急性脑血管病病人护理

急性脑血管病病人护理第1页/共114页脑血管疾病概念：由于各种脑部血管病变或血流障碍基础上发生的局限性或弥漫性脑功能障碍。第2页/共114页定义急性脑血管疾病又称为脑卒中是急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件。包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血。第3页/共114页脑血管病分类脑血管病急性脑血栓形成缺血性（脑梗死）出血性TIA脑栓塞蛛网膜下腔出血慢性脑卒中脑出血第4页/共114页脑卒中（stroke）是突然发生的，由脑血管病变引起的局限性脑功能障碍，持续24小时以上或引起死亡的一组急性脑血管病的总称。持续时间小于24小时就称为短暂性脑缺血（TIA)）第5页/共114页

发病率高：185-219/10万致残率高：75%死亡率高：150万/年给家庭和社会带来沉重负担第6页/共114页大脑血管结构特点脑动脉：内膜层厚，有较发达的弹力膜，中层和外层壁较薄，没有弹力膜，脑动脉几乎没有搏动，这样可避免因血管波动影响脑功能。脑静脉：腔大壁薄弹性差；无静脉瓣；大多不与动脉伴行；静脉窦，静脉血及脑脊液经此血流缓慢。特点：1、长、弯曲度大，缺乏弹性搏动，不易推动和排出随血液来的栓子，故易患脑栓塞。2、脑动脉壁薄，血压突然升高时容易导致脑出血。

第7页/共114页脑血管疾病的基本病因（1）1、血管壁病变1）高血压性脑细小动脉硬化2）脑动脉粥样硬化为最常见3）血管先天发育异常和遗传性疾病4）各种感染和非感染性动、静脉炎5）中毒、代谢及全身性疾病导致的血管壁病变2、心脏：心瓣膜病、细菌性心内膜炎、心房纤颤等3、其他原因：栓子如空气、脂肪、癌细胞、寄生虫等第8页/共114页脑血管疾病的病因（2）4、血液动力学因素：1）血压过高或过低：如高血压、低血压、血压的急骤波动。2）血容量的改变：血容量不足或血液浓缩可诱发缺血性脑血管疾病。3）心脏疾病：如心功能不全、心律失常可诱发脑梗死5、血液成分改变：血液粘稠度增高、凝血机制异常。

第9页/共114页脑血管疾病的危险因素可干预高血压糖尿病心脏病TIA其他：肥胖、无症状

性颈动脉狭窄、酗酒、

吸烟、抗凝治疗、脑

动脉炎等

不可干预年龄性别种族遗传因素

第10页/共114页脑血管病三级预防一级预防针对有卒中危险因素者。治疗高血压、高血脂、高血糖、心脏病、戒烟、减肥二级预防针对已发生脑卒中或TIA，抗凝治疗三级预防预防并发症，减少残障，防止复发第11页/共114页短暂性脑缺血发作（TIA）第12页/共114页病例56岁男性患者，右利手，3天来左眼失明多次发作，每次持续5分钟。3小时前患者头痛，言语不利，右手无力伴有右下肢无力。诊断？第13页/共114页TIA概述概念：颈动脉系统或椎－基底动脉系统短暂但反复发作的供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失症状。一般每次发作持续数分钟至数小时，24小时内完全恢复。短暂性脑缺血发作好发于50～70岁，男性多于女性。TIA患病率为180/10万。

第14页/共114页TIA病因和发病机制微栓子学说脑血管的狭窄、痉挛或受压血液动力学因素血液成分改变脑动脉炎最常见病因为动脉粥样硬化第15页/共114页TIA临床表现TIA基本临床特征

发作突然：某一局部的神经功能缺失

短暂性：症状24小时内完全缓解；

可逆性：症状可完全恢复，一般不留神经功能缺损。

反复性：每次发作出现的局灶症状符合一定的血管供应区

第16页/共114页护理评估（—）健康史（三）心理-社会状况（四）辅助检查

（二）身体状况（五）治疗要点第17页/共114页询问病人有无动脉粥样硬化病史，有无高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症、颈椎病及严重贫血等；发病前有无血压明显升高、急性血压过低、急剧的头部转动和颈部伸屈、严重失水等血流动力学改变的情况。健康史第18页/共114页

