止血和凝血障碍简单

止血和凝血障碍简单第1页，共40页，2023年，2月20日，星期五血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血生理状态下机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统凝血血栓抗凝出血第2页，共40页，2023年，2月20日，星期五作为一个临床医生（内科？外科？）如何正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果首先应弄清正常的凝血与抗凝机制第3页，共40页，2023年，2月20日，星期五正常止血机能两个方面四个因素凝血机制抗凝机制血管壁（vesselwall）血小板（platelet）凝血系统（coagulationsystem）抗凝及纤溶系统（anticoagulationandfibrinolytic）两个方面凝血与抗凝机制的病理生理基础第4页，共40页，2023年，2月20日，星期五出血性疾病一期止血障碍：血管壁和血小板异常所引起的止血；（以皮肤黏膜及内脏出血为主）二期止血障碍：凝血和抗凝血异常所致的止血障碍；（以深部组织和关节、肌肉或内脏出血难止为主）纤溶活性亢进（皮肤呈大片状瘀斑或伴内脏出血）第5页，共40页，2023年，2月20日，星期五血管组成内层：内皮细胞[产生vWF(血管性血友病因子)、Fn(纤维结合蛋白)、组织因子FIII、内皮素]、基质膜中层：弹性纤维[保持血管壁的柔韧性]、胶原纤维[启动凝血过程]、平滑肌外层：松弛的结缔组织第6页，共40页，2023年，2月20日，星期五一、血管壁的止血与抗凝作用（一）血管壁的止血作用

1.血管壁的完整性

是防止出血的重要保证血管内皮细胞之间及内皮下胶原与Vitc有关血小板参与血管壁的完整性和维持通透性第7页，共40页，2023年，2月20日，星期五血管壁完整性破坏的出血机制当Vitc缺乏或plt减少时，管壁抵抗力下降内皮细胞间隙增大脆性、通透性增加RBC及血液成分外溢出血过敏性紫癜第8页，共40页，2023年，2月20日，星期五当血管壁受损后的一系列变化Ⅰ.神经反射管腔收缩血流变慢出血/停止Ⅱ.内皮细胞分泌vWF（血管性血友病因子）、Fn(纤维结合蛋白)促进plt粘附Ⅲ.释放FIII启动外源性凝血途径Ⅳ.暴露内皮下胶原促进血小板粘附（、聚集、形成血栓）启动内源性凝血途径第9页，共40页，2023年，2月20日，星期五（二）正常血管壁抗血栓形成能力血管内皮细胞合成前列环素(PGI2)扩张血管、抑制plt功能纤溶酶原激活物(PA)

激活纤溶酶、清除小凝块血栓调节素(thrombomodulinTM)

参与蛋白C系统的抗凝作用肝素或类肝素物质具有多种抗凝活性第10页，共40页，2023年，2月20日，星期五创伤、炎症中毒、缺氧管壁抗凝作用病理性血栓形成第11页，共40页，2023年，2月20日，星期五血小板来从骨髓成熟的巨核细胞胞质裂解脱落下来的具有生物活性的小块胞质。是最小的血细胞，有质膜，没有细胞核。（一）静态下血小板形态蛋白质glycoproteinGP

如：GPIaIbIIbⅢaⅨ

磷脂

二、血小板在止血机能中的作用①包膜①代谢产生花生四烯酸、血栓烷A2(TXA2)、血小板活化因子等②提供催化表面（PF3）第12页，共40页，2023年，2月20日，星期五血小板止血功能（小结）①维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性②粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓③释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩④促进凝血过程⑤血块收缩，形成稳固血栓第13页，共40页，2023年，2月20日，星期五

1.粘附功能（adhesionfunction）

指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力

需要物质

GPIb-ⅨvWF

III型胶原纤维结合蛋白（Fn）（二）血小板功能第14页，共40页，2023年，2月20日，星期五

指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性2.聚集功能（aggregationfunction）血小板大量聚集、粘附于血管破损处形成白色血栓暂时止血第15页，共40页，2023年，2月20日，星期五3．释放功能：(releasereaction)

