小儿发热机制与治疗

小儿发热机制与治疗儿童的正常体温及体温的测量发热的定义和分类发热的流行情况和常见病因发热的风险评估发热的处理发热的病理生理机制发热的病理机制

发热对机体的影响目录2021/1/122正常体温范围受年龄和测量部位影响正常体温的波动范围随年龄和测量部位的不同而不同Table1:CoretemperaturesinchildrenThistablewaspublishedinGrowthanddevelopmentofchildren,8thedition,Lowery,GH,CopyrightElsevier(1986)3837363534℃37.834.437.035.537.435.637.636.037.336.137.936.8RectalAxillaEarOralForeheadCore(AdaptedfromCrawfordetal2005)Figures1:NormaltemperaturerangesformeasurementsitesCaringforchildrenwithfever〔ThistablewaspublishedinGrowthanddevelopmentofchildren,8thedition,Lowery,GH,CopyrightElsevier(1986)2021/1/123体温测量的方法儿童体温测量可通过不同部位、应用不同温度计进展测量：体温测量部位:口腔、直肠、腋下、额部和耳道。体温测量仪器:电子体温计具有测体温准确和快速的优点,在兴隆国家逐渐取代玻璃水银体温计用于儿童测量体温王艺.中国循证儿科杂志,,4(1):60-642021/1/124体温测量的建议直肠测温虽然适用于婴幼儿，结果准确，但出于平安性和耐受性的考虑，新生儿测体温还是应采用腋下电子体温计；而1个月至5岁儿童可采用腋下电子体温计或红外线测温仪化学标点(相变)测温(额贴)方法不可靠,不主张采用口腔、直肠采用电子测温计测体温最为经济有效王艺.中国循证儿科杂志,,4(1):60-642021/1/125不同部位测得体温与核心温度的差距BMJ.2000;320(7243):1174-8JAthlTrain.;46(5):566-73Lancet.2002;360(9333):603-9王艺.中国循证儿科杂志,,4(1):60-64*发热定义：直肠温度≥38℃2021/1/126发热的流行情况和常见病因发热的风险评估发热的处理发热的病理生理机制发热的病理机制

发热对机体的影响发热的定义和分类儿童的正常体温及体温的测量目录2021/1/127发热的定义在研究文献中，有几种不同的发热定义，中国儿童急性发热指南采用的发热定义是指：体温升高超出1天中正常体温波动的上限目前大多采用直肠温度≥38℃定义为发热中国儿科循证杂志,;4(1):60-642021/1/128发热的分度以口腔温度为标准，可将发热分为：陈文彬.诊断学〔第8版〕.北京:人民卫生出版社.:8-9发热低热（37.5~38℃）超高热（>41℃）中热（38.1~39℃）高热（39.1~41℃）2021/1/129发热的类型不明原因发热的定义是：在经过初步的临床检查和病史回忆后未能确认感染原因的发热，根据发热持续时间又分为急性发热〔发热持续时间≤7天〕长期发热〔发热持续时间>7~10天〕PaediatrDrugs.2001;3(4):247-622021/1/1210目录发热的病理生理机制发热的病理机制

