重症患者压疮风险及预防护理措施研究进展

11重症患者压疮风险及预防护理措施研究进展摘要：压疮是由于压力或者压力联合剪切力引起的皮肤或和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位。加拿大和美国流行病学研究报道，压掩在欧洲医院患病率从8.3%~23%；英国的保健机构的压疮总发病率为10.2%，医院获得性压掩发病率为59%。国内报道神经科患者的疮发生率达30%~60%，脊髓损伤患者压疮发生率为24.3%~39.1%。压疮直接降低重症患者生活质量，增加重症患者痛苦、恐惧、隔离和焦虑，浪费社会资源，增加住院费用，甚至威胁生命，因此，重症患者压疮风险更大。因此医疗机构把预防和控制住院重症患者的压疮作为患者平安和持续性质量改良的指标。本文所指的压疮风险都是针对重症患者进行开展。关键字：重症患者；压疮风险；预防护；研究进展目录重症患者压疮风险及预防护理措施研究进展一、压疮风险概述〔一〕压疮的定义〔二〕压疮风险的发生率及危害二、压疮风险的影响因素〔一〕外源性因素1、压力2、剪切力3、摩擦力〔二〕内源性因素三、压疮风险的预防护理措施研究进展〔一〕防止局部组织长期受压1、翻身2、减压装置的使用〔二〕防止局部理化因素的刺激〔三〕增进局部血液循环〔四〕改善营养状况一、压疮风险概述〔一〕压疮的定义压疮是临床护理三大并发症之一，是我们临床护理中需要攻克的顽症。在原来的护理理念中压疮是由于身体的局部组织长期受压，或局部皮肤长期磨擦、受潮湿刺激及全身营养不良、水肿，导致局部组织出现持续缺血、缺氧、血液循环障碍，引起局部组织营养不良，皮肤及皮下组织出现红、肿、热、痛、溃烂、坏死。压疮早期被称为“褥疮〞，来源于拉丁文“decub〞，意为“躺下〞，因此很多人误解为压疮是由于躺卧而引起。但实际工作中，我们发现压疮即可发生于长期躺卧的病人，也可发生于长期坐位的病人。其实从压疮的定义我们就可以得知压疮发生最根本、最重要的因素为长期受压，因此称为压力性溃疡或压疮更为适宜，褥疮这一称谓近年来已经逐渐被废弃。2021年NPUAP(美国国家压疮专家组)将压疮进行了重新定义，压疮是指由于压力，或者复合剪切力或/和摩擦力而导致的皮肤、皮下组织和肌肉的局限性的损伤，经常发生在骨隆突的部位。〔二〕压疮风险的发生率及危害压疮是护理领域的老生常谈，但是在日常护理工作中压疮问题如何正确处理却一直困扰着我们而得不到很好的解决。大量调查显示，在全球范围内，压疮的发生率与巧年前相比没有明显的下降的趋势。国内外对压疮的发生率也有许多相关报道:%；脊椎损伤病人压疮发生率为25%-85%，住院老年病人的压疮发生率为10-25%。美国国家压疮咨询小组曾做过调查，显示仅美国就有100万人患压疮，日本住院的患者中压疮发生率为5.5%，日本85.7%的截瘫患者患有压疮。如此高的发生率，让人触目惊心，也为我们的护理工作敲响了警钟。二、压疮风险的影响因素引起压疮发生的影响因素有很多种，国外有研究指出，压疮发生的影响因素高达100多种。Davies等研究者将压疮发生的影响因素分为外源性因素和内源性因素。〔一〕外源性因素1、压力压力是引起压疮的主要外在因素，压力主要作用于骨的突起部位，而且压疮的发生与压力作用持续时间的长短也有关系，大量学者研究指出，皮肤毛细血管能够承受的最大压力为16-33mmHg(2.01-4.4kPa，1mmHg=0.133kPa)，能够承受的最长时间为2小时。一旦压迫时间超过2小时，皮肤的缺血性损害就会发生。Dinsdalt认为如果皮肤持续受到9.33kPa的压力作用超过2小时，将会导致皮肤和皮下组织出现不可逆性的损伤。2、剪切力患者坐卧位时所引起的剪切力是引起压疮产生的第二个外在危险因素。剪切力一般作用于相邻的两个物体的外表，可以产生方向相反的进行性的平行滑动的力量，它的作用主要在人体皮肤的深层。