正确采集血培养提高临床诊断率

正确采集血培养

提高临床诊断率血培养的关键问题血培养的目的非标准流程污染？定植？感染？阳性率低临床及时有效治疗—治疗感染而非污染—治疗感染而非定植降低死亡率标准化的流程

减少污染鉴别污染和定植提高阳性率病原学治疗一、血培养的临床意义

按出现时间特点的菌血症的分类BSOP3715一过性菌血症(transient):持续仅数分钟

·感染组织、粘膜表面、管定居的微生物·[钻牙、导尿、挤压毛囊]·通过植入、手术进入多次一过性菌血症(intermittent)

·未引流的腹腔脓肿·肺炎球菌肺炎持续性菌血症(Continuoys)

·感染性心内膜炎·化脓性凝血性脉管炎·防御低下的严重感染一、血培养的临床意义

Sepsis:伴有全身反应，如发热、心动过速的感染Sepsissyndrome:Sepsis加任何一器官功能不正常，加一下症状之一：血乳酸盐升高、尿少、意识障碍、动脉压低(hypoxia)Sepsisshock:Sepsissyndrome加低血压一、血培养的临床意义污染瓶：约2%这些菌（阳性杆菌、棒状杆菌、丙酸杆菌、气球菌、凝固酶-葡萄球菌、微球菌）也引起全身感染污染瓶只见于一套瓶中的1-2瓶只有第二套来鉴别不做药敏保留此瓶几天，等待第二套结果JCM2002：40：2437-2444如何减少污染瓶Pseudobacteraemia:病原菌来源于病人血流之外·不正确采血·实验室操作·可产生爆发性，消毒液被污染仪器问题

·白细胞过多·过量的血量·其他一、血培养的临床意义社区获得性菌血症大肠肺链金葡肠杆菌科菌脑膜炎奈瑟菌乙链伤寒杆菌布氏杆菌淋球菌医院获得性菌血症凝固酶阴性葡萄球菌大肠金葡肠杆菌科菌绿脓杆菌肠球菌厌氧菌肺链酵母菌一、血培养的临床意义儿童肺链脑膜炎奈瑟菌金葡菌大肠杆菌新生儿B群链球菌大肠杆菌凝固酶阴性葡萄球菌酵母菌二、血培养采集指征发热（>38℃）体温过低（<36℃）白细胞增多（>10,000/μl）白细胞减少（<1,000/μl）低血压局部感染：肺炎、尿路感染、脑膜炎、…突发性精神萎靡的儿童或老年人虚弱、精神状态错乱、体重突然下降的老年人肾功能不全、无法解释的白细胞增多及精神状态改变免疫功能低下的患者CRPPCT三、标本的采集血培养的最佳检出率与以下几个关键问题有关：采血时间采血次数采血量使用含树脂培养瓶采集部位需氧和厌氧无菌操作……1.最佳采血时间尽可能在抗菌药物使用前尽可能在寒颤和发热初起时，心内膜炎（持续性菌血症）例外2.采血次数研究表明：当每套血培养采血20ml时♦一套检出率：65%♦二套检出率：80%♦三套检出率：96%目前美国CLSI标准推荐采集2-3套血培养

一套血培养：血培养瓶接种的是同一来源的标本（同一穿刺点），20ml分别注入两个瓶子（需氧和厌氧各一瓶或两个需氧瓶）

2.采血次数不能只做一套血培养，阳性率低且培养结果很难做出临床解释在采取血培养后的2-5天内，不需要重复采血培养只有可疑为持续性菌血症：如心内膜炎、导管相关sepsis时，才要有间隔地（1h至24h）几次取血监测、捕捉、指导治疗；特别是金葡菌时美国微生物协会：临床微生物手册急性发热：在10分钟内从不同的部位抽两套的血培养（使用抗菌药物）非急性疾病：不要马上开始或换抗菌药物：从不同部位抽取2-4套需培养，在24小时内间隔3小时以上（使用抗菌药物前）不明原因的发热：不同的地方抽取2-4套血培养。如果24-48小时阴性，再次抽取2-3套或更多血培养儿童患者：立即采血；很少需要通过血培养间隔时间记载持续的菌血症3.采血量即寒战-升温之间采血20ml，分装两个瓶内，各分配10ml当采血量不足20ml，应先注入需氧瓶，这样首先满足需氧瓶的采血量可以更好地分离出真菌、绿脓杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌3.采血量儿童厌氧菌感染极少，建议只采用儿童瓶厌氧培养只考虑针对特殊的高危儿童对于婴幼儿患者，采血量不超过患者总血量的1%5.采血部位及方法1.从静脉取血2.不宜从静脉导管或静脉留置口取血3.不要和测血气及血沉的取血同时进行（或在先）4.若从导管设施取血，必须同时静脉取血，以求对比和解释*不要弃去初段血，不用抗凝剂冲洗5.不主张换针头入瓶6.无菌操作不允许消毒后按压静脉，除非戴有无菌手套采血后接种到血培养瓶时不需要换针头，因为无明显的污染率差异，且易发生针刺伤手卫生