发热对机体的影响发热的流行情况和常见病因发热的风险评估发热的处理儿童的正常体温及体温的测量发热的定义和分类2021/1/1211发热的发病机制感染T,B细胞单核细胞/巨噬细胞内皮细胞等内热源细胞因子IL-1，TNF,IL-6，IFNS花生四烯酸，PG下丘脑体温调定点产热增加散热减少发热引用自王晓川的〔非〕感染性发热课件内容2021/1/1212发热的临床过程、特点与病理生理的关系金惠铭,王建枝主编.病理生理学.第7版.北京：人民卫生出版社，:92-93.体温上升期高热期体温下降期体温调定降回到正常水平体温逐渐上升到上移的温度调定点水平体温上升达到或略高于上移的提问调定点水平体温中枢发出冲动体温中枢停止发出“冷反应”冲动体温中枢发出冲动交感N皮肤血管收缩浅层血流↓皮肤苍白皮温↓散热↓产热>散热体温↑刺激皮肤冷觉感受器畏寒运动N传至运动终版骨骼肌收缩寒战及竖毛肌收缩，皮肤出现“鸡皮”产热↑寒战消失皮肤血管舒张心跳↑呼吸↑出汗渐多皮肤发红并有灼热感皮温↑R↑体表水蒸发↑皮肤口唇干燥产热散热引起散热反应出汗多皮肤潮湿散热>产热体温下降2021/1/1213发热对机体的影响WorldHealthOrganization.Themanagementoffeverinyoungchildrenwithacuterespiratoryinfectionindevelopingcountries.Geneva.1993金惠铭,王建枝.病理生理学.第7版.北京：人民卫生出版社，:92-93.可能有害2改变神经系统功能影响消化功能增加心肺负荷可能有益1增强免疫反应增加不适症状增加基础代谢率2021/1/1214发热的免疫促进作用WorldHealthOrganization.Themanagementoffeverinyoungchildrenwithacuterespiratoryinfectionindevelopingcountries.Geneva.1993导致发热的内生致热源发热过程本身增强免疫细胞和免疫因子的趋化性促进嗜中性粒细胞释放乳铁蛋白促进B-淋巴细胞的增殖和抗体生成促进辅助性T淋巴细胞增殖增强T-淋巴细胞杀伤力2021/1/1215体温升高对病原体的抑制作用WorldHealthOrganization.Themanagementoffeverinyoungchildrenwithacuterespiratoryinfectionindevelopingcountries.Geneva.1993体温升高减少体内病毒负载抑制肺炎链球菌等病原体的增殖减少病毒排出量缩短病毒排出时间2021/1/1216发热对机体的负面影响发热使机体新陈代谢加快，耗氧量加大，水分丧失增加，可致脱水、心率加快、心脏负荷加重、呼吸急促。金惠铭,王建枝.病理生理学.第7版.北京：人民卫生出版社，:92-93.惊厥消瘦食欲减退心力衰竭2021/1/1217体温升高，代谢加快体温每升高1℃基础代谢率提高13%糖、脂肪和蛋白质分解代谢加强↑水份、电解质丢失↑消瘦、体重降低金惠铭,王建枝.病理生理学.第7版.北京：人民卫生出版社，:92-93.0%5%10%15%20%25%30%37℃38℃39℃温度℃基础代谢率提高百分比%2021/1/1218体温升高，神经系统功能改变金惠铭,王建枝.病理生理学.第7版.北京：人民卫生出版社，:92-93WorldHealthOrganization.Themanagementoffeverinyoungchildrenwithacuterespiratoryinfectionindevelopingcountries.Geneva.1993发热神经系统兴奋性增高患者出现烦躁、谵妄、幻觉1小儿高热易引起惊厥，这可能与小儿中枢神经系统尚未发育成熟有关1体温超过42℃将导致患儿神经系统受损22021/1/1219体温升高，心血管系统功能改变体温每升高1℃热血刺激窦房结心率增加18次/分增加心脏负担，易诱发心力衰竭代谢增强金惠铭,王建枝.病理生理学.第7版.北京：人民卫生出版社，:92-93.10011012013037℃38℃39℃温度℃心率（次/分）1402021/1/1220体温升高，呼吸系统功能改变体温升高热血刺激呼吸中枢呼吸中枢对CO2的敏感性增高呼吸加快加强代谢增强CO2生成增多增加呼吸系统负担金惠铭,王建枝.