智力落后儿童的诊断鉴别

智力落后儿童的诊断鉴别第1页/共44页脑瘫=智障？孤独症=智障？对几种残疾类别的认识误区：第2页/共44页什么是智障？不同的专业领域对其有不同的命名。如:教育称之为智力落后、弱智残联系统：智力残疾医学：精神发育迟缓或精神发育迟滞心理学：智力障碍它并不是一种独立性疾病，而是由于许多不同的先天的、后天性的、生物学的以及环境因素等造成的大脑发育受损，表现为发育受阻或不完善，尤以智力缺陷为突出。第3页/共44页

智障儿童，是指在生长发育时期（18岁以前），智力显著低于一般人水平，并伴有适应行为的障碍。此类残疾是由于神经系统结构、功能障碍，使个体活动和参与受到限制，需要环境提供全面、广泛、有限和间歇的支持。定义第4页/共44页诊断鉴定过程从诊断鉴定的过程来看，一般分几步：1、推荐2、筛查3、诊断鉴定第5页/共44页推荐：医生、家长、老师是最早发现者，日常养护当中观察、判断而来。家庭注意的重要表现有：⑴特殊面容、体态：如先天愚型儿、脑瘫儿、呆小病儿、脑积水、头颅畸形儿等。⑵对环境（包括人和物）淡漠，没有积极地趋向，不与人对视，逗引时不笑等。⑶严重的视听缺陷。第6页/共44页⑷运动发展迟缓：大多数同龄儿童开始走路时，孩子还不会走路。⑸懂话、说话迟：大多数同龄儿童开始说话时，孩子还不懂话，更不会说话。⑹感情简单、易变。⑺尿味异常，苯丙酮尿症患儿的尿液有特殊的气味。第7页/共44页早期其它异常表现：⑴吞咽或咀嚼困难，表示中枢神经系统有损伤。⑵呕吐如喷射状，提示可能有中枢神经系统障碍。⑶过于安静，对人和物无所求，往往被家长忽视，以为是好带的孩子，大加赞赏，殊不知正是这种环境的冷漠，预示孩子有智力落后。（4）该消退的的行为不消退，如：吃手、乱丢东西。第8页/共44页筛查：儿童发育问题预警征象残疾儿童筛查\附表1儿童发育问题预警征象.doc筛查工具进行筛查第9页/共44页

筛查性检查量表

DDST(丹佛发育筛查量表）适用于0至6岁小儿，我国于80年代初开始应用并将DDST进行了标准化处理且绘制了小儿智力发育筛查量表（DDST-R）50项智能筛查量表（4-7岁）绘人试验(4-12岁）图片词汇测验（PPVT)（4-8岁）0—6岁儿童智能发育筛查测验儿童智力筛查量表(7-15岁）第10页/共44页二、诊断与鉴定1、诊断标准美国智力迟滞协会和美国精神病学会在《精神障碍诊断统计手册（第四版修订本）（DSM一Ⅳ）中提出》的智力障碍诊断标准为：第11页/共44页

(1)一般智能明显低于平均水平，个体测量智商(IQ)值为70或70以下。（婴幼儿可根据临床判断其智能明显低于平均水平，因为现在有的智力测验不能提供其智商值）0-6岁智能发育筛查表.doc(2)同时存在适应功能缺陷或损害，即与其年龄和群体文化标准相应的个体功能的缺损，如社交技能、社会责任、交谈、日常生活料理、独立和自给能力的缺损。(3)发生在发育时期，即18岁以前发病。

DSM-Ⅳ的诊断标准目前在国际和国内应用都较为广泛。第12页/共44页2、诊断流程

图为智力残疾儿童诊断流程图医学评估第13页/共44页心理评估心理评估智商测定社会适应行为测定筛查性、诊断性、处方性评估正式性、非正式性（标准化的测验）筛查性工具诊断性工具第14页/共44页诊断性量表（1）盖塞尔发育量表（用于0-3岁儿童）（2）贝利婴幼儿发育量表（2-30个月婴幼儿）（3）韦氏学龄前与学龄初期智力量表（4）0-6岁儿童神经心理发育量表（5）CDCC婴幼儿智能发育量表（0-3岁）第15页/共44页行为评定量表（1）儿童适应行为评定量表（3-12岁）姚树桥（2）婴儿－初中学生社会生活能力量表（3）儿童社会适应行为评定量表（3-7岁）汪文鋆第16页/共44页3、智力测验结果解释

（1）智力测验属正式测验，虽能提供有价值的智力发育方面的信息，但有些对儿童的康复及没有直接的指导与帮助，要想进一步指导康复与教学，可结合其它非正式评估如课程评估（发展量表）使用。（2）智力测验的结果不是固定不变的，要与儿童家长做好解释，以利于儿童尽早康复治疗。第17页/共44页4、智力落后儿童检测的原则