快速手消毒剂

戴手套8.标本的运输采血接种后必须在2h内送到实验室采血接种后不应该放入冰箱或冷冻血培养样本应该放在防漏的有安全密封条的第一层容器中其他标本不应同血培养标本一同运送9.血培养标本的拒收标签错误或在血培养瓶上未贴标签破损的或渗漏的血培养瓶血液凝固的血培养瓶含有抗凝剂（除了SPS）的血培养瓶下列血培养标本应该加以处理，但应注明该标本不是最理想的：管/瓶接种量不足培养数不足单瓶血培养血液只接种到需氧瓶或厌氧瓶10.特殊感染培养的特殊要求导管相关性的血流感染的血培养感染性心内膜炎──急性感染性心内膜炎

──亚急性感染性心内膜炎导管相关性的血流感染的特殊要求导管的种类非隧道式的长期留置的中心静脉导管隧道式的短期放置的中心静脉导管

外周导管

CRBSI的诊断需要确定：最重要的是区别是否为CRBSI？是否皮肤污染？

时导管本身的定植？还是导管外的其他污染源所致？根据不同的情况采取标本并判断结果并诊断培养方法一

对非隧道式、隧道式的中心静脉导管、静脉留置口（VAP）（保留导管的）的培养方法至少作2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，另一套则从导管中心或输液港隔膜无菌采血，两个来源的采血时间必须接近（5分钟），各自做好标记结果解释1.两套血培养阳性且为同种菌：如果缺乏其他感染证据，提示可能为CRBSI;2.两套血培养阳性且为同种菌，而且来自导管的血液培养报阳时间相比外周静脉早120分钟：提示为CRBSI（如差异小于120分钟，而两套血培养为同种菌且耐药谱一致，同时缺乏其他感染证据，也可提示为CRBSI）3.两套血培养阳性，来自导管的细量为来自静脉的至少5倍，如缺乏其他感染证据，提示为CRBSI（适用于手工定量血培养）4.仅来自导管的血培养为阳性：不能确定为CRBSI，提示可能为寄生菌或采集时污染5.仅是来自外周静脉的血培养为阳性：不能确定为CRBSI，如为金葡菌或念球菌，在缺乏其他感染证据则提示为CRBSI6.如果两套血培养为阴性：不是CRBSI外周血培养导管中心血培养注明提示1阳性阳性无其他部位感染CRBSI2阳性阳性导管比外周血培养早报警120分钟或小于120分钟，但无其他部位感染CRBSI3阳性阳性导管菌量：血菌量≥5:1，且无其他部位感染CRBSI4阴性阳性非CRBSI5阳性阴性如果是金葡菌、白念且无其他部位感染可能为CRBSI培养方法二

对非隧道式、隧道式的中心静脉导管和外周导管（拔除导管的）的培养方法经由病人外周静脉采取2套血培养，同时在无菌状态下拔除导管，并进行半定量Maki培养结果解释1.如果一套或多套血培养阳性，同时导管片段培养为阳性（半定量≥5CFU），而且两种培养为同一种细菌：提示可能为CRBSI2.如果一套或多套血培养阳性，同时导管片段培养为阴性：无结论；如培养结果为金黄色葡萄球菌，或念珠菌属同时缺乏其他可鉴别的感染源时提示可能为CRBSI3.如果两套血培养为阴性而导管片段培养为阳性，不管菌落计数如火如荼：提示为导管寄生菌，不是CRBSI4.如果两套血培养为阴性而导管片段培养为阴性：不是CRBSI二套血培养Maki培养注明提示1阳性≥15CFU同种细菌CRBSI2阳性阴性金葡菌、白念且无其他部位感染可能为CRBSI3阴性阳性导管定植4阴性阴性非CRBSI感染性心内膜炎血流感染的特殊要求采血时间急性心内膜炎立即抗菌药的经验治疗抗菌药治疗前取1-2套血，不得超过30分钟亚急性感染性心内膜炎在30-60分钟内连续采集数套血培养

在1-2小时内从三个不同部位抽取3套血培养（如果可能，尽量在使用抗菌药物前）--美国微生物协会：临床微生物手册2011血培养数量：起初从可能有感染性心内膜炎的患者采集3套，如果24h培养阴性，则再抽两套，一共5套。、孵育时间：血培养瓶孵育5天，如果该患者所有的血培养瓶5天内都阴性，而仍考虑感染性心内膜炎，则将所有血培养瓶转