普胸外科概况

普胸外科概况第1页/共60页一、胸部损伤诊治进展随着社会经济高速发展，交通发达，胸部创伤的病例数大大增加。主要是交通事故或其他摔伤，另一个重要的原因是刀刺伤。

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胸部创伤的特点病情复杂；伤势严重；病情变化快。第3页/共60页抢救要点1、争分夺秒，及时做出准确的诊断；2、积极抗休克；3、止血；4、首先处理致命性损伤。第4页/共60页外科手术肋骨骨折内固定：可吸收内固定钉；肋骨环抱固定器。达到纠正连枷胸的目的。两个进展胸腔镜应用于胸部外伤的探查，微创、更快的恢复，减轻痛苦。第5页/共60页二、纵隔肿瘤纵隔的范围：前面是胸骨。后面是脊柱。两侧是纵隔胸膜,使其和胸膜腔分开。上部与颈部相连。下方延伸至隔肌。第6页/共60页纵隔的分区第7页/共60页各区的常见肿瘤第8页/共60页纵隔肿瘤的临床症状呼吸道症状神经系统症状感染症状压迫症状特殊症状第9页/共60页纵隔肿瘤的诊断X线：与血管瘤的鉴别

甲状腺可随吞咽运动气胸或气腹纵隔充气纵隔镜检查支纤镜或食管镜CTMIR颈或锁骨上活检第10页/共60页手术切口的问题：

胸腺瘤前外侧正中胸骨劈开倒T型神经源性肿瘤胸腔镜手术第11页/共60页胸腺广泛切除的范围胸腺及附着的软组织胸膜心包反折解剖无名静脉周围和围绕无名动脉、颈动脉的软组织上达颈部胸腺上脚侧方达膈神经及其周围软组织整块切除第12页/共60页三、肺癌第13页/共60页美国1930－1998年间肺癌年龄调整死亡率以及吸烟的影响8060402001930194019501960197019801990每100,000男性/女性人群的死亡率肺和支气管(男性)肺和支气管(女性)第14页/共60页我国肺癌发病现状及预测趋势

2000年发病率预计2005年发病率

M43.0/10万M49.0/10万

F19.1/10万F22.9/10万

预计2000至2005发病人数增加12万

M26万增加至33万

F12万增加至17万第15页/共60页肺癌的分类学按部位分:中央型周围型按生物学分:小细胞肺癌:(15-20%)非小细胞肺癌:(80-85%)鳞癌腺癌大细胞癌腺鳞癌其它第16页/共60页第17页/共60页肺癌的症状学发生发展

表现肺癌形成无症状累及小支气管咳嗽累及粘膜微血管血痰侵及胸膜胸壁胸闷胸痛阻塞支气管气促发热胸膜播散胸水非特异性症状:

食欲不振体重下降第18页/共60页

肺癌的症状学外侵和转移症状上腔静脉综合征Horner’sSyndromePancoast’sSyndrome肺癌伴随症状:肺性骨关节病类癌综合征男性乳房发育第19页/共60页肺癌的诊断学几个需要遵循的原则警惕经治未愈的呼吸道症状注意少见的肺外表现从常规到复杂从无创到有创重视获取病理学诊断细胞学,组织学第20页/共60页第21页/共60页第22页/共60页NSCLCCTscans&CXR第23页/共60页CT的价值

初步评价肺门与纵隔结节（N1、N2、N3）对纵隔淋巴结分期的敏感度为：40-65%

特异度45-90%

（定义：淋巴结肿大超过1cm）

可能遗漏的有转移的小淋巴结假阳性率可达18%第24页/共60页

PET：

从代谢来检测肿瘤，更敏感。

纵隔淋巴结敏感度：78%，特异度：81%，阴性预测值：89%，

应注意TB引起的假阳性。MR和骨扫描

国际多个Guideline不推荐常规应用MR和骨扫描来排除无症状的脑转移和骨转移。？？第25页/共60页Bronchoscopy第26页/共60页分期和预后

stagingandprognostication

分期和预后

stagingandprognostication第27页/共60页第28页/共60页T3:任何大小肿瘤已侵犯下述结构之一胸壁、膈肌、纵隔胸膜、心包全肺的不张或阻塞性炎症。肿瘤位于距隆突2厘米以内主支气管但隆突未受侵。第29页/共60页T4:任何大小肿瘤直接侵犯下列结构之一纵隔心脏大血管气管食管椎体隆突恶性胸水或恶性心包积液原发肿瘤同一叶内出现一个或多个卫星结节。第30页/共60页N1：转移至同侧支气管周围淋巴结和/或同侧肺门淋巴结。包括原发肿瘤的直接侵犯。临床上的N1指的是叶支气管和肺门淋巴结。包括：亚段、段淋巴结，叶间、叶淋巴结，肺门淋巴结，所有的淋巴结均位于脏层胸膜内。原发灶第31页/共60页N2：转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结。N2的淋巴结均在纵隔胸膜内，包括：最高纵隔、上下气管旁、血管前和气管后、主肺动脉窗、主动脉旁、隆突下、食管旁、肺韧带淋巴结（1－9组淋巴结）。原发灶第32页/共60页N3：N3转移至对侧纵隔、对侧肺门，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。原发灶第33页/共60页Mx：远处转移不能评价。M0：无远处转移。M1：有远处转移。

