药物中毒合并脑梗死教学查房详解演示文稿

药物中毒合并脑梗死教学查房详解演示文稿现在是1页\一共有34页\编辑于星期二（优选）药物中毒合并脑梗死教学查房现在是2页\一共有34页\编辑于星期二一般情况现病史护理评估30床，吴仲祥，男，81岁，主因“意识不清1天”急诊以脑血管病于2017年4月10日21：34收入院。入院前1天口服氢化可待因40mg后出现意识不清，呼之不应，不能言语，不能自主睁眼。现在是3页\一共有34页\编辑于星期二护理评估既往史高血压、脑出血家族史无类似患者辅助检查化验、头颅CT诊断陈旧性脑梗死、氨酚双氢可待因中毒、脑出血后遗症过敏史无现在是4页\一共有34页\编辑于星期二护理评估观察交谈体格检查查阅相关资料收集资料的方法：现在是5页\一共有34页\编辑于星期二护理评估药物中毒是指药剂量超过极量而引起的中毒。误服或服药过量或滥用药物均可引起药物中毒。常见的致包括中药、西药和农药。现在是6页\一共有34页\编辑于星期二护理评估现在是7页\一共有34页\编辑于星期二护理评估护理查体（视、触、扣、听、嗅）生命体征：T：36.7℃，P68次/分,R:15次/分BP:90/60mmHg一般状态：神志呈浅昏迷；皮肤完整；两肺呼吸音粗，闻及湿性啰音和广泛痰鸣音。神经系统检查：双侧瞳孔左、右直径0.5mm，直接、间接对光反应消失；刺痛不发音；刺痛不睁眼；肌力查体不合作，四肢肌张力增高；GCS：4分。各类评分：跌倒坠床7分，压疮评分26分，管道滑脱评分5分问题：肌力如何分级？现在是8页\一共有34页\编辑于星期二护理评估0级：完全瘫痪，肌力完成丧失1级：可见肌肉轻微收缩但无肢体运动2级：可移动位置但不能抬起3级：肢体能抬离但不能对抗阻力4级：能做对抗阻力的运动，但肌力减弱5级：肌力正常肌力的分级：现在是9页\一共有34页\编辑于星期二护理评估辅助检查：头颅CT：陈旧性脑梗死、脑出血病灶胸部CT：左肺及右肺下叶炎症，心包少量积液血常规：中性94.2%血凝常规：D-D二聚体：异常肝功能、电解质：增高心电图：窦性心律，ST-T改变（轻度）毒物分析：对乙酰氨基酚226mg/L：可待因0.43mg/L现在是10页\一共有34页\编辑于星期二诊疗措施：给予抗栓促醒、营养支持、抗感染、、清除氧自由基及改善脑代谢处理；密切监测可待因中毒后迟发肝功能损害；脱水减轻脑水肿。问题：①脱水减轻脑水肿常用药物及注意事项？②溶栓的标准？现在是11页\一共有34页\编辑于星期二脱水药甘露醇：严禁作肌内或皮下注射，避免药物外漏引起皮下水肿或组织坏死；不能与其他药物混合静滴；静脉滴注时，宜用大号针头，250ml液体应在20~20min内静滴完毕；在应用脱水剂的过程中，应密切观察出入量、血压、脉搏、呼吸，做好记录；可使血容量迅速增加，心功能不全及急性肺水肿患者禁用。现在是12页\一共有34页\编辑于星期二溶栓的标准：适应症：

①年龄18-80岁之间；②发病六小时，最好三小时以内；③头颅CT未见出血和明确脑梗死病灶；④近三个月未做大手术无消化道及其他出血性疾病；⑤血压在185/110mmHg以下，血糖正常；⑥无明显肝肾功能损害；⑦病人及家属理解及合作。常用药：纤溶酶和巴曲酶溶栓前准备：做好术前患者心理准备，消除恐惧做好物品（监护仪）、药品（溶栓剂、甘露醇等）准备建立可靠的静脉通道，防止药物渗漏。溶栓后的护理：

