外科学教学课件：外科休克

外科休克

shock教学要求1．熟悉休克的病理生理，休克时微循环及体液代谢

的改变，休克时组织器官的继发性损害。2．了解休克的分类。3．掌握休克的临床表现，如何判断休克的发生、发

展和休克的程度。4．掌握低血容量性休克和感染性休克的一般急救措

施及治疗要点。

主要内容

第一节

概述病理生理临床表现诊断监测治疗

第二节低血容量性休克第三节感染性休克休克概述（1）第一节概述休克是有效循环血量减少、组织灌注不足所导致的细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损的一种综合病症氧供给不足和需求增加是休克的本质产生炎症介质是休克的特征恢复对组织细胞供氧，促进氧有效利用，重新建立氧的供需平衡和正常细胞功能是治疗休克的关键环节。休克概述（2）休克是一个序贯性的事件休克概述（2）休克的分类（一）一、按休克的原因分类•低血容量性休克hypovolemicshock

失血性休克hemorrhagicshock

创伤性休克traumaticshock•感染性休克septicshock•心源性休克cardiogenicshock•神经源性休克neurogenicshock•过敏性休克anaphylacticshock休克概述（5）了解内容

第一节概述

病理生理临床表现诊断监测治疗第二节低血容量性休克第三节感染性休克休克病生理（1）病理生理•微循环改变•代谢变化•内脏器官继发性损害休克病生理（2）熟悉内容一、微循环改变

微循环改变在休克发生发展中具有重要作用，分为三期：

•微循环收缩期（休克早期）

•微循环扩张期（休克中期）

•微循环衰竭期（休克后期）休克病生理（3）微循环收缩期（休克早期）休克病生理（4）

通过压力感受器引起加压反射交感-肾上腺轴兴奋----释放儿茶酚胺肾素-血管紧张素分泌增加心跳加快、心排出量增加，维持循环稳定

收缩外周小血管，保证心、脑等重要器官有效循环血量。•回心血量增加；微循环“只出不进”•组织细胞低灌注，缺氧•去除病因，积极复苏，休克可纠正微循环收缩期（休克早期）休克病生理（5）微血管及毛细血管前括约肌收缩动静脉间短路开放•微循环“只进不出”，回心血量减少•血液淤滞，血浆外渗，血粘稠度增加•回心血量降低，心排出量减少，血压下降微循环扩张期（休克中期）休克病生理（6）毛细血管前括约肌舒张而后括约肌收缩动静脉间短路进一步开放微循环扩张期（休克中期）休克病生理（7）•DIC•细胞破坏，组织器官受损，功能衰竭•休克不可逆微循环衰竭期（休克后期）休克病生理（8）红细胞血小板发生凝集形成微血栓组织细胞缺乏有效灌注变性坏死二、代谢变化代谢性酸中毒

微循环障碍，无氧代谢，酸性产物增加微循环障碍，酸性产物不能及时清除能量代谢障碍

无氧糖酵解能量缺乏，分解代谢增强细胞膜功能受损

血管通透性增加，体液分布异常；离子泵功能障碍，血钠降低，血钾升高；细胞器破坏，细胞组织损伤炎症介质释放

“瀑布样”连锁放大反应休克病生理（9）三、内脏器官继发性损害（1）

肺肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮受损，表面活性物质减少肺间质水肿，肺泡萎陷、肺不张，死腔通气增加，通气/灌注比例失调临床上表现为进行性呼吸困难，ARDS休克病生理（10）三、内脏器官继发性损害（2）

肾肾血流减少，肾小球滤过率下降肾小管坏死，急性肾衰竭临床上表现为少尿或无尿休克病生理（11）三、内脏器官继发性损害（4）

脑脑灌注下降，脑缺氧、CO2潴留、酸中毒，脑水肿临床上颅内压增高、昏迷、脑疝的表现休克病生理（13）三、内脏器官继发性损害（5）

心冠状动脉血流减少，心肌缺氧和酸中毒，心肌损害微循环血栓，心肌灶性坏死电解质紊乱，影响心肌功能休克病生理（12）三、内脏器官继发性损害（6）

胃肠道胃肠道粘膜缺血、缺氧，糜烂、应激性溃疡，临床上表现为消化道出血粘膜屏障功能受损，细菌和毒素移位，败血症或脓毒血症（肠源性感染）休克病生理（14）三、内脏器官继发性损害（7）