智力落后儿童的检测是一项十分严肃和复杂的工作，也是一项科学性很强的工作，对弱智儿童的检测必须遵循以下原则：第18页/共44页客观性原则

教师、家长和检查人员都不应事先带有主观的框框，而应用客观的标准进行测量，一切结论都应产生在全面检查、分析的最后。第19页/共44页全面性原则

“单纯智商低下，不能诊断其为智力落后，必须对其进行社会适应行为评估，认为其确实存在社会适应能力低于一般儿童的问题，方可视其为智力落后儿童。”第20页/共44页科学性原则

必须使用科学的检查和诊断工具，并且由经过专门训练的人进行。第21页/共44页慎重性原则

检查可以非一次性的进行，可以有较长时间的观察、接触，直至该儿童较自然的活动。

对于一时无法确定或有争议的儿童，应暂视为普通儿童。第22页/共44页做诊断鉴定的目的，是为了给儿童提供良好的康复、治疗及教育，不是为儿童贴标签，工作人员必须严谨、认真，并及时给家长以科学的建议与指导。第23页/共44页婴儿-初中生社会生活能力检查表

由日本三木安1980年修订的S-M社会生活能力检查修订版，该量表1987年北京医科大学等单位左启华等人完成了国内标准化工作。适用于6个月至（14～15）岁儿童全量表共有132个项目包括6个行为领域，分属于独立生活（SH）、运动（L）、作业操作（O）、交往（C）、参加集体活动（S）和自我管理（SD）。第24页/共44页测验工具准备说明，取得家长和儿童的配合填写量表首页计算实足年龄确定起点年龄组（分I-VII年龄段）需连续10项通过，前面项目才能不做；连续十项通过，前面未做项目均得分；测验结束：连续十项不通过；评分：通过一项得原始分1分；原始分按年龄查表量表分结果评定：量表分≥10分为正常。科学地解释评定结果。操作步骤第25页/共44页分数转换表第26页/共44页三、与脑瘫、孤独症的鉴别诊断孤独症的诊断没有特异性实验室诊断手段CT、MRI、SPECT、PET、脑电图、染色体、诱发电位等检查有助鉴别诊断根据典型临床表现孤独症诊断不难诊断可根据DSM—IV或ICD—10为标准CHAT、CARS、ABC、是国内常用筛查量表ADI—R、ADOS是诊断“金标准”，新的筛查量表如SRS考虑了谱系障碍的问题第27页/共44页28孤独症的早期发现

早期在照料、感情、睡眠、疼痛、拥抱、啼哭、发育次序、特殊能力的异常CHAT问卷：手指指物、目光对视、装扮游戏、炫耀、伙伴关系（父母报道和医生观察）第28页/共44页给父母亲的几个问题：

孩子曾经玩过“假装”游戏吗？例如用玩具茶杯假装喝茶。您的孩子曾经用过食指去指他需要、喜欢或感兴趣的东西吗？您的孩子对别的小朋友感兴趣吗？您的孩子喜欢玩“躲猫猫”游戏吗？您的孩子曾经拿过东西给你或向您显示什么东西吗？如果以上问题的答案有两个或更多是“不”，怀疑孤独症。第29页/共44页医生的观察：

在诊室里，孩子与您有过目光接触吗？吸引孩子的注意，然后指向房间对侧的一个有趣的玩具，说：“嘿，看，那里有一个小汽车（玩具名）”，观察孩子的面部表情，孩子有没有看你所指的玩具？吸引孩子的注意，然后给孩子一个玩具小茶杯和茶壶，对孩子说：“喝一杯茶吧”。观察孩子，看他有无假装倒茶喝茶等动作。（也可以用其他的玩具）。问孩子：“灯在那里？”或问：“把灯指给我看看”，孩子会用他的食指指灯吗？如果对以上四个问题的回答有两个或以上是“没有”或否认，怀疑孤独症。第30页/共44页婴幼儿孤独症筛查量表（CHAT）询问父母：您的孩子喜欢坐在你的膝盖上被摇晃、跳动吗？您的孩子对别的孩子感兴趣吗？您的孩子喜欢爬高比如上楼梯吗？您的孩子喜欢玩"躲猫猫"游戏吗？你孩子曾经玩过"假扮"游戏吗？如假装打电话、照顾玩具娃娃或假装其他事情您的孩子曾经用过食指去指，去要某件东西吗？您的孩子曾经用过食指去指，去表明对某件东西感兴趣吗？您的孩子会恰当地玩玩具（如小汽车、积木）吗？而不是只是放在嘴里、乱拨或乱率您的孩子曾经拿过什么东西给你（们）看吗？

