营养支持病人的护理201

营养支持病人的护理20世纪下半叶外科领域的5大里程碑TransplantationMedicalImaginationTPN

ICUKey-holesurgery外科患者营养缺乏的原因手术前的营养缺乏外科疾病引起营养摄入不足、吸收障碍和营养丢失疾病引起代谢改变手术、创伤使营养素丧失失血：100ml全血=19g蛋白质手术后蛋白质丧失第一节概述营养支持（nutritionalsupport，NS）:是指在饮食摄入不足或不能的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供人体必需的营养素。营养支持的方式：肠内营养、肠外营养手术、创伤后三大营养素的代谢特点早期肝糖原分解↑血糖↑葡萄糖生成基本正常或轻度↑胰岛素正常或轻度↑糖耐量↓和胰岛素敏感性↓。糖代谢高血糖骨骼肌分解↑氮自尿中排出↑↑糖异生↑手术、创伤后三大营养素的代谢特点蛋白质代谢负氮平衡手术、创伤后三大营养素的代谢特点脂肪分解明显↑

对较大的手术、创伤、营养不良的病人，及时合理的营养支持有助于康复。脂肪代谢营养不良的评定病史人体测量指标实验室检测指标营养不良的评定——病史慢性消耗性疾病、手术创伤、感染等进食情况，体重下降程度，食欲，腹泻，呕吐营养不良的评定——人体测量指标（一）1、体重：应排除脱水及水肿等因素应根据病前3~6月的体重加以判断判断实际体重低于理想体重的90%以下→明显体重下降。

2.体质指数（bodymassindex，BMI）：

BMI＝体重（kg）/身高（m）2，理想值：18.5~23.9，<18.5为消瘦，≥24为超重。

3.肱三头肌皮皱厚度（tricepsskinfold，TSF）：测量体脂储备的指标。正常值：男：11.3~13.7mm，女：14.9~18.1mm营养不良的评定——人体测量指标（二）4.臂肌围（armmusclecircumference，

AMC）：反映全身骨骼肌或体内瘦体组织群量。

AMC=上臂中点周长（cm）－3.14×TSF（cm）正常值：男：22.8~27.8mm，女：20.9~25.5mm

5.电生理阻抗利用生物组织导电性的差异测量组织含量。营养不良的评定——人体测量指标（三）1.肌酐身高指数（％）：判断体内骨骼肌含量

尿肌酐排泄量（mg/24h）

〔身高（cm）－100〕×23（女性为18）

2.血清蛋白质：主要的营养监测指标血清蛋白、转铁蛋白、前清蛋白。它们的t1/2分别为20、8、2天

血清蛋白是临床最常用指标

营养不良的评定——实验室指标（一）×100%肌酐身高指数（%）=血浆蛋白正常值及营养不良指标项目正常值营养不良轻中重清蛋白（g/L）>3531-3426-30<25转铁蛋白（g/L）2.5-2.01.5-2.01.0-1.5<1.0前清蛋白（g/L）0.18-0.450.16-0.180.12-0.16<0.12营养不良的评定——实验室指标（二）3.氮平衡：初步判定体内蛋白质合成和分解代谢状况。正氮平衡：氮的摄入量>氮的排出量负氮平衡：氮的摄入量<氮的排出量氮平衡＝24h氮摄入量（g/d）­24h氮排出量（g/d）24小时氮排出量＝BUN（24h尿液量）＋4g4g：经粪便和汗丢失2g，尿中其它含氮2g。营养不良的评定——实验室指标（三）4.整体蛋白更新率：利用核素标记测试，临床少用5.免疫指标：营养不良多以细胞免疫受损为主。①血淋巴细胞总数：可反映细胞免疫状态。②延迟型皮肤过敏试验（delayedhypersensitiveskintest，DH）③T细胞亚群和NK活力：均下降

营养不良的类型蛋白质－能量营养不良（protein－energymalnutrition，PEM）根据蛋白质或能量缺乏，可分为三类：（一）消瘦型营养不良：能量缺乏型，消瘦（二）低蛋白型营养不良：蛋白缺乏型，水肿型（三）混合型营养不良：蛋白质-能量缺乏型营养不良营养支持的基本指征①近期体重下降大于正常体重的10%；②血清白蛋白<30g/L；③连续7d以上不能正常进食；④已明确为营养不良；⑤可能产生营养不良或手术并发症的高危病人。能量和蛋白质的需求能量：基础能量消耗（basalenergyexpenditure，BEE）实际能量消耗（actualenergyexpenditure，AEE）静息能量消耗（restingenergyexpenditure，REE）简易估算：25~40kcal/(kg·d)蛋白质：1-1.5g/kg·d肠内营养

(enteralnutrition,EN)概述经胃肠道，包括经口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养素的一种方法。“只要胃肠道有功能，就利用它。”肠内营养的适应证凡有营养支持指征，胃肠道有功能，均可接受EN①吞咽或咀嚼困难；②意识障碍或昏迷、无进食能力；③消化道疾病稳定期，如急性胰腺炎，消化道瘘、短肠综合征、炎症性肠病；

