隧道资料模板

宝汉高速大路坪坎至汉中〔石门〕段洞门端翼墙根底检查表合同段:PH-XX 起讫桩号:ZK1+000～ZK5+000 第页共页 隧施1表隧道名称检查桩号或部位

xxxx〔ZK1+341～ZK3+046〕ZK1+341～ZK1+343洞门端墙根底

检查日期土石分类

xxxx.xx.xx黄土、点位 左翼墙1212121212设计高程(m)//705.200706.450706.450707.450//实测高程(m)//705.199706.498706.498707.450//超欠挖(cm)//+0.1+0.2+0.20//

洞左端墙

洞右端墙

右翼墙基底几何尺寸比照: 基地设计长度x，实测xx;设计宽度x，实测xxxx、经比照，基地几何尺寸符合设计要求。基底地质及水文地质描述:为强风化片岩，节理、裂隙发育，岩体裂开,有裂隙水、孔隙水渗水。基底地层及承载力与设计比照后的处理意见:300kpa200kpa,xx基底背后边坡检查:边坡已稳定，可能滑塌的表土、灌木及山坡危石已处理。其他:检查施工单位意见:

记录 复核JTGF60-2023《大路隧道施工技术标准》相关要求。监理工程师意见:

签名: 年 月 日经检查，符合设计及JTGF60-2023《大路隧道施工技术标准》相关要求。签名: 年 月 日宝汉高速大路坪坎至汉中〔石门〕段明洞防水层施工检查表合同段:PH-XX 起讫桩号:ZK1+000～ZK5+000 第页共页 隧施2表工程名称

xxxx〔ZK1+341～ZK3+046〕

检查桩号 ZK1+341～ZK1+345

检查日期 xxxx.xx.xx检查工程搭接长度〔mm〕卷材向隧道延长长度〔mm〕卷材于基底的横向长度〔mm〕沥青防水层每层厚度〔mm〕

规定值或允许偏差≥100≧500≥5002

实测或实测偏差值105、105、106520、520、523、521、520523、523、521、523、5252、2、2、2、2、2、2、2、2、2防水材料材质、规格外观质量防水材料布设状况检查施工单位意见：

EVA/ECB1.2mm,350g/m2外表平顺、无折皱、无破损等现象，接合处无气泡、折皱和空隙与二衬混凝土密贴，松紧适度，无紧绷现象记录 复核JTGF60-2023《大路隧道施工技术标准》相关要求。签名: 年 月 日监理工程师意见：TGF60-2023《大路隧道施工技术标准》J签名: 年 月 日宝汉高速大路坪坎至汉中〔石门〕段宝汉高速大路坪坎至汉中〔石门〕段明洞回填检查表合同段:PH-XX 起讫桩号:ZK1+000～ZK5+000 第页共页 隧施3表工程名称检查工程

xxxx〔ZK1+341～ZK3+036〕规定值或允许偏差

检查桩号或部位

ZK1+341～ZK1+345 类别实测结果(第一层)

碎石土回填层厚〔mm〕两侧回填高差〔mm〕坡度回填压实质量回填过程中防水层的损毁及补救状况拱顶以上回填

≤300≤5001：0.15〔不大于设计〕压实质量符合设计要求回填层厚〔mm〕

270、271、270、270、275320、321、320、325、3221：0.15、1：0.15、1：0.15压实质量符合设计要求无损毁255、278、280、290、280压实质量 压实质量符合设计要求隔水层设置状况

30cm厚粘土隔水层与边坡、仰坡搭接良好，封闭严密外观鉴定检查

坡面平顺、密实，排水通畅记录 复核施工单位意见：经检查，符合设计及JTGF60-2023《大路隧道施工技术标准》相关要求。签名： 年 月 日监理工程师意见：JTGF60-2023《大路隧道施工技术标准》相关要求。签名： 年 月 日隧道超前钢管〔锚杆〕支护检查表合同段:PH-XX 起讫桩号:ZK1+000～ZK5+000 第页共页 隧施4表工程名称检查桩号或部位检查工程