多突然起病，迅速出现局限性神经功能缺失的症状和体征，历时短暂，数分钟达到高峰，持续数分钟或十余分钟缓解，可反复发作，每次发作症状相似，不遗留后遗症。身体状况第19页/共114页TIA临床表现颈内动脉系统：病灶对侧单肢无力或轻偏瘫、感觉障碍、面瘫病变侧短暂的单眼失明、Horner征优势半球缺血:可有失语第20页/共114页椎－基底动脉系统：以眩晕、耳鸣、恶心、呕吐、平衡失调为常见症状特征性的症状：跌倒发作（病人转头或仰头时下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，可很快自行站起）短暂性全面性遗忘（发作性短时间记忆丧失，持续数分钟至数十分钟）双眼视力障碍第21页/共114页Horner征交叉瘫第22页/共114页病人因突然发病或反复发作，常使病人产生紧张、焦虑和恐惧。也有病人因缺乏相关知识而麻痹大意。心理-社会状况第23页/共114页辅助检查CT、MRI可见颅内动脉狭窄TCD可见动脉狭窄，动脉粥样硬化血液生化指标、血流变第24页/共114页治疗1、病因治疗控制三高，改善心功能、防止颈部过度活动2、药物治疗：（1）抗血小板聚集剂，阿斯匹林、氯吡格雷；潘生丁（2）抗凝药物：肝素、华法（3）中医中药治疗丹参、川芎嗪、红花、三七(4）血管扩张剂，扩容药物3、脑保护治疗：钙拮抗剂、胞二磷胆碱4、外科治疗颈动脉狭窄超过70%第25页/共114页手术治疗颈内动脉内膜切除术血管成型术血管内支架置入第26页/共114页护理诊断及措施知识缺乏：缺乏本病的防治知识有受伤的危险：与突发眩晕、平衡失调等有关恐惧：与组织器官功能受损有关潜在并发症：脑卒中

第27页/共114页护理措施

一般护理

用药护理

健康指导治疗要点第28页/共114页合理休息与运动，并采取适当的防护措施，避免跌倒和受伤。给予低脂、低胆固醇、低盐饮食，忌刺激性及辛辣食物，避免暴饮暴食发作时卧床休息，枕头不宜太高（以15°～20°为宜）；仰头或头部转动时应缓慢、动作轻柔，转动幅度不宜过大。频繁发作的病人应避免重体力劳动，必要时入厕、沐浴及外出活动时应有家人陪伴。

一般护理

第29页/共114页频繁发作的病人应注意观察和记录每次发作的持续时间、间隔时间和伴随症状。观察病人肢体无力或麻木是否减轻或加重，有无头痛、头晕或其它脑功能受损的表现，警惕完全性缺血性脑卒中的发生。

病情观察

第30页/共114页阿司匹林宜饭后服用，以防胃肠道刺激，并注意观察有无上消化道出血征象。盐酸噻氯匹定可出现可逆性中性粒细胞减少和血小板减少，应定期监测血象。抗凝药应密切观察有无出血倾向。

用药护理

第31页/共114页健康指导去除自身的危险因素，让其了解肥胖、吸烟、酗酒、饮食结构不合理与本病的关系，积极治疗相关疾病，改变不良生活方式，养成良好的生活习惯，防止发生高血压和动脉粥样硬化应避免各种引起循环血量减少、血液浓缩的因素，如大量呕吐、腹泻、高热、大汗等，以防诱发脑血栓形成。门诊随访第32页/共114页练习短暂性脑缺血发作的最主要的临床特点是A、可出现偏身感觉障碍B、可出现偏瘫C、可有恶心呕吐D、起病忽然E、症状持续时间短，一般在24小时之内恢复正常第33页/共114页练习缺血性脑血管疾病的主要治疗措施是A．血管扩张剂B．利尿剂C．脱水剂D．抗凝治疗E．镇静剂第34页/共114页练习对TIA病人护理错误的是A、发作时卧床休息

B、给予低盐、低脂饮食

C、嘱病人病情好转后,可从事日常生活活动,但避免其他活动

D、向病人说明病因及危害

E、告诉病人药物的用量和用法第35页/共114页

脑梗死cerebralinfarction,CI

第36页/共114页概述是指局部脑组织由于血液供应中断而发生的缺血性坏死或脑软化第37页/共114页脑梗死脑梗死又称缺血性脑卒中脑血栓形成、腔隙性脑梗死、脑栓塞最常见的有脑血栓形成和脑栓塞脑梗死的发病率为110/10万约占全部脑卒中的60%~80%。第38页/共114页脑血栓形成

cerebralthrombosis,CT

第39页/共114页概念指供应脑部的动脉血管壁因各种原因发生狭窄或闭塞或形成血栓，引起该血管供血范围内的脑组织缺血、缺氧、坏死、软化，出现相应的神经系统症状和体征。第40页/共114页（一）病因脑动脉粥样硬化脑血栓形成最常见的病因。脑动脉炎如风湿病、钩端螺旋体感染引起的脑动脉炎先天性血管畸形、真性红细胞增多症、血小板增多、肿瘤、DIC早期等动脉粥样硬化形成的斑块脱落引起的栓塞成为血栓-栓塞第41页/共114页发病机制