④高分解代谢状态，如严重感染、手术、创伤及大面积烧伤病人；

⑤慢性消耗性病人，如结核、肿瘤等

肠内营养的禁忌证肠梗阻、消化道出血、严重肠道感染、严重腹泻、休克禁用。吸收不良慎用。肠内营养的优点保护肠粘膜屏障肠内营养的优点符合生理易于消化吸收抗原性弱营养全面价格低安全并发症少方法简便肠内营养的分类肠内营养制剂是医疗食品（medicalfoods，MF），具有特殊饮食目的或为保持健康的食品，需在医疗监护下使用。按营养素预消化的程度：分为大分子聚合物和要素膳。按配方成份：分为用于营养支持的平衡制剂和治疗作用的特殊制剂。实际临床应用时分类1、匀浆饮食由多种自然食物经粉碎加工后、混合配制成流质状的营养液。牛奶、鸡蛋、蔗糖、植物油和果汁等。2、要素饮食是一种营养素齐全、化学成分明确，无需消化即能被消化道吸收利用的无渣膳食。

要素饮食（elementdiet）1、成分：水解蛋白或氨基酸、单糖或多聚糖、甘油三脂、维生素、无机盐和矿物质。2、要素饮食对胃肠道的意义（1）对胃酸和胰腺外分泌的刺激作用极轻（2）对肠粘膜的结构和功能的意义3、适应范围：瘘、溃结、局限性肠炎、胰腺炎、短肠综合征和结肠手术前后。肠内营养的给予途径经鼻胃管或胃造瘘：经皮内镜胃造瘘术（percutaneousendoscopicgastostomy，PEG）经鼻肠管或空肠造瘘：针刺置管空肠造瘘（needlecatheterjejunostomy，NCT）,经皮内镜空肠造瘘术（percutaneousendoscopicjejunostomy

，PEJ）1.分次给予：适用于喂养管尖端在胃、胃功能良好者。包括分次推注和分次输注。每次100~300ml。2.连续输注适用于胃肠道耐受性较差或喂养管尖端在十二指肠或空肠内者。肠内营养的输注方式肠内营养的并发症（一）机械性并发症

1.鼻咽部和食管粘膜损伤

2.喂养管阻塞（二）感染性并发症

1.吸入性肺炎

2.腹膜炎（三）胃肠道并发症最常见的并发症，恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻，其中最常见的是腹泻。（四）代谢性并发症：血糖紊乱，水电解质失衡等肠内营养病人的护理护理评估健康史和相关因素：疾病；禁食；适应症或禁忌症身体状况：局部：腹痛、腹膜炎全身：生命体征、休克、脱水等辅助检查：心理和社会支持状况常见的护理诊断/问题有误吸的危险与病人的意识、体位、喂养管移位及胃排空障碍有关。有皮肤、黏膜受损的可能与长期留置喂养管有关腹胀、腹泻与肠内营养液的浓度、温度、输注速度、喂养管放置位置和病人对肠内营养液的耐受性有关。潜在并发症：感染护理措施1.预防误吸妥善固定喂养管，避免喂养管阻塞选择合适的体位估计胃内残留量：防止胃潴留病情观察2.保护黏膜和皮肤护理措施3.腹泻的防治引起腹泻的常见原因腹泻的防治措施肠道对营养液的耐受性差营养液的高渗透压造成渗透性腹泻营养液的输注速度过快和温度过低伴同用药营养液污染低蛋白血症控制营养液的浓度和渗透压控制输注量和速度调节营养液的温度避免营养液的污染、变质伴同药物的应用护理措施—观察和预防感染性并发症吸入性肺炎：多见于经鼻胃管喂养者原因：胃排空障碍、喂养管移位、体位不当，营养液返流、咳嗽和呕吐、精神障碍、应用镇静剂和神经肌肉阻滞剂措施：保持喂养管在正常位置；预防误吸急性腹膜炎：多见于经空肠造瘘输注营养液者措施：加强观察；遵医嘱使用抗生素避免继发性感染肠道感染：避免营养液污染；营养液低温保存肠外营养

