术后早期炎性肠梗阻

术后早期炎性肠梗阻第1页/共22页EPII的病因腹部手术创伤：广泛分离肠管粘连，长时间的肠管暴露，其他涉及肠管的操作腹腔内炎症：是指无菌性炎症，如腹腔内积血、积液、无菌性炎症的残留等。愈合过程本质上即是一种无菌炎症，操作复杂、时间长、损伤及术中炎症重的病例，术后炎症反应也较重伴有腹腔污染的弥漫性腹膜炎术后，在细菌感染得到有效控制的基础上，腹腔内残余炎症主要为无菌性炎症）我的理解第2页/共22页EPII的病理生理术中肠管损伤腹腔积血、积液、坏死组织残留刺激腹膜单核巨噬细胞系统产生大量细胞因子和炎性介质肠壁充血、水肿、纤维蛋白渗出、肠管粘连，肠迷走神经反射减弱肠蠕动减弱肠腔狭窄或阻塞EPII机械性因素动力性因素第3页/共22页正确理解EPII的概念（一）腹部手术后发生术后早期出现：一般为术后2W内EPII是因腹腔内无菌炎症引起注意与术后早期的机械性肠梗阻鉴别注意与术后早期的麻痹性肠梗阻鉴别注意与绞窄性肠梗阻鉴别：EPII是非绞窄性肠梗阻，如果治疗过程中出现绞窄表现，可认为诊断有误。第4页/共22页正确理解EPII的概念（二）术后、早期、无菌炎性3个关键词术后肠梗阻术后早期肠梗阻术后早期炎性肠梗阻（EPII)第5页/共22页EPII易患因素涉及胃肠道的较大手术手术时间长，或短期内反复进行腹部手术广泛的粘连松解术，或多处肠管修补、肠切除腹腔积液或积血多，腹膜炎重，腹腔内有异物或坏死组织残留缺乏有效的引流或引流管阻塞病人年老、体弱、离子紊乱、营养状态差第6页/共22页EPII的临床特点病史：发生在术后2W内，通常在患者已“排气”，进流食后立即出现梗阻症状（典型EPII病史）症状：腹痛不剧烈，自觉腹胀，恶性、呕吐，停止排便排气腹部体征：多数腹型对称，无胃肠型和蠕动波，腹部膨胀程度较轻；触诊腹部有柔韧感，叩诊呈浊音或实音；听诊肠鸣音减弱或消失腹部CT示：肠壁水肿、增厚、粘连。肠腔扩张、积液、积气，腹腔内有渗出、积液等改变。第7页/共22页EPII的诊断腹部手术术后2W内出现肠梗阻表现具备或部分具备上述易患因素和临床特点除外其他病因导致的肠梗阻我科收治一名EPII患者入院时腹部CT所见第8页/共22页EPII的治疗——原则：非手术治疗禁食水，持续胃肠减压，或放置小肠减压管中心静脉穿刺置管，全肠外营养，改善营养状态，纠正代谢紊乱生长抑素和糖皮质激素的应用：缩短疗程14%抗生素的应用：早期适当给予抗生素静点生长抑素3mg/12h，维持静点或泵入地塞米松5mg，Q8h，静注，1W停药第9页/共22页EPII的治疗——原则：非手术治疗肠管功能部分恢复后，逐渐增加肠内营养，减少静脉输液；可酌情给予胃肠动力药物治疗过程中密切观察血常规、生化等检验指标，预防肠外营养并发症；注意胃肠减压量和肠鸣音等体征变化病程较长：南京军区总院报道73例EPII患者的治疗，平均疗程26.4±14.6天，最长者58天。胃肠减压量逐渐减少，肠鸣音逐渐恢复，是病情好转或缓解的重要标志。※治疗中出现绞窄性肠梗阻表现，表明诊断有误，应手术治疗第10页/共22页EPII不是手术适应证EPII是术后早期发生的非绞窄性肠梗阻，以非手术治疗原则已成为业内共识EPII本身无肠道狭窄或阻断，不是肠管某一部位的机械性梗阻，无法通过手术治疗解除EPII病程中，肠管炎症和粘连处于较严重阶段，手术难度大，术中难以确定梗阻部位，达不到缓解梗阻的目的。而且，此时手术易发生腹腔内感染、出血、肠瘘，或加重梗阻。