指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的反应

-颗粒·

致密颗粒·

溶酶体与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复动脉粥样硬化等作用有关（可进一步促进新一轮的血小板激活，引起正反馈；亦可促进止血过程中的血管收缩和凝血；也能激活抗凝和纤溶机制限制血栓的过度发展。）第16页，共40页，2023年，2月20日，星期五4．血块收缩功能血凝块血小板血栓收缩蛋白纤维蛋白网收缩血清被挤出血块缩小加固

5．血小板促凝活性

PF3提供凝血因子催化表面第17页，共40页，2023年，2月20日，星期五三、凝血因子与凝血过程

血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程第18页，共40页，2023年，2月20日，星期五目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子正常情况下，所有因子都处于无活性状态第19页，共40页，2023年，2月20日，星期五凝血酶原第20页，共40页，2023年，2月20日，星期五

分为三个阶段，两个途径

（内源性、外源性）第一阶段：凝血酶原激活物形成第二阶段：凝血酶形成第三阶段：纤维蛋白形成第21页，共40页，2023年，2月20日，星期五正常凝血过程第22页，共40页，2023年，2月20日，星期五四、正常抗凝及纤溶系统（一）细胞抗凝机制单核-巨噬细胞吞噬清除凝血过程有关物质和产物（二）体液抗凝机制（三）纤维蛋白溶解系最重要的生理抗凝系统，分解纤维蛋白（原），清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅第23页，共40页，2023年，2月20日，星期五纤维蛋白原纤维蛋白单体稳固纤维蛋白

纤溶酶纤溶酶纤溶酶

Bβ1-42Bβ15-42

D二聚体、多聚体A、B、C、HA、B、C、HX、Y、D、EX’、Y’、D’、E’X’、Y’、D’、E’

被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDP第24页，共40页，2023年，2月20日，星期五第25页，共40页，2023年，2月20日，星期五止凝血障碍的实验检查第26页，共40页，2023年，2月20日，星期五初筛试验筛选试验确诊试验实验项目的选择NNNN凝血因子异常可能+延长N不良血小板功能异常、vWD+N/↑NN血管因素

+延长

不良血小板量减少束臂出血

Plt血块收缩结果试验时间

计数试验判断第27页，共40页，2023年，2月20日，星期五APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量检测进一步做以下筛选试验：第28页，共40页，2023年，2月20日，星期五第29页，共40页，2023年，2月20日，星期五第30页，共40页，2023年，2月20日，星期五APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量1.仅有APTT延长

提示内源性途径因子异常：尤其是

Ⅷ、IX、XI

不能用正常血浆纠正：提示抗Ⅷ、抗IX抗体存在

第31页，共40页，2023年，2月20日，星期五2.仅有PT延长

提示外源性因子异常(FII、V、VII、X）

Vitk缺乏（II、VII、IX、X为Vitk依赖因子）

延长不被正常血浆纠正：循环中抗凝物质增多APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量第32页，共40页，2023年，2月20日，星期五3.全部异常

纤维蛋白原缺乏症

FDP增多

血中抗凝物质增多

肝功能衰竭

进一步做有关因子的测定(确诊试验)APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量第33页，共40页，2023年，2月20日，星期五第34页，共40页，2023年，2月20日，星期五十三、血浆鱼精蛋白副凝试验[原理]

纤溶过程中FDP↑鱼精蛋白十游离纤维蛋白单体凝集鱼精蛋白能分离纤维蛋白降解产物与纤维蛋白单体结合的可溶性复合物，是纤维蛋白单体游离出来，聚合形成肉眼可见的絮状物[参考值]

正常人阴性（plasmaprotamineparacoagulation

testPPPT,3P试验）第35页，共40页，2023年，2月20日，星期五FDP、D-2聚体第36页，共40页，2023年，2月20日，星期五第37页，共40页，2023年，2月20日，星期五止凝血障碍性疾病的发病机制血管壁结构与