护士应密切观察并记录患者的意识,瞳孔,生命体征及肢体活动的变化情况（q0.5*8h），观察有无出血征象（皮肤黏膜、牙龈、便血、血尿）及溶栓后并发症，24小时内患者绝对卧床，避免插胃管，30分钟内尽量避免插尿管.现在是13页\一共有34页\编辑于星期二针对该患者的护理评估，请思考该患者有哪些护理诊断？现在是14页\一共有34页\编辑于星期二04月11日04月13日04月15日04月25日04月21日患者神志浅昏迷状，双上肢肌力3级，双下肢肌力4级，不能进食，二便失禁，予保留胃管、尿管。患者刺痛睁眼、刺痛左侧肢体屈曲，气管插管通畅，余治疗同前。应家属强烈要求转至神经内科继续治疗。患者保留气管插管，痰多粘稠，分次给予支气管镜吸痰，余给予对症支持治疗。患者血氧饱和度低，吸痰困难，CT提示肺部感染加重，给予气管插管，促醒、营养支持、抗感染治疗。病程4月27日患者病情危重，血氧饱和度低，给予吸痰无缓解，拔出气管插管，对症平喘、抗炎支持治疗，呼吸兴奋剂持续静点。现在是15页\一共有34页\编辑于星期二护理诊断护理计划护理评估

分析讨论目录护理措施与评价现在是16页\一共有34页\编辑于星期二诊断：

①清理呼吸道低效——与痰液粘稠无力咳出有关②潜在并发症：心力衰竭——与心功能不全、年龄大有关；③潜在并发症：感染——与留置尿管及长期卧床有关④潜在并发症：脑疝的危险——与脑栓塞有关；

⑤

排尿模式的改变——与留置尿管有关⑥便秘——与长期卧床、肠蠕动减慢有关⑦潜在并发症——皮肤完整性受损与凝血障碍、长期卧床有关⑧

自理能力丧失，舒适度的改变——与各种导管和长期卧床有关⑨

知识缺乏——与缺乏相关疾病知识有关

⑩潜在并发症——下肢深静脉血栓

护理诊断现在是17页\一共有34页\编辑于星期二护理诊断护理计划护理评估

分析讨论目录护理措施与评价现在是18页\一共有34页\编辑于星期二1、清理呼吸道低效——与痰液粘稠无力咳出有关护理计划、措施与评价

措施：

床边备吸引器，及时吸出痰液

遵医嘱给予抗生素及化痰药物应用做好口腔护理，保证营养摄入充足，增强抵抗力每天进行室内空气消毒评价：患者呼吸道保持通畅问题：①痰液粘稠分类及临床意义？②吸痰的注意事项？③气道湿化常用方法？现在是19页\一共有34页\编辑于星期二痰液粘稠度分类及临床意义1度稀痰：痰如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留，提示感染较轻，如量过多，提示湿化过度。2度中度粘痰：痰的外观较1度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃内壁滞留，但易被水冲干净，提示有较明显的感染，需加强抗感染的措施。3度重度粘痰：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液且不易用水冲净，提示严重感染或气道湿化不足。现在是20页\一共有34页\编辑于星期二吸痰的注意事项1、选择光滑、远端有侧孔、长度足够达到人工气道远端，且外径不超过人工气道内径一半的吸痰管。2、吸痰负压成人200-300mmHg.3、吸痰前预充氧气，使体内获得氧储备，，吸痰管插到气管插管远端前不能带负压，吸痰时旋转吸痰管，间断使用负压，减少粘膜损伤4、吸痰管在气道内时间不超过10-15秒，一旦出现心律失常或呼吸窘迫停止吸痰，并吸入纯氧，5、按需吸痰，频繁过多吸引易引起气道粘膜损伤，痰液粘稠加强湿化，6、注意无菌操作现在是21页\一共有34页\编辑于星期二气道湿化常用方法1保持充足的液体供应5气道冲洗4雾化吸入2使用加温湿化器3