肝肝缺血、缺氧，肝小叶坏死解毒、代谢功能受损，内毒素血症休克病生理（15）

第一节概述病理生理

临床表现诊断监测治疗第二节低血容量性休克第三节感染性休克休克表现（1）临床表现（1）

休克代偿期中枢神经系统：交感-肾上腺轴兴奋，精神紧张、兴奋或烦躁不安。心血管系统：心率加速、脉压差小，血压正常或稍增高，皮肤苍白、四肢发冷呼吸系统：呼吸加快泌尿系统：尿量减少休克表现（2）掌握内容收缩压<90mmHg，脉压<20mmHg休克指数（脉率/收缩压）0.51~1.5>2临床表现（2）

休克抑制期中枢神经系统：神情淡漠，反应迟钝，意识模糊，昏迷心血管系统：脉搏细速无力或脉搏摸不出，血压进行性下降或测不到，皮肤发绀或出现淤斑，四肢厥冷或肢端青紫呼吸系统：呼吸困难，ARDS泌尿系统：尿量减少，无尿消化系统：消化道出血血液系统：出血，DIC休克表现（3）

第一节概述病理生理临床表现

诊断监测治疗第二节低血容量性休克第三节感染性休克休克诊断（1）

诊断-----早期、及时发现休克休克诊断（2）掌握内容以下情况应疑有休克：以下症状提示休克：以下症状提示进入休克抑制期：

第一节概述病理生理临床表现诊断

监测治疗

第二节低血容量性休克第三节感染性休克休克监测（1）休克的监测（1）

一般监测精神状态：兴奋、抑制；神清、安静皮肤温度、色泽：冰凉、苍白；温暖、红润血压：<90mmHg；>90mmHg脉搏：>120次/分；

<100次/分尿量：<25ml/h；>30ml/h休克监测（2）掌握内容收缩压<90mmHg，脉压<20mmHg休克指数（脉率/收缩压）0.51~1.5>2休克的监测（2）

特殊监测1.中心静脉压（CVP）CVP是右心房或胸腔段腔静脉内压力，反映全身血容量与右心功能之间的关系休克监测（3）CVP正常值5-12cmH2O；<5cmH2O时，表示血容量不足；>15cmH2O时，提示心功能不全、静脉血管床过度收缩、肺循环阻力增高；>20cmH2O时，表示存在充血性心力衰竭休克监测（4）休克监测（5）休克的监测（3）2.肺毛细血管楔压（PCWP）应用Swan-Ganz漂浮导管置入肺动脉及其分支内测得，可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态，同时可测肺动脉压(PAP)，并进行血气分析，包括混合静脉血氧分压(PvO2)和氧饱和度(SvO2)正常PCWP值为6-15mmHg；<6mmHg时，提示血容量不足；>15mmHg时，反映左房压力增高，如急性肺水肿休克监测（6）休克监测（7）休克监测（8）休克监测（9）休克的监测（4）3.心排出量（CO）和心脏指数（CI）CO可用Swan-Ganz导管测出，正常值为

4-6L/min.CI是单位体表面积上的CO，正常值为

2.5-3.5L/(min•m2)休克时，CO可有不同程度降低休克监测（10）休克的监测（5）4.动脉血气分析5.动脉血乳酸盐测定6.DIC检测7.胃肠粘膜内pH检测休克监测（11）DIC的检测