包括原发肿瘤所在叶的其它肺叶（同侧或对侧）出现的不连续的癌性结节。M分期

第34页/共60页脏层和壁层胸膜的不连续结节：超出壁层胸膜的为M1，未超出的为T4。同期的多原发性肺癌：独立分期，以期别最高或预后最差的为主要分期。支气管肺泡癌：多发性结节，位于同一叶内为T4，不同叶内为M1。第35页/共60页治疗NSCLC三大常规手段：手术、化疗、放疗Ⅰ、Ⅱ期手术为主系统性淋巴清扫与淋巴结采样的作用仍有争议。对Ⅰb、Ⅱ、Ⅲa的新辅助化疗正进行国际多中心研究,

其辅助治疗已有多项国际多中心研究结果

Ⅲa期：多学科综合治疗。具体应用何手段及应用顺序仍为争论的焦点。第36页/共60页胸腔镜治疗肺癌主要适用证：外周型,无肺门及纵隔淋巴结肿大,但随经验积累，技巧提高，许多禁区正在被突破。解剖性肺叶切除或全肺切除+淋巴清扫（or取样）肺转移瘤的切除肺功能限制的肿瘤病人的VATS手术

VATS术式增多，但应规范于严格的肿瘤观念之下。第37页/共60页目前肺癌的死亡率已居所有癌症之首手术治疗仍然是唯一能够治愈肺癌的重要手段!......?第38页/共60页四、食管癌的诊治进展第39页/共60页食管癌分期（UICC，1997）M－更明确的界定MX,M1进一步分M1a、M1b

部位M1aM1b

胸上段颈部LNM其余远处转移胸中段不应用

非区域LNM或远处转移

胸下段腹腔动脉LNM其余远处转移第40页/共60页

食管癌分期（UICC，1997）StageGrouping

Stage0TisN0M0StageⅠT1N0M0StageⅡAT2N0M0T3N0M0StageⅡBT1N1M0 T2N1M0StageⅢT3N1M0 T4AnyNM0StageⅣAnyTAnyNM1

StageⅣAAnyTAnyNM1a StageⅣBAnyTAnyNM1b第41页/共60页CTT分期标准正常食管：<5mmT1:管壁无增厚或<5mm，腔内肿块<10mmT2：管壁局限或环状增厚5～10mm，腔内肿块

>20mmT3：管壁>10mm，与周围脂肪间隙消失，溃疡型管壁厚度>5mmT4：病变延伸融合纵隔结构第42页/共60页CTT4标准气管支气管受累：气管支气管明显受压移位，管壁增厚或病变突入管腔内主动脉受侵：肿瘤与主动脉的接触弧度>90度，且椎前三角间隙消失或主动脉致密环中断心包受侵：上下层面可见心包脂肪线存在，而病灶层面消失第43页/共60页CT恶性淋巴结肿大标准纵隔淋巴结：>10mm锁骨下淋巴结：>6mm腹腔淋巴结：>8mm淋巴结中心坏死第44页/共60页微创外科--N分期中重要作用CT腹腔淋巴结阴性，腹腔镜活检22％转移

CT腹腔淋巴结阳性，腹腔镜活检24％阴性胸腔镜诊断N的敏感性62.5％、特异性100％阳性预测值100％第45页/共60页

食管癌的治疗Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期(UICC)Ⅲ、Ⅳ期（UICC)第46页/共60页

目前外科治疗效果切除率58～92％并发症发生率6.3～20.5％30日死亡率2.3～5.0％5年生存率8～30％10年生存率5.2～24％

张汝刚：食管癌的综合治疗；2005；8第47页/共60页食管癌的综合治疗单纯手术：早期食管癌术前放化疗：未能明显提高总体生存率，但可降低肿瘤复发及无瘤生存率术前诱导化疗：降低分期，提高切除率，但pCR仅3-5%，对生存率无显著影响术后放疗：加强局部控制，减少局部复发，但后期并发症加重。第48页/共60页食管癌的微创手术方法胸腔镜手术治疗食管癌！目前胸腔镜主要用于早期的食管癌手术（T2期）；胸腔镜右胸入路，腹腔镜下超声刀游离胃，颈部手工食管胃吻合。第49页/共60页胸外科技术发展新里程——

胸腔镜手术

电视辅助胸腔镜外科（VATS）是什么东西？传统的胸外科手术，是通过在胸壁上开一个较大的口子，手术医师经过这一切口，在直视下进行胸内各种手术操作。而VATS是将胸内的结构，通过摄像转换装置显示在电视屏幕上，手术医师不是在直视下，而是观察电视屏幕进行胸内手术操作。它仅需在胸壁上作三个小洞，就能完成收手术操作。第50页/共60页VATS对我们有什么帮助？帮助我们提高一些疾病诊断的准确性（1）、胸膜疾患常表现为胸腔积液。胸腔镜能在直视下准确获取病变组织，使其对各种胸膜良、恶性疾患的诊断有很高的敏感性，高达80-100%。同时很少有假阴性的结果。第51页/共60页（2)、肺间质疾患肺间质疾病是一类以肺泡壁为主要病变所致的疾病群。其病因繁多，包括各种感染、胶原疾病、药物影响和一些罕见的疾病、组织细胞增生症等。传统诊断这类疾病，常需要开胸肺活检，目前已由胸腔镜活检代替之。这些疾病如肺纤维化、肺结节病、结核等。第52页/共60页（3）、实