病理生理学.第7版.北京：人民卫生出版社，:92-93.2021/1/1221体温升高，消化系统功能改变金惠铭,王建枝.病理生理学.第7版.北京：人民卫生出版社，:92-93.发热消化液分泌减少消化酶活性降低食欲减退，腹胀、便秘等2021/1/1222体温升高，酶活性下降酶是在生物体内发现的催化剂。酶在正常体温条件下活性最强。体温过低或过高，酶都无法正常工作。酶的活性随着体温的升高而升高，在37℃时到达峰值，之后变随着体温的升高而急剧下降。2021/1/1223小结发热是机体对内环境的变化所产生的一种反响发热可能有一定的好处，如增强免疫细胞的活性，促进抗体形成等免疫促进功能，并抑制病原体的繁殖发热也可能存在一定的危害：如增加根底代谢率、改变神经系统功能、增加心肺负担、影响消化功能2021/1/1224发热的流行情况和常见病因发热的风险评估发热的处理儿童的正常体温及体温的测量发热的定义和分类发热的病理生理机制发热的病理机制

发热对机体的影响目录2021/1/1225发热是儿科患者常见就诊原因急性发热是年龄小于5岁小儿最常见的急诊就诊与住院原因1万朝敏．小儿急性发热的常见病因分析．中华儿科杂志，16(1)：1-3．发生率月龄2021/1/1226儿科发热病因构成我国三级医院儿科门诊中，呼吸道感染是导致患儿发热的首位病因。1.徐保平,申昆玲,江载芳,姚德秀.中华儿科杂志2000;38(9):549-5522021/1/1227不同年龄组发热患儿病因构成呼吸道感染占全部发热原因的83.97%，它是儿童发热的主要原因〔P＜0.01〕；其中，幼儿组、婴儿组及学龄前组患儿以下呼吸道感染为主，学龄组患儿以上呼吸道感染为主。构成比（%）1.曲国香,王汉彬,崔小芹等.儿童发热性疾病的诊治体会.世界最新医学信息文摘〔连续型电子期刊〕,,(25):133-1342021/1/1228呼吸道疾病春冬季节易流行MP各季节检出率都很高，年春季更为明显FluB在年的夏季和、年的春冬季节有过小流行RSV在年的冬季和年的春季检出率较高11.吴泽刚,等.儿童急性呼吸道感染病毒和非典型病原体的检测.国际检验医学杂志,;35(18):2432-24342010年6月2010年7月2010年8月2010年9月2010年10月2010年11月2010年12月2011年7月2011年8月2011年9月2011年10月2011年11月2011年12月2011年1月2011年6月2011年2月2011年3月2011年4月2011年5月2012年7月2012年8月2012年9月2012年10月2012年11月2012年12月2012年1月2012年6月2012年2月2012年3月2012年4月2012年5月2013年1月2013年2月2013年3月2013年4月2013年5月2021/1/1229小结急性发热是儿科患者最常见的就诊原因而感染性疾病是引起发热最常见的致病因素在感染性疾病中，呼吸道感染又是儿科发热的最主要原因。呼吸道感染的发病具有明显的季节特征2021/1/1230发热的风险评估发热的处理儿童的正常体温及体温的测量发热的定义和分类发热的病理生理机制发热的病理机制

发热对机体的影响发热的流行情况和常见病因目录2021/1/1231儿科发热的风险评估纵使大部分出现发热病症的儿童最终被诊断为细微的、自愈性的疾病，仍然有部分儿童是严重疾病引起的发热临床医生需要通过早期评估识别出危险患儿，以便及时开场治疗，降低疾病危害，并减少过度的医疗行为2021/1/1232不明原因发热患儿严重感染发生情况1.DtschArzteblInt.Nov8;110(45):764-732021/1/1233儿科常用发热风险评估工具Pediatrics.1982Nov;70(5):802-9IndianJPediatr.Jun;76(6):599-604EvidRepTechnolAssess(FullRep).Mar;(205):1-292021/1/1234耶鲁观察评分耶鲁观察评分(YaleobservationscaleYOS)是耶鲁大学医学院儿科专家在1980s年代制订的。