血栓形成

↓脑血管血流中断↓脑缺血、缺氧

↓脑坏死或软化

↓功能障碍第42页/共114页发病机制血栓形成机制动脉粥样硬化动脉内膜炎血管内皮损伤血小板黏附白色血栓红色血栓管腔狭窄、闭塞血流缓慢、停止TXA2、5-HT、PAF

第43页/共114页发病机制

1、脑血流障碍

脑血流降至20ml/（100g脑组织*min）时，脑细胞电活动停止。脑血流降至10ml/（100g脑组织*min）时，神经细胞膜功能完全衰竭

脑血流完全阻断5-10min，神经细胞膜则发生不可逆损害要挽救脑组织就必须在不可逆损害发生前的极短时间内恢复血流。

第44页/共114页发病机制2、神经细胞缺血性损害3、能量代谢障碍和酸中毒、自由基损伤、缺血性脑水肿等第45页/共114页护理评估

健康史

身体状况

心理-社会状况

辅助检查

治疗要点第46页/共114页了解病人有无动脉粥样硬化、高血压、高脂血症、糖尿病及短暂性脑缺血发作等病史；有无风湿性心瓣膜病、感染性心内膜炎及心肌梗死等病史。发病前有无失水、大出血、心力衰竭及心律失常等诱因；是否长期摄入高钠、高脂饮食，有无烟酒嗜好。有无脑卒中家族史。健康史第47页/共114页安静状态下或睡眠中发病少数病人可有不同程度的意识障碍病情多在几小时或几天内发展达到高峰病情轻者经治疗在短期内缓解，不留后遗症重者病情进展快，可出现昏迷、颅内压增高等并发症，甚至死亡。身体状况第48页/共114页几种步态第49页/共114页临床表现好发于中年以后，多见于50－60岁以上的病人常在安静或休息状态下发病，1-3天达高峰先兆：部分病人在发作前有前驱症状（头痛、头晕等），约25%人有TIA发作史多数病人无意识障碍及生命体征的改变

第50页/共114页神经系统体征主要决定于脑血管闭塞的部位及梗死范围常见眩晕、头痛、失语、偏瘫、偏身感觉障碍等严重者出现意识障碍、脑疝甚至死亡。好发部位：脑部大血管分叉处、弯曲和汇合处。颈内动脉、大脑中动脉多见第51页/共114页黄色区域为脑血栓好发部位第52页/共114页

临床表现（1）

颈内动脉系统梗死：

病灶侧单眼一过性黑朦Horner征第53页/共114页

临床表现（2）

大脑中动脉主干闭塞偏瘫偏盲偏身感觉障失语失认等第54页/共114页临床表现（3）椎-基底动脉系统：

眩晕呕吐共济失调构音障碍吞咽困难交叉性瘫痪等

第55页/共114页

4.临床分型

（1）可逆性缺血性神经功能缺失：此行病人的症状和体征持续时间超过24小时，但在1~3周内完全恢复，不留任何后遗症。（2）完全型：起病6个小时内达高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷。一般为大面积的脑梗死。（3）进展型：局灶性缺血的症状逐渐进展，阶梯式加重，可持续6小时至数日。（4）缓慢进展型：病人症状在起病2周以后仍逐渐发展，多见于颈内动脉颅外段血栓形成。第56页/共114页（五）常用的检查1.血常规、血糖、血脂、血流变、凝血功能2.影像学检查（1）CT检查：是最常用的检查，发病当天多无改变，但可除外脑出血，24小时以后脑梗死区可出现低密度灶。（2）MRI检查：可以早期显示缺血组织的大小、部位第57页/共114页影像学检查此外还有放射性核素检查、DSA(脑血管造影)等检查对脑梗死有辅助诊断意义。第58页/共114页4心理社会状况情绪不稳定，悲观、恐惧、焦虑、自卑第59页/共114页诊断要点年龄、病史发病情况：在安静休息的情况下起病症状、体征CT、脑血管造影等第60页/共114页5治疗要点挽救生命降低病残预防复发促进康复急性期溶栓和保护脑功能很关键第61页/共114页治疗要点治疗以分型、分期为核心实施个体化治疗。在一般治疗的基础上，酌情改善脑循环、保护脑细胞、抗脑水肿、降颅压等措施。第62页/共114页通常按病程可分为急性期（1~2周）恢复期（2周~6个月）后遗症期（6个月以后）重点是急性期的治疗第63页/共114页急性期卧床休息基础护理营养护理第64页/共114页治疗要点早期溶栓适应症：年龄小于70岁无意识障碍