剪切力可引起组织之间的相对移位，并会阻碍比拟大区域的血液的供给，从而使组织的氧张力下降，同时组织之间带孔的血管也会出现被拉伸、扭曲和撕拉的现象，从而引起深部组织的坏死。如果剪切力作用持续时间超过30分钟，将会引起深部组织不可逆性的损害。3、摩擦力摩擦力是引起压疮发生的另外一个外在危险因素。摩擦力导致压疮发生的机制主要是摩擦力除去了皮肤外层的角化层，失去了其保护作用，皮肤对压力的敏感度从而增加，皮肤表皮的浅层细胞就会从基内幕胞层中别离而出，皮肤从而表现为变性、水肿、出血、充血、炎性细胞聚集到真皮层，并引起坏死。摩擦力也会导致皮肤局部温度升高，引起组织代谢障碍的产生，最终引起压疮的发生。高慢的文献曾报道皮肤温度每升高1℃，组织代谢和氧气需要相应的就会增加10%。另外，局部潮湿也可增加压疮发生的危险性，冷玺等人曾报道在潮湿的环境下压疮发生的危险性会增大5倍。临床工作中，许多病人会有小便失禁、出汗或创面渗出等情况，这些均会引起患者局部皮肤的潮湿，从而导致皮肤浸湿、松软，皮肤的弹性和抵抗力也会相应的下降，皮肤和床面的摩擦力就会增加，皮肤容易破溃而引起压疮的发生。Allman指出，患者如果大便失禁，就会有更多的细菌和毒素产生，与尿失禁患者相比，更容易发生压疮，这种污染物浸湿，而导致感染诱发，使病情更趋恶化。有实验证实，大便失禁患者压疮发生的机率是一般患者的5.5倍。〔二〕内源性因素除以上外部因素外，现在很多专家认为压疮的发生也与患者自身内在的因素有很大的关系。例如营养不良、瘫痪、认知功能损害、吸烟、贫血、精神紧张、疾病因素、感知缺失、体温变化、年龄、急性应激应对压力敏感性增高等均是引起压疮形成的高危险因素，祁俊娟等人曾研究指出血清白蛋白<35g/L者，压疮发生的可能性是对照组的5倍。以上这些因素可以导致皮肤弹性的下降、屏障功能减退、皮肤的脆性增加，从而诱发皮肤水肿、破损，最终导致溃疡形成。三、压疮风险的预防护理措施研究进展压疮发生率是评价护理质量的主要指标之一。以往国内的观点认为压疮是完全可以预防的，林菊英曾经提出要求压疮的发生率为零的标准，除不能翻身的特殊患者外一律不能发生压疮，院外带入压疮不能扩大。国外的护理专家却不完全同意这种观点，他们认为压疮是可以预防，但是只是局部可以预防，而并非全部都可以预防。如果患者入院时局部组织已经出现了不可逆性的损伤，在24-48小时内就可能发生压疮。护理过程的不当确实能够导致压疮的发生，但我们不能将压疮发生的责任都归咎在护士的护理不当上，因此，近年来许多护理专家提出了难免压疮的说法，指的是非护理干预所能预防的压疮。但不管患者是否因自身因素不可防止发生压疮，我们护理人员在护理过程中，还是应该积极采取措施，预防患者压疮的发生或防止压疮进一步扩大。护理人员对压疮问题的高度重视以及压疮预防意识的不断提高是防治压疮的基础。预防压疮主要在于消除其发生的原因与诱因。〔一〕防止局部组织长期受压间歇性解除压力是预防压疮的关键措施，有报道称无论何时何地，适时的体位变换和适当的减压装置均是最根本的预防压疮方法。1、翻身鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，并建立翻身卡，一般每2小时翻身一次，必要时可将间隔时间缩短。翻身时应抬起病人，注意防止拖、拉、推等动作。患者卧床时床头抬高不可以达30°以上，以免引起身体下滑而对骸尾部及足跟部产生剪切力，床头抬高达45°以上，最易产生滑动，一般床头抬高5°-30°较为适宜。翻身时选择适宜的体位是预防压疮的首要措施，应该根据不同卧位对皮肤压力的影响以及患者病情，为患者选择舒适的体位。在传统的护理观念中，一般要求病人翻身90“侧卧，但近期的研究显示，90°侧卧并不利于压疮的预防。袁亚娟等人研究发现侧卧30°或60°压疮易发部位的平均体压明显小于仰卧位或90°侧卧位。