第11页/共22页EPII治疗有效或缓解的指标腹胀等肠梗阻症状缓解，恢复每日排气排便24小时鼻胃管引流液少于400ml，不含胆汁停用生长抑素后症状没有反弹肠鸣音逐渐恢复腹部柔软，坚韧感消失恢复饮食后，梗阻症状不再出现第12页/共22页EPII治疗失败的常见原因EPII的疗程较长，医方或患方均可能在治疗过程中缺乏耐心，失去承受力，导致治疗失败或病情反复医生对EPII的特殊性缺乏了解，采用不当的手术治疗，加重病情，甚至导致肠瘘等严重并发症治疗早期用药物、饮食等刺激肠蠕动，加重了肠壁水肿和淤积梗阻治疗早期缺乏有效的肠外营养支持，导致病人衰竭对生长抑素和糖皮质激素的使用认识不足第13页/共22页EPII的预后随访121例EPII病人，平均随访时间2—116（43.23±12.75）个月121例病人中，14例（11.57%）再次出现肠梗阻，其中6例（4.96%）入院治疗，肠梗阻发作2次或2次以上者仅2例（1.65%）上述复发病例均经非手术治疗缓解李幼生，李民，李宁，黎介寿.术后早期炎性肠梗阻疗效的长期随访分析（附121例报告）.中国实用外科杂志，2010,4（30）：291—293.第14页/共22页EPII的预防术中轻柔操作，爱惜组织，保护肠管，精细解剖，彻底止血，减少浆膜面损伤术毕关腹前，以大量温生理盐水冲洗腹腔，减少炎性介质、血块、异物和坏死组织残留（150ml/kg）确切、通畅的引流术后早期离床活动对EPII的高危患者，应有充分的估计和警惕，要给予足够的营养支持，避免过早进食，必要时预防性应用生长抑素等。第15页/共22页EPII预防和治疗新进展术后早期肠内营养有助于减少EPII的发生，也有研究表明假饲（嚼口香糖）可以缩短肠功能恢复的时间硬膜外置管术后镇痛可促进肠蠕动的恢复，减轻局部炎症反应术后非甾体抗炎药和糖皮质激素的预防性应用，可减轻机体炎症反应，降低EPII发生率术后补液过量，可能加重肠壁水肿，增加EPII发生率第16页/共22页病例资料（一）病人男性，72岁入院前1个月腹部受外伤后疼痛，当日未就诊，次日即伤后约24h就诊，于当地医院行回肠破裂修补术。术后7天排气，进全流食后出现右下腹胀痛，可忍受，伴腹胀、呕吐、停止排气。禁食，行胃肠减压、补液治疗20余天，腹胀痛未缓解，仍无排气。转至我科治疗。查体：T：38.5℃，P：100次/分，血压：130/90mmHg，消瘦，精神不振，右侧腹壁见手术瘢痕，中下腹饱满，右下腹压痛，无反跳痛、肌紧张，未触及包块。肠鸣音弱，1次/分，振水音（+）第17页/共22页病例资料（二）入院时：WBC：12.0×109/L，NEUT%:82.2%，Hb：130g/L，Na+：129mmol/L，K+：2.70mmol/L，Cl-：86mmol/L，TP：50.4g/L，Albumin：31.5g/LCT回报：肠管粘连、梗阻，符合小肠梗阻，右下腹结构紊乱白细胞增高，低钾低钠低氯低蛋白血症第18页/共22页病例资料（三）入院诊断：EPII治疗：住院时间：25天治疗体会禁食、胃肠减压，当时减压量约1000ml/日，入院4天留置空肠减压管颈内静脉置管，全静脉营养13天（腹胀缓解，肠鸣音2次/分，有排气）应用生长抑素7天（减压量200ml/日，此后无反弹，量逐渐减少）应用抗生素4天（无发热，WBC：7.9×109/L）静脉营养13天后停用，改为肠内营养（百普力）至出院前3天肠内营养同时间断予减压管注入植物油，大黄液灌肠，刺激肠蠕动出院前梗阻症状缓解，肠鸣音4次/分，营养指标明显好转，已进半流第19页/共2