CT排除出血且无低密度病灶血压低于200/120mmHg近期无脑出血、蛛网膜下腔出血、大手术史

并发症：脑出血、蛛网膜下腔出血第65页/共114页溶栓时间窗：3-6小时内常用制剂：尿激酶、链激酶、rt-PA等用法：50-150万单位冲击治疗，监测凝血功能

第66页/共114页（2）调整血压：脑血栓形成病人急性期的血压应维持在发病前稍高的水平，除非血压过高，一般不使用降压药。（3）防治脑水肿：常用20%的甘露醇125~250ml快速静滴，2~4次/天，连用7~10天。大面积梗死时治疗时间可适当延长（4）控制血糖4-8mmol/L第67页/共114页治疗要点保护脑组织抗自由基：V-E、V-C、甘露醇、激素急性期应降低脑代谢，减少脑细胞耗氧量，使缺血区血流量增加钙离子拮抗剂：西比灵、尼莫地平等亚低温治疗胰岛素维持血糖正常低限水平第68页/共114页

其他抗凝治疗肝素、华法林抗血小板血管扩张剂：一般在发病2~4周后，脑水肿已基本消退降纤治疗巴曲酶、降纤酶高压氧治疗反盗血原理外科治疗第69页/共114页治疗要点恢复期治疗

目的促进神经功能恢复

措施：功能锻炼、理疗、体疗、针灸等第70页/共114页常见护理诊断（1）躯体移动障碍:

与脑血管闭塞，脑组织缺血、缺氧使锥体束受损导致肢体瘫痪有关

自理能力缺陷综合征:

与肢体瘫痪，肢体活动能力丧失有关

有废用综合征的危险:

与肢体瘫痪及未能及时进行肢体康复锻炼有关

第71页/共114页常见护理诊断语言沟通障碍与语言中枢功能受损有关吞咽障碍

与意识障碍或延髓麻痹有关焦虑

与偏瘫、失语有关

第72页/共114页护理措施一般护理急性期病人绝对卧床休息，取平卧位，避免搬动，以使有较多血液供给脑组织头部禁用冰袋或冷敷，以免血管收缩，血流缓慢而使脑血流量减少监测血压，使血压维持在略高于病前水平，以免血压过低而导致脑灌注量减少，使病情恶化。若血压过高或过低应及时通知医师并配合处理

第73页/共114页护理措施饮食护理

高蛋白、高维生素、低盐低脂饮食，如有吞咽困难、呛咳者，可予糊状流质或半流质小口慢慢喂食，必要时给予鼻饲。心理护理关心尊重病人，避免刺激和损伤病人自尊克服急躁和悲观情绪，避免过度依赖。增强病人自我照顾能力和信心第74页/共114页病情观察定时监测病人生命体征、意识状态及瞳孔变化，注意是否出现血压过高或过低的情况。观察病人神经系统表现，及时发现有无脑缺血加重征象及颅内压增高的症状，发现异常及时报告医师并协助处理。护理措施第75页/共114页护理措施用药护理

1、低分子右旋糖酐应用时，可出现发热、荨麻疹等过敏反应，应注意观察，必要时须做过敏试验；2、服用阿司匹林后注意有无黑便3、使用抗凝剂和溶栓剂：有无全身皮肤粘膜出血，并定时测出凝血时间，还需备维生素K、硫酸鱼精蛋白等拮抗剂等，以便于出血并发症的处理。4、甘露醇：溶解、速度应快，30min内输完第76页/共114页溶栓抗凝药物：严格把握适应症、禁忌症严格掌握剂量监测意识和血压、监测出凝血功能，防治出血倾向和颅内出血防治栓子脱落第77页/共114页对症护理瘫痪的护理感觉减退的护理失语的护理生活护理安全措施第78页/共114页

偏瘫、感觉障碍者，注意保持瘫痪肢体功能位，防止关节变形，及早开始肢体功能锻炼，避免损伤、烫伤及给予其它相应护理。对症护理

第79页/共114页瘫痪护理措施基础护理保护措施防跌倒、滑到、坠床。环境安全无障碍第80页/共114页瘫痪护理措施

运动训练病情稳定后尽早开始1、瘫痪肢体关节按摩和被动运动2、起坐锻炼：抬头－仰卧起坐－床边坐位,双腿下垂－稳坐30～60分－站立3、步行锻炼扶助站立－稳站15～30分不疲劳－迈步训练4、增进日常生活自理能力鼓励病人做力所能及的事情患肢肌力改善后，训练手的功能经顽强训练，1～3年内肢体功能可基本恢复。第81页/共114页

