卫生监督协管信息报告登记表_第1页
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--登 卫生监督协管信息报告登记表_____区(县、市)监督站：(公章)年_____区(县、市)监督站：(公章)息信息内容息信息内容报告人报告单位名称存在问题式注：信息类别：一项填写非法行医卫生监督协管巡查登记表机构名称:序序号巡查地点与内容发现的主要问题巡查曰期巡查人注息源息源信来2、备注栏内填写发现问题后的处置方式，如报告卫生监督所、卫生监督站非法行医查处情况反馈单注移送公安部门注移送公安部门人罚次数查处结果处罚时间息源息源信来 2、处罚结果指：罚款、没收当事人的违法所得、没收非法财物、依法取缔等处罚措施的具体3、因各种原因，至现场未能核实的，仍需协管员巡查的其它情况也需填写本表。4、本反馈单所列黑诊所均作为卫生监督协管员的重点巡查内容。非法行医查处情况()年()季度汇总明细表区、县(市)卫生监督所(加盖公章)序a被查处个地址违法事实人(单处罚结序a被查处个地址违法事实人(单处罚结果处罚时间次数公安部门0年0季度汇总表卫生监督站或卫生监督所(公章)：查处情查处情况移送报告件数罚款金额金额 (元) (元)械和药品 刑事数法所得次处数再查件处罚件数注黑诊所曝光表(第________区、县(市)卫生监督所(加盖公章)年月被被查处个人 处罚结果处罚时间违法事实号卫生监督协管信息报告登记表区(县、市)监督站：(公章)年月日信息内信息内容负责人及联系方式称报告息报告人现间发时存在问题用水卫生、公共场所卫生、学校卫生、非法行医。卫生监督协管工作巡查月报表_____区(县、市)_____监督站：(公章)年月日生活生活饮用水单位公共场所校现场监住宿场美容美沐浴及其测所发场所他行业行业总数法行医注存存在卫生安全除患家数巡查家次有证/合格家数巡查/监测发现投诉举报信息报告数报告率卫生监督查处情况反馈单区、县(市)卫生监督所：序号区、县(市)卫生监督所：序号查处单位名称填表日期:查处结果负责人信息来负责人信息来源注 2、处罚结果指：罚款、没收当事人的违法所得、没收非法财物、依法取缔处罚措施的具体3、因各种原因，至现场未能核实的，仍需协管员巡查的其它情况也需填写本表。4、本反馈单所列黑诊所均作为卫生监督协管员的重点巡查内容。违法经营单位曝光表(第季度)区、县(市)卫生监督所(加盖公章)年月日被被查处个人(单处罚结果处罚时间违法事实号经营单位基本情况登记表 市、经营项目序单位名单位地号称址序单位名单位地号称址代表人联系电话许可证□办事处 卫生监督对象基本情况调查汇总表______________

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