湿热交换器，又称人工鼻现在是22页\一共有34页\编辑于星期二2、潜在并发症：心力衰竭——与心功能不全有关

卧床休息，密切监测生命体征、神志、瞳孔变化

氧气吸入

严格控制输液的量及速度必要时描记心电图，抽血查心肌标记物，发现异常，及时汇报医生

措施：

评价：患者住院期间无心衰发生护理计划、措施与评价问题：心功能分级？现在是23页\一共有34页\编辑于星期二心功能分级I级患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。II级心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。III级心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。IV级心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。现在是24页\一共有34页\编辑于星期二3、潜在并发症：感染——与留置各种导管及长期卧床有关护理计划、措施与评价

措施：

遵医嘱应用抗生素定期复查血常规

严格执行无菌操作、手卫生

控制探视，防止交叉感染给予高蛋白、高营养、高热量饮食按时翻身拍背，痰液及时吸出做好垃圾分类、物品专用，用后消毒评价：患者住院期间肺部炎症得到良好控制现在是25页\一共有34页\编辑于星期二护理计划、措施与评价

4、潜在并发症：脑疝的危险——与脑栓塞有关措施：

遵医嘱给予患者降颅压等治疗，并观察用药后反应。心电监护，密切观察患者神志、瞳孔、生命体征的变化。。及时发现脑疝先兆遵医嘱给予患者吸氧预防便秘等影响颅内压增高的因素问题：①脑疝的先兆表现？②脑疝发生的护理要点？评价：患者住院期间无脑疝发生现在是26页\一共有34页\编辑于星期二护理计划、措施与评价

措施：5、排尿模式的改变——与留置尿管有关

观察尿液量、颜色、性状并记录

保持引流通畅，防止尿液反流定期更换集尿袋每日会阴护理两次

评价：尿管在位畅，无泌尿系统感染发生

问题：①尿失禁的皮肤护理要点？②临床常见病理性尿色？③正常人24小时尿量？何谓多尿？少尿？无尿？现在是27页\一共有34页\编辑于星期二尿失禁的皮肤护理要点1保持床单清洁、平整、干燥2及时清洁会阴部皮肤，保持清洁干爽，必要时涂皮肤保护剂3根据病情采取相应的保护措施，男性患者可采用尿套，女性患者采用尿垫、集尿器或留置尿管。现在是28页\一共有34页\编辑于星期二尿呈深黄色或黄褐色，震荡尿液后泡沫也呈黄色。大量红细胞在血管内破坏，呈浓茶色，酱油样色。尿液中含有淋巴液，呈乳白色。尿液中含有脓液，呈白色絮状浑浊并可见到所含脓丝。

颜色的深浅与尿液中所含红细胞量的多少有关，红细胞量多时呈洗肉水色。血尿血红蛋白尿胆红素尿乳糜尿脓尿临床常见病理性尿色现在是29页\一共有34页\编辑于星期二正常人24小时尿量？何谓多尿？少尿？无尿？多尿：24小时超过1500ml24小时尿量约1000---2000ml，平均1500ml少尿：24小时少于400ml或每小时尿量少于17ml无尿：也称尿闭，24小时尿量少于100ml或12小时内无尿。现在是30页\一共有34页\编辑于星期二护理计划、措施与评价

措施：

给以患者顺时针按摩，促进肠蠕动增加液体摄入量必要时遵医嘱给予开塞露灌肠6、便秘——与长期卧床、肠蠕动减慢有关

评价：患者大便及时排出现在是31页\一共有34页\编辑于星期二护理计划、措施与评价

措施：7、潜在并发症——皮肤完整性受损与凝血障碍、长期卧床有关

予气垫床，保持床单元干净整洁按时翻身拍背，肢体予功能位摆放进食高蛋白高维生素食物每周擦浴两遍，及时清理大便，保持皮肤清洁评价：患者皮肤完整，无破损问题：患者烦躁时使用约束工具的注意事项？现在是32页\一共有34页\编辑于星期二使用约束工具的注意事项记录使用约束具的原因、时间、观察结果、护理措施及解除约束的时间使用时肢体处于功能位时，约束带下需垫衬垫，松紧适宜，密切观察约束部位的皮肤颜