01呼吸康复相关知识05吸入药物和吸入装置的正确使用03

通过医务人员的教育和患者的自我教育，可以提高患者和有关人员对自身疾病的认识及自身处理疾病的能力，更好地配合管理，加强疾病预防，减少急性加重，提高生活质量，维持病情稳定。教育的主要内容包括：缓解呼吸困难的技巧04健康宣教吸入药物和吸入装置的正确使用

吸入方法不正确的影响因素包括:老年、应用多种吸入装置、既往缺乏吸入装置的知识教育。吸入装置使用中发生的错误主要与吸气流速、吸气持续时间、协调性、剂量、吸气之前的呼气以及吸药之后的屏气有关。向患者提供指导,演示正确的吸入方法,确保吸入方法正确。健康宣教稳定期患者康复，疗程至少6~8周，至少每周2次。该患者可以多进行太极拳、八段锦、瑜伽、缩唇呼吸、腹式呼吸及呼吸肌耐力训练等来有效的进行呼吸康复。生活中，患者在行走、穿鞋、穿衣、洗漱等日常活动中会感觉气短、呼吸费力，无法完成日常生活，通过居家康复指导如：借助鞋拔子穿鞋、助行器行走，步行时控制吸呼比等可减少氧耗，减轻呼吸困难，可以减少患者日常生活对他人的依赖，提高生活质量。慢阻肺患者常存在营养不良及心理障碍。通过营养干预可改善患者营养状况、总体重、运动能力和一般健康状况；心理干预可显著改善慢阻肺患者焦虑抑郁症状，增加患者治疗依从性；健康教育可提高患者自我管理能力，并可改善预后。呼吸康复可减轻患者呼吸困难症状、提高运动耐力、改善生活质量、减轻焦虑和抑郁症状、减少急性加重后4周内的再住院风险。对于有呼吸困难症状的患者，呼吸康复应作为常规推荐。呼吸功能训练缩唇呼吸训练患者闭嘴经鼻吸气，呼气时将口唇收拢为口哨状，使气体缓慢地通过缩窄的口形，徐徐吹出，以能轻轻吹动面前30cm的白纸为适度。缩唇呼吸常与腹式呼吸配合使用，吸气、呼气时间比例为1：2。延长呼气时间降低呼吸频率，提高肺活量和呼吸功能，促进患者疾病康复健康宣教