xxxxx〔ZK1+341～ZK3+036〕ZK3+380～ZK3+383.75拱部规定值或允许偏差

检查结果

围岩级别 V备注长度〔m〕 5.0〔不小于设计〕5.02、5.05、5.05、510孔位〔mm〕钻孔深度〔mm〕孔径〔mm〕

400〔±50〕5000〔±50〕符合设计要求〕

402、401、402、4104995、4980、5010、502070、70、71、70检查工程数量

设计 31 31

示意图超前钢管

材料及规格

无缝钢管Φ50×4

无缝钢管Φ50×41.251.23〔锚杆〕 搭接长度〔m〕间距〔m〕

≥1.00.40

1.23、1240.390.380.41、0.41外插角α 7°

77.57.8°、8°安设状况、注浆方法、材料及协作比：0.5～1.0MPa。水灰比1:1检查施工单位意见：

记录 复核JTGF60-2023《大路隧道施工技术标准》相关要求。签名: 年 月 日监理工程师意见：JTGF60-2023《大路隧道施工技术标准》相关要求。签名: 年 月 日洞身开挖检查记录表合同段:PH-XX 起讫桩号:ZK1+000～ZK5+000 第页共页 隧施9表工程名称

xxxx〔ZK1+341～ZK3+036〕

检查部位及桩号

上断面ZK1+380

围岩级别 V检查部位平面位置

X=4568379

Y=348762

检查部位设计高程〔m〕 710.234附断面图〔依据实际状况绘制，或附激光断面图〕100cm外观检查 洞顶无浮石检查 记录 复核施工单位意见：JTGF60-2023《大路隧道施工技术标准》相关要求。签名: 年 月 日监理工程师意见：JTGF60-2023《大路隧道施工技术标准》相关要求。签名: 年 月 日洞身开挖围岩观测记录表合同段:PH-XX 起讫桩号:ZK1+000～ZK5+000 第页共页 隧施5表工程名称 xxxxx〔ZK1+341～ZK3+036〕围岩类型、节理发育及地下水状况：

检查桩号或部位

ZK1+380～ZK1+381上断面

设计围岩级别 V为强风化片岩，节理、裂隙发育，岩体裂开，围岩易垮落，沿裂隙有渗水现象本循环进尺炮眼布置断面图及装药状况：周边眼间距：40cm循环进尺(m):1.0；钻眼数量(个):148；炸药单耗〔kg/m3〕:1.16；炸药消耗量〔kg〕:72.3；炮眼残痕状况检查

本茬炮进尺〔m〕周边眼合计数量〔个〕保存眼迹的周边眼个数〔个〕保存率〔%〕记录

1.0482858复核施工单位意见：JTGF60-2023《大路隧道施工技术标准》相关要求。签名: 年 月 日监理工程师意见：JTGF60-2023《大路隧道施工技术标准》相关要求。签名: 年 月 日隧道中心排水管安设检查表合同段:PH-XX 起讫桩号:ZK1+000～ZK5+000 第页共页 隧施6表合同段 xx 工程名称

xxxxx〔ZK1+341～ZK3+036〕桩号或部位 ZK1+341～ZK3+036检查范围： ZK1+350～ZK1+450 中心排水管排水管型号、规格、材质：

检查日期

xxxx.xx.xx桩号工程 ZK1+350 ZK1+370 ZK1+390设计流水面标高 实侧误差〔mm〕中心排水管轴线偏位m：1．ZK1+350 20 2．ZK1+370 353．ZK1+410 15 4．ZK1+420 205．ZK1+430 25接头连接及安设：〔管基及干砌片石设置〕3—5cm过滤碎石，碎石干净饱满安设质量综合评价：中心排水沟断面尺寸、纵坡、外观质量等符合设计及标准要求检查 记录 复核施工单位意见：经自检，符合设计及JTGF60-2023《大路隧道施工技术标准》相关要求。签名: 年 月 日监理工程师意见：经检查，符合设计及JTGF60-2023《大路隧道施工技术标准》相关要求。签名: 年 月 日宝汉高速大路坪坎至汉中〔石门〕段大管棚施工现场质量检查表合同段:PH-XX 起讫桩号:ZK1+000～ZK5+000 第页共页 隧施7表工程名称桩号或部位

xxxx〔ZK1+341～ZK3+036〕ZK1+345～ZK1+375

xxxx.xx.xx检查工程设计值设计值或允许偏差检查工程设计值设计值或允许偏差实测值管棚长度(m)33≥33不小于设计33、33.5、33.8、33.1环向间距(cm)4040±540.3、39.5、41.0、42.5管棚钢管直径(mm)108符合设计要求108、108、108、108壁厚(mm)6符合设计要求6、6、6、6管棚孔口距开挖轮廓线管棚外插角(°)2°符合设计要求2°、2°、3°、2°一个断面上的根数31符合设计要求31成孔直径(mm)120符合设计要求121、121、122、123钢管管位偏差(mm)±5020、25、25．20接头丝扣连接丝扣连接丝扣连接注浆终孔压力(MPa)2.0MPa符合设计要求2.0、2.1浆液集中半径0.5m符合设计要求0.53、0.5213.2符合设计要求13.8备注浆液协作比检查