由于婴幼儿患者不擅长语言表达，儿科医生在接诊婴幼儿患者时，会首先对小患者的一般情况进展仔细的观察，然后才进展病史采取、体格检查。耶鲁观察评分正是针对这样的工作特点，设计了一个病症观察量表，对可以预测严重疾病的关键病症表现进展评估和记录，方便医生迅速区分“正常〞、“中危〞和“高危〞的患儿。1.Pediatrics.1982Nov;70(5):802-92021/1/1235耶鲁观察评分

(YaleobservationscaleYOS)1-2Pediatrics.1982Nov;70(5):802-92021/1/1236YOS用于发热儿童的风险评估YOS毕竟仅仅是对患儿临床表现的观察评分，单靠YOS，无法准确预测发热儿童患严重疾病的可能性但假设结合病史和体格检查，则能使危重患儿的检出率增加，YOS的敏感度由86%增至89~93%，阴性预测值由85~97%增至96~98%当YOS评分为10分、~15分和>15分时，严重疾病发生率分别为2.7%、26%和92.3%王艺.中国循证儿科杂志,,3(6):449-457王艺.中国循证儿科杂志,,4(2):135-1412021/1/1237NICE交通灯系统NICE针对儿童发热性疾病的临床指南在2007年推出了“交通灯系统〞，协助儿科医生对发热患儿的临床表现进展预警分级NICE的交通灯系统借鉴了YOS的部分内容，并在大量证据的支持下，参加了更多对病症和体征的评价条目，形成了更为完备的风险分层体系年，NICE儿童发热疾病临床指南更新，在5年证据累积的根底上重新修订了交通灯系统2021/1/1238版NICE交通灯系统绿色—低危黄色—警报红色—高危肤色（皮肤，嘴唇或舌头）正常苍白（看护者主诉）苍白/花白/灰白/发绀社交反应正常、神情自然或微笑、清醒或刺激后立刻清醒、正常哭声或不哭无正常社交反应、不笑、长时间刺激方能清醒、活动减少无社交反应、病容、不能保持清醒、虚弱、尖声持续哭叫呼吸鼻翼翕动气促：6~12个月，RR＞50次/分；＞12个月，RR＞40次/分氧饱和度≤95%闻及湿罗音呻吟气促：RR＞60次/分中度或重度吸气性凹陷循环或脱水皮肤和眼睛正常，黏膜湿润心动过速：＜1岁，心率＞160次/分1~2岁，心率＞150次/分2~5岁，心率＞140次/分CRT≥3秒、黏膜干燥、喂养困难、尿量减少、新生包块＞2cm皮肤弹性减弱其它没有任何黄色或红色的临床表现3~6月，体温≥39℃发热≥5天，寒战，肢体或关节肿胀，肢体无法负重/无法使用＜3个月，体温≥38℃皮疹压之不退、囟门饱满、颈强直、癫痫持续、局灶性神经系统体征、局灶性癫痫、胆汁样呕吐2021/1/1239NICE指南对小于3个月婴儿的评估建议对于所有小于3个月的发热婴儿均应：测量并记录体温、心率和呼吸频率进展一下实验检查：全血检查、血培养、GRP、尿液检查有呼吸道病症需拍胸片有腹泻病症需做粪便菌培养对以下发热患儿行腰椎穿刺〔有禁忌症除外〕小于1个月的婴儿所有出现病容的1-3个月婴儿1-3个月婴儿：WBC<5×109/L或>15×109/L及时行腰椎穿刺，最好是在给予抗生素之前2021/1/1240NICE指南对＞3个月婴幼儿的评估建议2021/1/1241交通灯系统用于发热儿童的风险评估1.PediatrEmergCare.Jun;30(6):373-80一项施行于2000~2005年的病例对照研究，使用NICE的交通灯系统对发热患儿进展风险分层。研究共纳入857名患儿，其中50名患儿患有败血症或脑膜炎，另外807名患儿作为对照组。研究结果显示：任何黄色和红色病症的灵敏度很好，但特异度很差，阳性似然比接近1。仅用红色病症来判断发热儿童是否患有严重疾病，灵敏度和特异度都较好。