2021妊娠合并系统性红斑狼疮的活动期管理(全文)VIP

2021妊娠合并系统性红斑狼疮的活动期管理(全文)系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus,SLE)是好发于育龄期女性的多系统自身免疫性疾病。妊娠可导致SLE由静止期变为活动宫内发育迟缓等并发症的发生率，严重影响妊娠结局。本文将重点讨论妊娠合并SLE活动期的现早处理，减少母胎的不良系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus，SLE)是一种病因多种自身抗体，主要可以与器官特异性自身免疫性疾女处于免疫系统的敏感时期，一旦发生妊协作进行诊断和治疗，避免母E一、妊娠影响SLE病情发展的发病机制妊娠期间SLE发作的风险较高，其复发的危险因素有妊娠前6个月内曾存在SLE的活动、妊娠前多次急性加重、妊娠期间中断治疗和出现合并症。至少有3项前瞻性研究显示，与非妊娠SLE患者相比，妊娠合并SLE患者的疾病复发率更高(58％~65％)。在妊娠与非妊娠者然流产率为14%，胎儿死亡率为12%。因此，必须尽早识别并治疗SLE的活动，以降低胎儿不良结局(胎儿丢失、早产和胎儿宫内生长受限)的风险。TSLE、性激身抗体、免疫复合物及T细胞和自然杀伤(naturalkiller，NK)细胞功能失调有关，导致内皮血栓，并进一步激活多系统炎症SLE患者血清中出现大量的自身抗体，说明了自身反应性B细胞的活化，而B细胞活化有赖于T细胞的抑制作用，当T细胞抑制功能出现失调时可出现B细胞的增殖、活化。活动期的SLE患者体内调节性T细胞(CD4+、CD25+T细胞)的数量较对照组和非活动性性SLE患者B细胞的抑制能力减弱；抗双链DNA抗体是SLE患者体内出现的特征性抗体之一，活动期的SLE患者体内调节性T细胞减少，其减少程度与疾病的活动性和患者体内抗双链DNA抗体的水平呈负相关；当妊娠合并SLE时，妊娠可影响免疫系统的改变，主要原因是性激素对T淋巴细二、妊娠合并SLE的诊断多数呈隐匿起病，开始仅累及1~2个系统，表现轻度的关节炎、皮癜等，部分患者长期稳定在亚临床型突然变为重型狼疮，更多的则由些患者起病时就累及多个系统，甚象。在妊娠期间，性激素的变化使得SLE病情加重，作用，促进胎盘生长化可以影响自身免疫性疾病的(一)SLE的主要临床表现(1)轻型SLE的症状轻微，主要表现为光过敏、皮疹、关节炎或轻度浆膜炎，无明显内脏损害；(2)重型SLE表现为重要器官受累且包填塞、恶性高血压肺脏可导致肺动脉高压、肺炎、肺间质纤维化等,累及消化系可出现溶血性形成等，累及肾脏可致肾小肾炎等，累及神经系统可致急性意重型SLE还可出现狼疮危象，如急性进行性狼疮肾炎，严重的中枢神经系统损害，严重的三系减少(溶贫、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症)，严重心脏损害，严重狼疮性肺炎，严重狼疮性肝炎以及严重容包括抽搐(8分)、精神异常(8分)、脑器质性症状(8分)、视觉异常(8分)、脑血管意外(8分)、血管炎(8分)、关节炎(4分)、肌炎(4分)、管型尿(4分)、血尿(4分)、脓尿(4分)、新出现皮疹(2分)、脱发(2分)、发热(1分)、血小板减少(1(二)SLE的诊断标准SLE断、评根据以下临床和血清学特征考虑SLE的诊断：(1)疑为狼疮的患者，应行血液检查(包括血清学标志物检查)；(2)95％的SLE患者中存在抗核抗体(antinuclearantibody,ANA)，如果检测结果为阴性则患者出现SLE的临床概率较低，但在5％的正常成年人群中可检测出ANA阳性，并且在没有自身免疫性风湿病临床特征的情况下单独诊断价值较低；(3)抗dsDNA抗体、低补体水平或抗Sm抗体的存在高度提示SLE的可能。抗Ra/La和抗RNP抗体是SLE特异性较低抗体综合征(APLS)应在所有狼疮患者处于基线水平时进行检测，尤其是那些有不良孕产史或动脉/静脉血栓形成事件的患者。类标准为颊部红斑、盘状红斑、光过敏、口腔溃疡、累及2个或以上外周关节的非侵蚀性炎、浆膜炎、肾脏病变、神经病变、血液学异常、抗双链DNA中，符合4项或者4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，即可诊断为SLE，特异度和敏感度分别达95％和85％，免疫学三、妊娠合并SLE活动期的识别与管理(一)对妊娠期SLE活动的早期识别由于妊娠期的生理变化可能与活动性疾病的特征有重叠(表1)，因性。妊娠期疾病的活动性和突。在妊娠期间使用常用的不列颠群岛狼疮评估组量表(BILAG)、欧洲共识狼疮活动测量(ISLAM)和系统性红斑狼疮疾病活动指数(SLEDAI)评判SLE活动正常范围。需要注意的是，一些轻度血小板减间很常见。妊娠期生理性的补体的补体水平下降的趋势对积液和腰痛可能会影响疾病活动的既往制定的妊娠期特异性疾病活既往建立的狼疮活动量表，例如狼疮活动指数(LAI)、SLE疾病活动指数(SLEDAI)和系统性狼疮活动测量(SLAM)，最初应用于不包SLESLE妊娠疾病活动指南(SLEPDAI)、妊娠期LAI(LAI-P)和修改后的SLAM(m-SLAM)。最近，又引入了另外两项妊娠适应评分，改良欧洲共识狼疮活动测量(m-ECLAM)和不列颠岛屿狼疮评估2004组(BILAG2004-P)。(二)SLE患者的病情监测果在妊娠或在出现新的严重表现或血管事件前aPLs为阴性，则应在出现这些事件后对其进行，应根据药物监测指南，通过的患者应至少每1~3个月测血压、尿液分析、肝肾功能、抗dsDNA抗体、补体水平、C-反应蛋白(c-reactiveprotein,CRP)、全血细胞计数，并在目前,SLE标志性的抗体为抗ds-DNA抗体,阳性率可达60%~90%,与患者疾病的活动性之间存在密患者的肾脏系统表示出受损状态，可作为监控治疗的依据。抗SS-A和抗SS-B抗体与新生儿狼疮(包括先天性心脏传导阻滞)有关，应在妊娠前检查，可以提升对SLE病情的了解程度。(三)妊娠合并SLE活动的管理SLE患者，在孕前至少6个月内将疾病控制到静止状6个月内接受过致畸药物治疗的SLE患者，不建议妊在妊娠合并SLE活动期患者的治疗过程中，使用的药物需有效且对胎儿生长安全。虽然妊娠合并SLE患者选择的药物非常有限，但是可选应使用最低剂量。高剂量的类固醇有关，但短期