1：1

符合设计要求记录

水灰比1：1复核施工单位意见：经自检，符合设计及JTGF60-2023《大路隧道施工技术标准》相关要求。监理工程师意见：经检查，符合设计及《大路隧道施工技术标准》JTGF60-2023签名: 年 月 日宝汉高速大路坪坎至汉中〔石门〕段宝汉高速大路坪坎至汉中〔石门〕段超前小导管注浆现场质量检查表合同段:PH-XX 起讫桩号:ZK1+000～ZK5+000 第页共页 隧施8表工程名称检查桩号或部位

xxxx〔ZK1+341～ZK3+036〕ZK1+380～ZK1+383.75

xxxx.xx.xx拱部 检查日期检查工程设计值允许值实测值 备注小导管长度5m不小于设计5.01、5.02、5．01、5.03间距40cm40±5cm41、39、40、39直径50mm符合设计要求50、50、50、50壁厚4mm符合设计要求4、4、4、4孔深5m5±0.05m5.01、5.01、4.09、5.03外插角7°符合设计要求7°、7°、7.8°、8°一个断面上的根数31符合设计要求31注浆终压1.0MPa符合设计要求1.0、1.1、1.0集中半径0.3m符合设计要求0.35、0.31注浆总量0.35m³符合设计要求0.39水泥强度等级浆 水泥浆浓度

P.042.5

不小于设计

P.042.5液 配

合 水玻璃浓度比 水泥浆与水玻璃体积比浆液初凝时间水泥浆流失量检查 记录 复核施工单位意见：监理工程师意见：

JTGF60-2023《大路隧道施工技术标准》相关要求。签名: 年 月 日JTGF60-2023《大路隧道施工技术标准》相关要求。签名: 年 月 日钢拱支撑〔格构梁〕构件加工检查表合同段:PH-XX 起讫桩号:ZK1+000～ZK5+000 第页共页 隧施10表工程名称检查构件数量

xxxxx〔ZK1+341～ZK3+036〕2

适用围岩初期支护级别检查构件名称、规格

V钢拱架I20a所放大样几何尺寸检查(mm)弯制设备及工艺〔格构梁焊接状况

R63801=

R63812=冷弯机冷弯，连接板连接，焊接结实项目端部1、10、01、10、00、21、22、11、31、20、00、11、12、21、21、10、00、21、20、11、11、22、21、12、1

顶构件中点

边构件端部 中点 端部比样误差(mm)

偏差长度联接钢板斜面联接钢板加工及端部焊接状况：连接钢板200×128×16(mm)符合要求，端部焊接结实，焊缝饱满分段拼装成钢拱后，拱顶对齐，两拱对齐，两拱腰及拱脚的总体比样误差：点位示意图点位 1 2 3 4 5误差〔mm〕

0、0 1、1

1、2检查 记录 复核施工单位意见：JTGF60-2023《大路隧道施工技术标准》相关要求。签名: 年 月 日监理工程师意见：JTGF60-2023《大路隧道施工技术标准》相关要求。签名: 年 月 日钢拱支撑〔格构架〕构件安装检查表合同段:PH-XX 起讫桩号:ZK1+000～ZK5+000 第页共页 隧施11表工程名称桩号