邵培双等人发现当患者卧位体位床面成20°-30°时，人体骨隆突部位的压力更加利于分散，血液流动更加顺畅，骨隆突处可以交替受压，轮流承受身体的重量，患者局部组织所承受的压力明显减轻，从而有效预防压疮的发生。2、减压装置的使用除定期为患者翻身，还可以借助一些减压装置减轻患者局部压力。过去，大家主要应用比拟传统的装置预防压疮的产生，例如气圈、气垫、水垫、凉液垫、床垫等。随着医学的快速开展，医疗用材也在不断的进步，但现在水垫、凉液垫等仍旧在临床上广泛应用，并且发挥着较好的预防压疮的作用。在对压疮预防床垫的研究这一方面，国外一般采用明胶床垫、交替压力床垫和充水床垫、Pegasus床(气浪系统)等，国内由于患者经济条件的限制，大多使用的预防压疮床垫主要考虑经济价廉，例如现在临床上经常使用的喷气式床垫、程控按摩床、翻身床、YQ-P型压疮垫、电动充气式气浪床垫等。〔二〕防止局部理化因素的刺激患者长期卧床，身体汗液、尿液、大便以及床铺渣滓等因素的刺激，不仅会诱发压疮的发生，也会导致压疮的进一步扩大。因此，日常护理中要保持床铺清洁枯燥，皮肤清洁卫生。清洗皮肤用温和的中性清洁剂，毛巾要将水分吸干，皮肤枯燥的患者涂抹润肤霜以保持皮肤滋润，不要使用滑石粉擦洒皮肤，也不要搓擦脱屑的皮肤。大小便失禁的患者不可以直接躺卧于橡胶单上，要在上面铺一层棉褥，要求棉褥的吸水性及透气性要好，如果潮湿及污染后要及时更换。尽量不要长期直接使用一次性尿垫，一次性尿垫虽然可以缩小潮湿污染的范围，而且使用方便，但很容易引起皮炎的发生。郑雅芳等使用脱脂棉吸附肛门处排出的稀便，污染及时更换，便后及时清洁，并涂抹凡士林软膏作为保护，隔绝大便的刺激，起到很好的预防压疮的效果；赵济国对赛肤润在预防压疮的作用的研究显示，赛肤润可以延长患者的翻身间隔时间至6小时，它还具有改善局部皮肤微循环的作用，它与皮肤的脂质保护层能够很好的结合，从而产生出脂质保护膜，降低了已经受压迫皮肤再损害的可能。〔三〕增进局部血液循环按摩能促进局部血液循环。对正常健康的皮肤给予适度的按摩能起到预防压疮的作用。按摩作为预防压疮的措施持续使用至今，但在70年代后期，有人开始对其可靠性产生质疑。后期大量的研究显示按摩过度不仅无益，反而对组织有损伤。Anthony的研究发现按摩一分钟后可出现脉搏增加，静脉含量降低，皮肤湿度降低等。德永慧子研究显示假设皮肤出现轻度发红，那么表示皮下组织存在大范围循环障碍，用力摩擦时反而加重损伤使之进一步恶化，故发红部位禁用按摩。中华造口伤口失禁专业委员会主任委员王冷也指出，按摩并不利于防止压疮。陈玖的研究也显示按摩无益于防止压疮，软组织受到压迫而出现皮肤变红的现象是皮肤的一种正常的保护性反响，但压力解除以后，一般也会需要30-40分钟变红的皮肤才会退色，但这种反响是不会引起压疮的，因此没必要给与按摩。但是，如果是局部皮肤出现持续发红的现象，这就表示软组织己经受到损伤，对其进行按摩不仅对局部皮肤起不到有益的作用，相反，可能会加重这种损伤。尸检也证实了这种观点，但凡经过按摩的组织，均显示浸渍和变性，未经按摩的反而无撕裂现象。因此，针对压疮高危患者的按摩要斟酌而行。〔四〕改善营养状况大量的研究显示，压疮的发生率仍然居高不下，尤其是院外带入压疮，照护者缺乏专业的知识，不能做到及时预防，延误治疗，给家庭和社会造成了一定的负担。国内外学者对压疮的研究不在少数，但大多针对压疮治疗手段、新型压疮治疗产品、压疮护理体会等方面，有局部专家对压疮形成风险因素进行研究，指出了年龄、活动障碍、营养不良等均是引起压疮发生的危险因素。但这些研究主要针对院内压疮或院内与院外带入压疮的比照，而对不同入院途径的院外带入压疮形成风险因素的比拟至今无人涉猎。了解不同来源院外带入压疮的风险因素，更有针对性的采取护理措施，对家庭病床患者的护理起到更加有力的作用，对加强社区医疗的建设也提供更加科学、客观的依据。