(parenteralnutrition,PN)概述概念：指提供静脉途径提供乳糖代谢所需的营养素。全胃肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN）胃肠道不能利用时，可考虑提供肠外营养支持：营养不良；胃肠道功能障碍；因疾病或治疗限制不能经胃肠道进食或摄入不足；高分解代谢状态，如严重感染、烧伤、创伤、大手术前后；抗肿瘤治疗期间。肠外营养的适应证严重的水电解质、酸碱平衡失调出凝血功能紊乱休克肠外营养的禁忌证营养素及肠外营养制剂（一）葡萄糖肠外营养主要能源，成人代谢能力4~5g/(kg·d)，每日供给量300~400g，约占总能量50~60%。（二）脂肪脂肪乳剂是一种水包油乳剂，主要由植物油、乳化剂和等渗剂等组成。临床常用的有两类，一类由100%LCT（长链三酰甘油）构成，另一类由50%LCT和50%MCT（中链三酰甘油）物理混合而成（LCT/MCT）。营养素及肠外营养制剂（三）氨基酸：提供氮源，合成蛋白质复方氨基酸溶液：分平衡型和非平衡型两类。平衡型：含EEA（必需氨基酸）8种，NEEA（非必需氨基酸）8~12种，符合正常机体代谢需要，适用于大多数病人。非平衡型：针对某一疾病的代谢特点而设计，兼有营养支持和治疗的双重作用。营养素及肠外营养制剂（四）维生素和矿物质维生素：水溶性、脂溶性维生素；电解质；微量元素。营养素及肠外营养制剂肠外营养的输注方式（一）全营养混合液（totalnutrientadmixture，TNA），又称“全合一”（allinone，AIO）。其优点：①氮热比好，多种营养素同时进入体内；

②简化输液过程，节约护理时间；

③降低代谢性并发症；

④减少污染。（二）单瓶输注：宜合理间隔输注肠外营养的输注途径周围静脉：短期、部分补充营养或中心静脉置管或护理有困难时中心静脉：长期、全量补充时肠外营养的并发症—与静脉穿刺置管有关气胸；血管损伤；胸导管损伤；空气栓塞；导管错位或移位；血栓性浅静脉炎。补充不足：血清电解质紊乱：在没有额外丢失的情况下，肠外营养时每天应补充钾50mmol、钠40mmol、钙及镁20~30mmol、磷10mmol；低钾和低磷微量元素缺乏：锌缺乏（口周及肢体皮疹、皮肤皱痕及神经炎）；铜缺乏（小细胞性贫血）必需脂肪酸缺乏：长期肠外营养不补充脂肪乳剂；皮肤干燥、脱发及伤口愈合延迟等肠外营养的并发症—代谢性并发症糖代谢异常低血糖：外源性胰岛素用量过大或突然停止输注高浓度葡萄糖溶液；少见高血糖：较多见葡萄糖溶液输注速度太快或机体糖利用率下降所致；严重高血糖（血糖浓度超过40mmol）可导致高渗性非酮性昏迷，有生命危险肝功能损害：葡萄糖的超负荷引起的肝脂肪变性；血胆红素浓度升高及转氨酶升高肠外营养的并发症——代谢性并发症肠外营养本身引起的并发症胆囊内胆泥和结石形成：消化道缺少食物刺激，胆囊收缩素等肠激素分泌减少胆汁淤积及肝酶谱升高：葡萄糖超负荷肠道缺少食物刺激、体内的谷氨酰胺大量消耗肠屏障功能受损细菌及内毒素移位等影响肝功能肠屏障功能受损：原因：肠道缺少食物刺激、体内的谷氨酰胺大量消耗后果：肠内细菌、内毒素移位，引起肠源性感染，最终导致多器官功能衰竭肠外营养的并发症——代谢性并发症感染性并发症：主要是导管性和肠源性感染穿刺部位感染；导管性感染或脓毒症；肠源性感染；表现为突发的寒战、高热，重者可致感染性休克

肠外营养的并发症（三）肠外营养病人的护理护理评估健康史和相关因素：疾病；禁食；适应症或禁忌症身体状况：局部：腹痛、腹膜炎全身：生命体征、休克、脱水等辅助检查：心理和社会支持状况

潜在并发症：气胸、血管或胸导管损伤、空气栓塞，导管移位、感染、糖或脂肪代谢紊乱、血栓性浅静脉炎不舒适与长期输注肠外营养液有关有体液失衡的危险常见的护理诊断/问题气胸：表现：胸闷、胸痛、呼吸困难、同侧呼吸音减弱处理措施：胸部X线检查、胸腔抽气减压、胸腔闭式引流护理措施——观察和预防并发症血管损伤：局部出血或血肿；另选穿刺部位胸导管损伤：清亮的淋巴液流出——退针或拔出乳糜瘘空气栓塞：左侧卧位护理措施——观察和预防并发症锁骨下静脉穿刺，平卧位、屏气及时连接输液管道牢固连接输液结束后应旋紧导管塞导管移位：输液不畅或病人颈胸部酸胀不适，X线透视可确诊一旦发生，立即停止输液、拔管和局部护理感染导管护理营养液的配置和管理：无菌技术、24小时内输完、低温保存尽早经口或肠内营养护理措施——观察和预防并发症糖代谢紊乱：高血糖：严重者出现非酮性高渗性昏迷，表现为渗透性利尿、脱水、电解质紊乱、神志改变，甚至昏迷。低血糖：心悸、心动过速、出汗、无力、面色苍白预防和处理：注意葡萄糖的输注速度注意观察病人的症状和体征护理措施——观察和预防并发症脂肪代谢紊乱：高脂血症脂肪超载综合征：发