xxxx〔ZK1+341～ZK3+036〕ZK1+380～ZK1+381.5

检查部位围岩级别

上断面V检查工程安装间距〔mm〕

规定值或允许偏差750〔±50〕 740、740

检查结果保护层厚度〔mm〕

≥20 21、23、22、21、20、23、21、23倾斜度〔°〕横安装 向偏差〔mm〕 纵向

±2±50不低于设计标高

+1、0+12、+10

符合设计要求拼装偏差〔mm〕纵向连接筋规格、间距及与钢支撑连接状况

±3 +1、0Ф221.0m,与钢支撑连接结实拱脚根底状况基底结实，无虚渣，无杂物

与锚杆连接状况

焊接结实锈蚀状况

无锈蚀拱顶

接头状况拱腰

接头连接结实拱脚钢支撑高程〔m〕检查

设 699.578 699.593计实 699.579 699.599测

696.546696.548记录

696.294696.301

696.561 696.309696.567 696.320复核施工单位意见：

JTGF60-2023《大路隧道施工技术标准》相关要求。签名: 年 月 日监理工程师意见：

JTGF60-2023《大路隧道施工技术标准》相关要求。签名: 年 月 日宝汉高速大路坪坎至汉中〔石门〕段合同段:PH-XX 起讫桩号:ZK1+000～ZK5+000 第页共页 隧施12表工程名称设计围岩级别

xxxx〔ZK1+341～ZK3+036〕V

检查桩号或部位设计断面布置状况

ZK1+380～ZK1+381.5 上断面100x75cm〔x〕锚杆材质规格及锚固方式

Ф22×3.5m早强砂浆锚杆，早强砂浆锚固锚杆设置状况

梅花型布置

锚垫板尺寸、规格(mm)检查工程锚杆拔力

规定值或允许偏差≥80KN

检查结果见试验报告单

布设示意图锚杆数量〔根〕3333孔位(mm)〔±50〕25、35、30、25钻孔深度(mm)4000〔±50〕4009、3998、3990、4010单位:cm孔径(mm)≥37〔D±15〕40、41、41、40垫板安设与岩面紧贴外观鉴定检查

锚杆与围岩主要构造面垂直，锚杆注浆饱满，与拱架焊接结实记录 复核施工单位意见：JTGF60-2023《大路隧道施工技术标准》相关要求。签名: 年 月 日监理工程师意见：JTGF60-2023《大路隧道施工技术标准》相关要求。签名: 年 月 日宝汉高速大路坪坎至汉中〔石门〕段宝汉高速大路坪坎至汉中〔石门〕段钢筋网支护检查表合同段:PH-XX 起讫桩号:ZK1+000～ZK5+000 第页共页 隧施13表工程名称

xxxx〔 ZK1+341 ZK3+036〕

检查桩号或部位

ZK1+380～ZK1+381.5

钢筋网层数 1检查工程网格尺寸(mm)钢筋网保护层厚度(mm)与受喷岩面的间隙

规定值或允许偏差200×200〔±10〕≥10(mm)网的长、宽(mm)(mm)网的长、宽(mm)±10+1、-1、0、+3、实测值钢筋规格钢筋网片固定状况：Ф8锈蚀状况 无锈蚀〔m〕

检查结果198×204、200×200、200×200、202×200、199×20011、13、12、11、12、11、12、12、13、12、1与锚杆固定结实钢筋网片搭接状况：搭接长度：26、25、30、28cm单位：cm外观鉴定检查

钢筋网与锚杆或其他固定装置连接结实，喷射混凝土时无晃动记录 复核施工单位意见：JTGF60-2023《大路隧道施工技术标准》相关要求。签名: 年 月 日监理工程师意见：JTGF60-2023《大路隧道施工技术标准》相关要求。签名: 年 月 日喷射混凝土支护检查表合同段:PH-XX 起讫桩号:ZK1+000～ZK5+000 第页共页 隧施14表工程名称围岩级别

xxxx〔ZK1+341～ZK3+036〕V 设计厚度〔cm〕

检查部位26

ZK1+380～ZK1+390 上断面设计强度〔MPa〕 20喷射混凝土设备型号、规格：KSP-9(A),7m³/h砼喷射机使用原材料质量及施工协作比：原材料质量检验合格施工协作比 水泥：砂：碎石：外加剂：水 419：800：801：16.76：180第一层起始时间，岩面状况，分层喷护状况：起始时间：xx：xx8-10cm最终一层喷护时间及外观状况：最终一层喷护：xx：xx；外观平坦、密实钢筋网片设置位置及固定状况：初喷完毕后布设钢筋网片，网片与初喷砼面紧贴，与锚杆固定结实检查工程喷射砼强度〔MPa〕

规定值或允许偏差20

见试验报告

检查结果厚度检查(mm)空洞检查平坦度(mm)