早期康复脑卒中偏瘫患者应着眼于患侧功能的恢复。康复应从急性期开始，尽早开始主动训练，早离床，逐渐增加活动量，以便尽可能地减轻废用综合征。（1）正确体位：其目的是预防或减轻以后易出现的痉挛模式；第82页/共114页（2）肢体被动运动：主要是为了预防关节活动受限(挛缩)，另外可能有促进肢体血液循环和增加感觉输入的作用。参照健侧关节活动范围做患侧。在急性期每天做两次，以后每天做一次，每个动作做3～5遍。（3）翻身练习及变换体位：这是最基本的躯干功能训练之一，主要目的是预防褥疮和肺感染。注意翻身时头一定要先转向同侧。

第83页/共114页（4）桥式运动：目的是训练腰背肌群和伸展髋关节，为站立做准备。（5）坐位训练：坐位是患者最容易完成的动作之一，也是预防体位性低血压，站立、行走和一些日常生活活动所必需的。（6）站位训练：一般在进行自动态坐位平衡训练的同时开始站位训练。对一般情况较差、早期进行此训练有困难者，可先站起立平台；躯干功能较好、下肢功能很差者可用长下肢支具。→→第84页/共114页（7）步行训练：一般在患者达到自动态站位平衡以后，患腿持重达体重的一半以上，并可向前迈步时才开始步行训练。不过步行训练量早期要小，以不致使患者过度费力而出现足内翻和尖足畸形并加重全身痉挛为度第85页/共114页吞咽困难的护理：●评估吞咽困难的程度●饮食指导：给予高维生素、高热量饮食，补充足够的水分；●防止窒息：及时清理口鼻分泌物和吸痰（必要时），防止窒息或肺部感染。●鼻饲护理：鼻饲饮食者应定时喂食，保证足够的营养供给，喂食后给予抬高床头防止食物返流。第86页/共114页饮水试验

患者取坐位，温水30ML，嘱患者如往常一样饮用，注意观察患者饮水经过，并记录所用时间，一般可分为下述5种情况：A、一饮而尽，无呛咳B、两次以上喝完，无呛咳C、一次而尽，有呛咳D、两次以上喝完，有呛咳E、呛咳多次发生，不能将水喝完判断：1、正常：A（5秒之内喝完）2、可疑：B3、异常：C、D、E第87页/共114页语言沟通障碍的护理：

心理支持失语对患者生理和心理上造成的不良影响极大，有的甚至超过运动功能障碍，语言训练越早越好，并要及时给予心理护理。加强沟通语言训练帮助患者学习非语言沟通的技巧第88页/共114页心理护理：

知识宣教尊重病人改善情绪增强自理能力第89页/共114页第90页/共114页10.预防并发症▲预防肺部感染▲预防尿路感染▲预防压疮▲预防口腔溃疡▲预防便秘

根据所学基础护理学知识，提出如何预防这些并发症。第91页/共114页昏迷患者：要注意观察病人瘫痪肢体的肌力要密切观察病人的体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志等。如出现血压升高（收缩压≥200mmhg或舒张压≥100mmhg）给予调整血压，但降压速度不宜太快；第92页/共114页记录每天进食进水的量、尿量等，以便医生参考。病人如出现一侧瞳孔散大、呼吸不规则、脉搏减弱、躁动不安等脑疝的先兆表现，应立即通知医生，给予降颅压治疗，配合抢救。第93页/共114页保持呼吸道通畅：平卧头侧位或侧卧位，开放气道，补充足够的水分，取下活动义齿，及时清理口鼻分泌物和吸痰（必要时），防止舌根后坠、误吸、窒息或肺部感染。第94页/共114页3.生活护理：▲卧气垫床或按摩床，保持床单位整洁、干燥，减少皮肤的机械性刺激，定时给予翻身拍背，按摩骨隆突处，预防压疮；▲做好大小便的护理，保持外阴皮肤清洁，如带有尿管给予尿道口护理2/日，膀胱冲洗，预防尿路感染；▲注意口腔卫生，不能经口进食者给予口腔护理2/日，防止口腔感染，带有胃管，固定良好防止脱出；▲谵妄躁动者给予加床档，必要时给予适当约束，防止坠床或自伤；▲慎用热水袋，防止烫伤。第95页/共114页康复应尽早进行调动患者积极性康复应与治疗并进康复是一个持续的过程第96页/共114页病人卧位第97页/共114页第98页/共114页防止肩下垂