第31页/共44页32诊断标准临床表现症状典型性严重中度轻度社会交往1、缺乏目光接触2、没有亲密身体接触情感3、不能参与模仿性的游戏中1、有一定的目光接触2、按照自己的规则表现情感接触,3、可以参与一些模仿性游戏，但存在困难1、有较好的目光接触2、会侵入别人的空间（并非情感）3、对他人有兴趣，但不知如何加入，可以进行模仿性游戏.刻板：当规则被打破，不知所措，显得不会猜测别人的想法第32页/共44页33临床表现症状典型性严重中度轻度语言语用学、韵律学1、没有语言2、对声音反应像“聋哑”3、不会利用身体姿势来代偿语言缺乏4、常常抓大人手获得需要的物品1、回声或延迟的回声语言2、使用“备用词语”交流3、重复语言4、可能使用象征卡片或信号语言交流奇怪的语调1、语言流畅但是不能理解声音的微小差异、推理和幽默2、不能揣摩他人语言的意思（例如小诡计、小伎俩、欺骗、不能修补谈话）第33页/共44页34临床表现症状典型性严重中度轻度重复刻板行为1、对常规或环境的变化极端抗拒或压抑2、对特别物品的过度兴趣3、频繁强烈的刻板动作（拍手转圈脚尖行走等）1、同左，但程度轻，如果事先语言告知抗拒或不快减轻2、重复游戏，排列物品、数数、认文字或单词等3、偶然发生刻板动作，特别是兴奋时常见1、表现出对某些常规的喜好，但容易自我调节2、游戏依然重复，但显得不那么明显，游戏时脑子里常常充满一些神秘的话题3、很少或没有运动刻板第34页/共44页35临床表现症状典型性严重中度轻度感知运动强烈地喜欢或讨厌某些感觉刺激1、听觉敏感，却表现像聋哑2、喜欢用奇怪的角度去看物品3、喜好摩擦、舔、咬物品4、喜好嗅物品5、对食物极度挑剔6、对痛觉不敏感或过度敏感7、恐高或恐惧钝性物体相似，但是程度较轻相似，但是程度较轻第35页/共44页定义脑性瘫痪(cerebralpalsy)，又称大脑性瘫痪、脑瘫，是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常。常合并神经发育迟缓、中枢性运动障碍、癫痫、感知觉障碍、听觉及视觉障碍、语言和情感障碍等、交流障碍、行为异常及其他异常。第36页/共44页脑瘫的特点中枢性：脑性瘫痪是中枢性损害，也就是说指的脊髓前角细胞(或颅神经运动核)以上部位的神经系统损害所致的瘫痪，而且病变在脑部。如脊髓灰质炎、坐骨神经损伤等所致的肢体瘫痪均不属于脑性瘫痪的范畴。发育性：脑性瘫痪是脑组织在生长发育过程中受到的损伤。非进行性：脑性瘫痪的病变是非进行性的，病情以不在向前发展为特点。此点可与脑炎、脑瘤等疾病相鉴别。第37页/共44页早期临床表现（筛查内容）新生儿期：吸吮困难、吸吮无力、多种营养不良、哭声弱、自发运动少、很安静全身松软、肌张力弱；全身发硬、肌张力高、呈角弓反张状、偏向一侧、上肢内收内旋、手握拳；易惊、抽搐、尖叫、四肢抖动。1-3个月：手掌不张开、拇指内收、不会吃手、不注意看人、不注视、不会应答大人；头不稳定、不能竖直、俯卧不能抬头。4-5个月：视觉异常：无追视、眼不灵活、无听觉追踪。智力：表现呆板、不灵活、逗时无反应。运动：不会翻身、不会坐、不会伸手抓东西。6-9个月：不能独坐、原始反射未消失、不能传递玩具、叫名字无反应、扶站无跳跃或跨步动作、不能自己吃饼干、不能爬行。10-12个月：不能扶站、不能手膝爬行、不能说爸爸、妈妈。第38页/共44页早期表现三个月还不能抬头，六个月还不能翻身，八个月还不会坐。哭时没有声音或哭声低沉、发直。运动时手脚不协调，偏侧运动较多。撒尿时把不开双腿。眼神与父母没有交流，并且经常惊厥。睡眠时间过长或不睡觉。当孩子出现了以上六种症状时，说明很有可能是已经患有了脑瘫，需要及时的到专业的医院进行系统的检查，脑瘫给患者带来的伤害是严重的，如果一旦确诊患有了脑瘫，就要及时的进行治疗，孩子的人生就掌握在家长的手里了。第39页/共44页早期临床表现1.身体发软及自发运动减少，这是肌张力低下的症状，在一个月时即可见到。如果持续4个月以上，则可诊断为重症脑损伤，智力低下或肌肉系统疾病。2.身体发硬，这是肌张力亢进的症状，在一个月时即可见到。如果持续4个月以上，可诊断为脑瘫。3.反应迟钝及叫名无反应，这是智力低下的早期表现，一般认为4个月时反应迟钝，6个月时叫名无反应，可诊断为智力低下。4.头围异常：头围是脑的形态