≥260无空洞、无杂物≤50

266、267、261、268、269、270、270见地质雷达检测报告13、14、16、10、5、14外观鉴定检查施工单位意见：

外观平坦密实，无漏喷、离鼓、裂缝、钢筋网外露现象记录 复核JTGF60-2023《大路隧道施工技术标准》相关要求。签名： 年 月 日监理工程师意见：JTGF60-2023《大路隧道施工技术标准》相关要求。签名： 年 月 日隧道排水半管检查表合同段:PH-XX 起讫桩号:ZK1+000～ZK5+000 第页共页 隧施15表工程名称检查桩号及部位排水半管型号、材质、规格：

xxxxx〔ZK1+341～ZK3+036〕ZK1+345～400全断面 检查日期 xxxx.xx.xxФ100YASPVC排水管敷设状况：ZK1+345、ZK1+348、ZK1+350、ZK1+355、ZK1+355222cm1～2cm与纵向排水管联接状况：YAS质量综合评价：排水半管固定结实，安装平顺，排水通畅检查施工单位意见：

记录 复核JTGF60-2023《大路隧道施工技术标准》相关要求。签名： 年 月 日监理工程师意见：JTGF60-2023《大路隧道施工技术标准》相关要求。签名： 年 月 日宝汉高速大路坪坎至汉中〔石门〕段仰拱〔隧底〕开挖检查表合同段:PH-XX 起讫桩号: ZK1+000～ZK5+000 第页共页 隧施16表工程名称 xxxxx〔ZK1+341～ZK3+036〕检查桩号或部位取点示意位点ZK1+380～ZK3+3851标高仰拱检查日期0标高xxxx.xx.xx2标高里程设计值实测值cm设计值实测值cm设计值实测值cmZK1+380699.312699.311+1698.945698.943+2699.312699.310+20:仰拱(ZK1+385699.458699.455+3699.091698.0910699.458699.456+2底)中心12:仰拱拱半宽中点基底地质描述：基底为强风化片岩，节理裂隙发育，岩体裂开地下水发育状况及处置：有裂隙水渗出，已承受抽水机将积水抽掉。仰拱〔隧底〕清理状况：隧底积水、杂物、虚渣已全部处理干净。检查施工单位意见：

记录 复核经自检，符合设计及JTGF60-2023《大路隧道施工技术标准》相关要求。签名： 年 月 日监理工程师意见：经检查，符合设计及JTGF60-2023《大路隧道施工技术标准》相关要求。签名： 年 月 日宝汉高速大路坪坎至汉中〔石门〕段仰拱〔隧底〕填充检查表合同段:PH-XX 起讫桩号: ZK1+000～ZK5+000 第页共页 隧施17表工程名称 xxxxx〔ZK1+341～ZK3+036〕检查桩号及部位检查工程

ZK1+380～ZK1+385仰拱规定值或允许偏差

围岩级别检查结果

V混凝土强度〔MPa〕仰拱厚度〔mm〕钢筋保护层厚度(mm)

25〔在合格标准内〕450〔不小于设计〕≥50

见试验报告457、456、453、457、46052、51、52施工前隧底清理状况，混凝土外观鉴定：隧底积水、杂物、虚渣已全部清理干净。混凝土外表密实，无露筋。施工混凝土方量，片石混凝土及片石数量：50³〔设计混凝土方量：49.8³，混凝土37.55³，片石含量12.45m³施工时纵向排水管设置状况，纵向排水管与横向排水管及排水半管的联结状况：纵向排水管未设置。施工前后隧底、仰拱高程〔附示意图：检查 记录 复核施工单位意见：JTGF60-2023《大路隧道施工技术标准》相关要求。签名： 年 月 日监理工程师意见：JTGF60-2023《大路隧道施工技术标准》相关要求。签名： 年 月 日宝汉高速大路坪坎至汉中〔石门〕段防水层施工检查表合同段:PH-XX 起讫桩号:ZK1+000～ZK5+000 第页共页 隧施18表工程名称 xxxxx〔ZK1+341～ZK3+036〕检查桩号或部位检查工程

ZK1+380～ZK1+390规定值或允许偏差

检查日期检查结果

xxxx.xx.xx搭接长度〔mm〕焊接〔mm〕粘接固定点间距〔m〕

≥100≥25/0.5～0.7m1.0～1.2m

105、105、106、105、110、10825、25、25、25、25、25、/拱顶：0.5、0.5、0.5、0.6、0.5、0.5、0.6、0.5边墙：1.0、1.0、1.0、1.0、1.0、1.0、1.0、1.0防水材料材质、规格防水材料外观及防水板焊接状况检查防水材料布设状况铺设防水板前初期支护验收状况初期支护外表及外观状况检查