2021/1/1242交通灯系统可能漏诊尿路感染患儿一项纳入15781名5岁以下发热儿童的回忆性分析显示：交通灯系统对三种严重感染的识别具有中等的敏感性和较差的特异性。在1140名最终确诊为严重感染的儿童中，有157名(13.8%)被分类为“低危〞群体。在这157名患儿中，有108名(68.8%)最终被诊断为尿路感染。研究者认为：假如在交通灯系统中参加尿液检查的工程可增加对严重疾病识别的敏感性。1.BMJ.Feb13;346:f8662021/1/1243小婴儿专用的Rochester评估法对于＜3个月的小婴儿，其所表现出的病症往往是不典型的。在临床上，医生很难将细微的、自限性的疾病和严重疾病区分开来经典的处理流程是承受一次针对败血症的全面评估，包括腰椎穿刺，并住院至少48小时，在静脉输注抗生素的情况下等待细菌培养结果这种方法最大限度地减少感染性并发症的风险，但会导致不必要的住院治疗和潜在的医源性伤害Rochester评估法结合了临床表现、既往病史、体格检查以及实验室检查结果，专门用于0~60天婴儿的风险分层1.EvidRepTechnolAssess(FullRep).Mar;(205):1-2972021/1/1244Rochester评估法1.EvidRepTechnolAssess(FullRep).Mar;(205):1-2972021/1/1245Rochester评估法用于发热婴儿的风险评估在一项纳入250名发热新生儿的研究中1：16.4%的发热新生儿患有严重细菌感染经过Rochester评估法分层，在低危患儿中，仅有0.8%最终诊断为细菌感染；而在高危患儿中，有33.6%诊断为细菌感染Rochester对严重细菌感染的阴性预测值到达了99.2%PediatrInfectDisJ.1997Jan;16(1):59-63JPediatr.1992Nov;121(5Pt1):671-62021/1/1246发热病症与疾病严重程度的相关性发热程度发热程度作为单因素不考虑为严重疾病的危险因素但当<3个月的婴儿体温≥38℃或3~6个月婴儿体温≥39℃时，即可作为严重细菌感染的危险因素之一发热持续时间由于文献报道结果的不一致，目前认为发热持续时间不作为预示严重疾病的危险因素1.王艺.中国循证儿科杂志,,4(2):135-1412021/1/1247患儿对退热剂的反响与疾病严重程度的相关性对退热剂的反响是指应用退热剂后的退热情况和临床病症的改善情况1有5项前瞻性研究观察了发热患儿使用退热剂体温下降程度与严重疾病和自限性疾病的关系这些研究说明，使用退热剂1~2h后体温的变化并不能帮助判断疾病的严重程度，而使用退热剂1~2h后用YOS重新评估发现，严重疾病组YOS明显低于非严重疾病组，差异具有显著统计学意义(P=0.004)。这说明在退热剂使用之后，患儿病症得到了明显的缓解王艺.中国循证儿科杂志,,4(2):135-1412021/1/1248小结原因不明发热患儿的评估：2021/1/1249发热的处理儿童的正常体温及体温的测量发热的定义和分类发热的病理生理机制发热的病理机制

发热对机体的影响发热的流行情况和常见病因发热的风险评估目录2021/1/1250退热的目的万朝敏.中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南(解读版):发热的处理[J].中国循证儿科杂志,,4(3):306-309ClinTher.Aug;31(8):1826-43SAfrMedJ.Sep3;103(12):948-54.退热的目的不应仅仅是降低患儿体温1-4，最主要的目的应是缓解患儿因发热引起的不适。2021/1/1251指南对物理降温的推荐意见万朝敏.中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南(解读版)