论大学生写作能力写作能力是对自己所积累的信息进行选择、提取、加工、改造并将之形成为书面文字的能力。积累是写作的基础，积累越厚实，写作就越有基础，文章就能根深叶茂开奇葩。没有积累，胸无点墨，怎么也不会写出作文来的。写作能力是每个大学生必须具备的能力。从目前高校整体情况上看，大学生的写作能力较为欠缺。一、大学生应用文写作能力的定义那么，大学生的写作能力究竟是指什么呢？叶圣陶先生曾经说过，“大学毕业生不一定能写小说诗歌，但是一定要写工作和生活中实用的文章，而且非写得既通顺又扎实不可。”对于大学生的写作能力应包含什么，可能有多种理解，但从叶圣陶先生的谈话中，我认为：大学生写作能力应包括应用写作能力和文学写作能力，而前者是必须的，后者是“不一定”要具备，能具备则更好。众所周知，对于大学生来说，是要写毕业论文的，我认为写作论文的能力可以包含在应用写作能力之中。大学生写作能力的体现，也往往是在撰写毕业论文中集中体现出来的。本科毕业论文无论是对于学生个人还是对于院系和学校来说，都是十分重要的。如何提高本科毕业论文的质量和水平，就成为教育行政部门和高校都很重视的一个重要课题。如何提高大学生的写作能力的问题必须得到社会的广泛关注，并且提出对策去实施解决。二、造成大学生应用文写作困境的原因：（一）大学写作课开设结构不合理。就目前中国多数高校的学科设置来看，除了中文专业会系统开设写作的系列课程外，其他专业的学生都只开设了普及性的《大学语文》课。学生写作能力的提高是一项艰巨复杂的任务，而我们的课程设置仅把这一任务交给了大学语文教师，可大学语文教师既要在有限课时时间内普及相关经典名著知识，又要适度提高学生的鉴赏能力，且要教会学生写作规律并提高写作能力，任务之重实难完成。（二）对实用写作的普遍性不重视。“大学语文”教育已经被严重地“边缘化”。目前对中国语文的态度淡漠，而是呈现出全民学英语的大好势头。中小学如此，大学更是如此。对我们的母语中国语文，在大学反而被漠视，没有相关的课程的设置，没有系统的学习实践训练。这其实是国人的一种偏见。应用写作有它自身的规律和方法。一个人学问很大，会写小说、诗歌、戏剧等，但如果不晓得应用文写作的特点和方法，他就写不好应用文。（三）部分大学生学习态度不端正。很多非中文专业的大学生对写作的学习和训练都只是集中在《大学语文》这一门课上，大部分学生只愿意被动地接受大学语文老师所讲授的文学经典故事，而对于需要学生动手动脑去写的作文，却是尽可能应付差事，这样势必不能让大学生的写作水平有所提高。（四）教师的实践性教学不强。学生写作能力的提高是一项艰巨复杂的任务，但在教学中有不少教师过多注重理论知识，实践性教学环节却往往被忽视。理论讲了一大堆，但是实践却几乎没有，训练也少得可怜。阅读与写作都需要很强的实践操作，学习理论固然必不可少，但是阅读方法和写作技巧的掌握才是最重要的。由于以上的原因，我们的大学生的写作水平着实令人堪忧，那么如何走出这一困境，笔者提出一些建议，希望能对大学生写作水平的提高有所帮助。三、提高大学生应用写作能力的对策（一）把《应用写作》课设置为大学生的必修课。在中国的每一所大学，《应用写作》应该成为大学生的必修课。因为在这个被某些人形容为实用主义、功利主义甚嚣尘上的时代，也是个人生存竞争最激烈的时代，人们比任何时代都更需要学会写作实用性的文章，比如职场竞争中的求职信，生活中的财经文书、法律文书等，以提高个人的生存竞争能力。（二）端正大学生的学习态度。首先，要让大学生充分认识到实用写作课的重要性，这门课关乎到他人生的每一个方面，诸如就职，求爱，理财，人际交往等，是他终生都需要使用的一些基础性的知识，也是他必备的一项生存技能。其次，实用写作有它自身的规律和方法。它不是你想怎样写都行的，它有严格的格式性的要求，所以需要系统的研究学习。最后，实用写作课的实践性非常强，所以