EVA/ECB防水板1.2mm厚 350g/㎡土工布外表平顺，无气泡、无折皱、无破损等现象，接缝、补眼粘接密实饱满，无气泡、空隙。与岩壁密贴，松紧适度，无紧绷现象。初期支护已经地质雷达检测，并已交验。外观平坦，密实，无漏喷、离鼓及钢筋外露现象，基面无明水记录 复核施工单位意见：

JTGF60-2023《大路隧道施工技术标准》相关要求。签名： 年 月 日监理工程师意见：JTGF60-2023《大路隧道施工技术标准》相关要求。签名： 年 月 日宝汉高速大路坪坎至汉中〔石门〕段宝汉高速大路坪坎至汉中〔石门〕段排水管安设检查表合同段:PH-XX 起讫桩号:ZK1+000～ZK5+000 第页共页 隧施19表工程名称检查部位排水管型号、规格、材质：

xxxxx〔ZK1+341～ZK3+036〕墙脚纵向排水管

检查范围检查日期

ZK1+380～ZK1+390xxxx.xx.xxФ160HDPE点位桩号ZK3+380点位桩号ZK3+380左／右ZK3+385左／右ZK3+390左／右左／右左／右左/右设计758.273/758.273758.392/758.392758.507/758.507实测758.274/758.391/758.506/758.275758.393758.505误差+1/+2-1/+1-1/-2高程(mm)排水管口布设位置及T〔中心排水管轴线偏位1.K3+385有横向排水管T〔三通位置〕接头连接及安设：接头承受两通〔三通〕连接密封结实，安设直顺。过滤层及管基设置：3～5cm碎石，管基用C15检查 记录 复核施工单位意见：JTGF60-2023《大路隧道施工技术标准》相关要求。签名： 年 月 日监理工程师意见：JTGF60-2023《大路隧道施工技术标准》相关要求。签名： 年 月 日检修道、电缆沟检查表合同段:PH-XX 起讫桩号:ZK1+000～ZK5+000 第页共页 隧施20表工程名称 xxxxx〔ZK1+341～ZK3+036〕 检查范围

ZK1+380～ZK1+390项目左右侧桩号

高程检测沟底 沟顶设计〔m〕实测〔m〕误差〔mm〕 设计〔m〕 实测〔m〕 误差〔mm〕K1+380K1+380设计〔m〕设计〔m〕〔m〕误差〔mm〕设计〔m〕实测〔m〕误差〔mm〕K1+380右4.784.7801．301.335+35K1+380左4.724.72551.371.425+55

左右左右项目左右侧

700.000699.810

700.001699.813中线至沟外缘宽度

+1 700.700+3 700.510水平宽度检测

700.628 -2700.507 -3检查道宽度钢筋混凝土盖板质量及安装检查：钢筋混凝土盖板平顺，砼密实，无漏筋，盖板铺设平稳，无晃动、吊空沟身混凝土质量：混凝土外表密实，施工缝平顺无错台，线型直顺。预埋件及预留孔洞：预埋件及预留孔洞已按设计要求预留检查 记录 复核施工单位意见：经自检，符合设计及JTGF60-2023《大路隧道施工技术标准》相关要求。签名： 年 月 日监理工程师意见：JTGF60-2023《大路隧道施工技术标准》相关要求。签名： 年 月 日模筑混凝土模板检查表合同段:PH-XX 起讫桩号:ZK1+000～ZK5+000 第页共页 隧施21表工程名称 xxxx〔ZK1+341～ZK3+036〕x

ZK1+380～ZK1+400二衬

围岩级别 V深埋或浅埋设计内拱顶高程〔m〕实测

702.111702.114

拱顶中线与隧道中线偏差〔mm〕 5内拱脚宽度〔m〕 设计

11.14 实测实测厚度〔cm〕超〔+实测厚度〔cm〕超〔+、欠〕端头处窗口处端头处窗口处

11.16①45①454645+10衬②454645+10厚 ③ 45

46 47 +1 +2度 ④度 ④454747检查 〔衬砌大样及取点示意图〕⑤454747⑥454747⑦6063⑧6062+2 +2+2 +2+3+2超挖处理状况模板板缝、平坦、脱模剂、固定状况堵头板安设与固定伸缩缝、沉降缝、工作缝处治，止水带、止水材安置状况其他：预留孔洞、预埋件设置检查