第一节概述病理生理临床表现诊断监测

治疗

第二节低血容量性休克第三节感染性休克休克治疗（1）治疗一般紧急治疗补充血容量积极处理原发病纠正酸碱平衡失调血管活性药物的应用DIC的治疗皮质类固醇药物的应用休克治疗（2）掌握内容1.一般紧急治疗创伤制动，控制活动性出血，保持呼吸道通畅，吸氧，保温，酌情使用镇痛剂体位：有利于增加回心血量头和躯干抬高20-300，下肢抬高15-200休克治疗（3）休克治疗（4）2.补充血容量补充液体种类：晶体溶液：平衡盐溶液、生理盐水

胶体溶液：全血或成分血

血浆增量剂：羟乙基淀粉判断补液量：监测指标休克治疗（5）3.积极处理原发病尽快恢复有效循环血量后，及时手术处理原发病灶，如坏死肠襻切除，脓肿引流等部分外科疾病引起的休克，应在积极抗休克同时进行手术，如内脏大出血，急性梗阻性化脓性胆管炎休克治疗（6）4.纠正酸碱平衡失调不主张早期使用碱性药物，“宁酸毋碱”重度休克在扩容后仍存在明显酸中毒时，适当应用碱性药物，如5%碳酸氢钠休克治疗（7）5.血管活性药物的应用血管收缩剂：α或/和β受体兴奋剂去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺、多巴酚丁胺血管扩张剂：

α受体阻滞剂：酚妥拉明、酚苄明抗胆碱能药：阿托品、654-2、东莨菪碱强心药：

α和β受体兴奋剂、强心甙，如西地兰休克治疗（8）6.DIC的治疗抗凝治疗：肝素，抗纤溶药物：氨甲苯酸、氨基已酸抗血小板粘附和聚集药物：阿司匹林、低分子右旋糖酐休克治疗（9）7.皮质类固醇药物的应用阻断α受体兴奋作用，血管扩张，改善微循环增强心肌收缩力，增加心排出量保护细胞内溶酶体，防止溶酶体破裂增进线粒体功能和防止白细胞凝集促进糖异生，使乳酸转化为葡萄糖，减轻酸中毒休克治疗（10）

第一节概述病理生理临床表现诊断监测治疗

第二节低血容量性休克第三节感染性休克低血容量性休克定义及临床表现低血容量性休克第二节失血性休克

hemorrhagicshock

外科常见，如大血管破裂、腹腔内出血、消化道大出血等短时间失血超过全身总血量的20%时，可出现休克失血性休克（1）失血性休克（1）

治疗

1.失血量的估计

脉搏血压估计失血量100次/分以下，收缩压正常或稍高，20%以下尚有力舒张压增高，脉压缩小（800ml以下）100-120次/分收缩压90-70mmHg，20-40%

脉压小（800-1600ml）速而细弱，收缩压70mmHg以下40%以上或摸不清或测不到（1600ml以上）失血性休克（2）掌握内容失血性休克（2）2.补充血容量首先快速滴注生理盐水或平衡盐溶液，或人工胶体液，不需要全部补充血液输血

Hgb<70g/L，可输浓缩红细胞；

Hgb70-100g/L，可依据情况而定；

Hgb>100g/L，可不必输血；急性失血量超过全身总量30%，可输全血；失血性休克（3）失血性休克（3）3.按照监测指标调整补液量

CVP血压原因处理原则

低低血容量严重不足充分补液

低正常血容量不足适当补液

高低心功能不全或应用强心药物，血容量相对过多纠酸，舒张血管

高正常容量血管过度收缩舒张血管

正常低心功能不全或补液试验血容量不足失血性休克（4）失血性休克（4）4.止血急性活动性出血，应在补充血容量的同时，积极术前准备，及早手术止血失血性休克（5）创伤性休克

traumaticshock见于严重外伤，如复杂性骨折、挤压伤、大手术等血液或血浆丧失，体液渗出，炎症水肿等导致低血容量刺激神经系统，引起神经-内分泌系统反应，影响心血管功能心胸外伤直接影响心肺功能，颅脑外伤引起血压下降创伤性休克（2）创伤性休克

治疗补充血容量手术治疗危及生命的创伤，紧急手术其它