超挖局部承受同标号砼浇筑板缝严密，外表光滑平坦，脱模剂涂抹均匀，模板固定结实挡头板紧贴防水板，板缝严密止水条与衬砌端头模板正交，无破损，无偏移xxx记录 复核施工单位意见：经自检，符合设计及JTGF60-2023JTGF60-2023《大路隧道施工技术标准》相关要求。 《大路隧道施工技术标准》相关要求。签名： 年 月 日 签名： 年 月 日隧道衬砌钢筋检查表合同段:PH-XX 起讫桩号:ZK1+000～ZK5+000 第页共页 隧施22表工程名称 xxxxx〔ZK1+341～ZK3+036〕检查桩号或部位主筋直径

ZK1+380～ZK1+390二衬Ф22

主筋根数

检查日期80

xxxxx.xx.xx检查工程主筋间距〔mm〕两层钢筋间距〔mm〕箍筋间距〔mm〕钢筋加工长度〔mm〕保护层厚度〔mm〕焊接长度Ⅰ接受级头方绑扎拉Ⅱ级式长Ⅰ度受级压Ⅱ级锈蚀程度

规定值或允许偏差250〔±10〕350〔±5〕500〔±20〕-10，+5+10，-510d30d35d20d25d

检查结果251、249、248、250350、350、351、351510、505、501、510-3，-2、+1+2、-2，-325、25、25无污秽、无锈蚀检查施工单位意见：

记录 复核JTGF60-2023《大路隧道施工技术标准》相关要求。签名： 年 月 日监理工程师意见：JTGF60-2023《大路隧道施工技术标准》相关要求。签名： 年 月 日隧道止水带〔止水材〕检查表合同段:PH-XX 起讫桩号: ZK1+000～ZK5+000 第页共页 隧施23表工程名称 xxxxx〔ZK1+341～ZK3+036〕检查部位检查工程

ZK1+380～ZK1+390二衬规定值和允许偏差

检查日期

检查结果

xxxx.xx.xx纵向偏离〔mm〕偏离衬砌中心线〔mm〕

±50≤30

-10，-11，-1010，11，10止水带布设及固定状况下一节衬砌施工前止水带外露长度及固定状况检查检查

K1+390处布设，止水带中间空心圆环与变形缝中线重合，用Ф8钢筋卡固定结实。外露长度153mm，147mm，150mm，固定结实记录 复核外观鉴定：止水带无裂开，无偏移，与端头板正交。施工单位意见：JTGF60-2023《大路隧道施工技术标准》相关要求。签名： 年 月 日监理工程师意JTGF60-2023《大路隧道施工技术标准》相关要求。签名： 年 月 日〔明洞〕混凝土衬砌检查表合同段:PH-XX 起讫桩号:ZK1+000～ZK5+000 第页共页 隧施24表工程名称 xxxxx〔ZK1+341～ZK3+036〕检查桩号或部位检查工程

ZK1+380～ZK1+390二衬规定值或允许偏差

检查日期检查结果

xxxx.xx.xx混凝土强度〔MPa〕25(在合格标准内) 见试验报告衬砌厚度(mm) 450(不小于设计值) 455、456、456、457、460、458、465平坦度(mm)接缝处置状况

15符合设计要求

3、3、2、8、5、7用沥青麻絮填塞密实工程 部 位蜂窝〔cm2〕 无麻面〔cm2〕 边墙

缺陷面积或长度〔a×b〕-20x130〔cm〕

所占比例〔%〕-0.1%露筋掉〔cm2〕 无 - -外观 错台〔mm〕 无 - 情况明洞大样图检查 记录 复核施工单位意见：JTGF60-2023《大路隧道施工技术标准》相关要求。签名： 年 月 日监理工程师意见：JTGF60-2023《大路隧道施工技术标准》相关要求。签名： 年 月 日宝汉高速大路坪坎至汉中〔石门〕段宝汉高速大路坪坎至汉中〔石门〕段年月年月日时℃mmmmmmmmm℃mmmmmxxxxxxxx8:001912.3621.3312.3621.3412.3621.34xxxxxxxx17:002012.3613.3312.3613.3112.3613.32112.3613.328.0010101010101现场监控量测〔周边收敛〕检查表工程名称xxxxx〔ZK1+341～ZK3+036〕测量时间检查桩号或部位工程名称xxxxx〔ZK1+341～Z