房颤的治疗-的学习教案

房颤的治疗-的学习教案第1页/共83页流行病学

最常见的持续性快速心律失常人群中的患病率2％美国共约有220万患者，每年新增16万以上患病率随年龄而增加，50～59岁为0.5％，80～89

岁为9％第2页/共83页3心房颤动的流行病学累积发生率男性为2.2%、女性为

1.7%70％左右的房颤发生在器质性心脏病患者大约30％的房颤无任何可寻的病因病死的最主要原因是缺血性脑卒中，其发生率随年龄增加明显升高第3页/共83页

心房颤动在心律失常的病人中占12.5％至13.0％陈灏珠等：中华内科杂志，2003；42：829～83214%病态窦房结综合征13%

心房颤动8%房室传导阻滞7%预激综合征8%室上性心动过速

39%期前收缩11%其它58.3%室上性心动过速

20.8%期前收缩12.5%

心房颤动4.2%室性心动过速4.2%其它50年代90年代第4页/共83页病因传统基本心脏病依次排列常为：风心病、甲亢、冠心病、高心病、心肌病、先心病、肺心病、缩窄性心包炎、病窦、原因不明（特发性）第5页/共83页病因老年58.1％平均年龄65.5岁高血压病40.3％男:女13:12冠心病34.8％占住院病人7.9％心力衰竭33.1％风心病23.9％阵发性房颤33.7％特发性房颤7.4％持续性房颤16.7％心肌病5.4％永久性房颤49.5％糖尿病4.1％1999～2001年我国41家医院9297例房颤住院病人基本病因回顾性分析（单项％）中国医学论坛报2003年7月3日第2版第6页/共83页解剖生理病变基础

心房扩大，压力增高（高血压、冠心病、风心病、心肌病、甲亢，左房为主；先心病、肺心病，右房常见）心房肌缺血、梗死、纤维化（高血压、冠心病、风心病）心房肌炎症、坏死、纤维化（风心病、心肌病、甲亢）心房各部分割成小岛电活动不一致第7页/共83页特发性房颤

可能有导致折返的异常旁道可能自律神经失调，心房对其介质敏感如迷走兴奋→释出Ach→作用于M受体→激活IkAch→增加钾离子外流→加速细胞复极化→APD缩短，ERP离散度增加如交感兴奋→激活Iks和Ikur→APD、ERP缩短（心房肌ERP）可能为家族性基因突变染色体10q22～24（Brugada1997）11P15.5的KCNQ1（陈义汉2003）6q14～16（Ellinor2003）第8页/共83页发病机理1.多发微波折返学说（Moe1962年，Multiplewaveletre-entry）多发微波以紊乱方式经过心房互相碰撞、再激动和再形成有足够的心房组织块来维持此多发微波折返MoeGK：ArchInternPharmTher1962;140:183~188第9页/共83页Allessie1984年：核心微波折返环概念。至少需要5～6个折返环，少于3个房颤不能维持。Winfree1989年：自旋波概念。心肌兴奋波旋涡形成自旋波Kecskemeti等1985年：心房易感性概念心房内有传导减慢区域和多种不应性，使心房异位搏动在“易感期”造成多发微折返AllessieMAetal:Circulation1984;70:123第10页/共83页发病机理2.快速发放冲动灶学说（Haissaguerre等1997年，Rapidfiringfocus）左、右心房，肺静脉，冠状静脉窦和腔静脉口或其内一定距离处——肌袖，有快速发放冲动灶，驱使周围心房组织产生房颤，然后由多发微波折返机制维持。快速发放冲动停止后房颤得以继续。Haissaguerre,Metal:NEnglJMed,1998;339:659~666第11页/共83页12发病机理

认为起自肺静脉肌袖。2000年，Chen等发现肺静脉心肌组织具有自律性。现在一般认为，这些具有自律性的细胞产生房早，然后引发房颤。

第12页/共83页13郭继鸿：新概念心电图2002第13页/共83页发病机理3.其他学说自律性学说：心房内有多个自律灶，其兴奋性增加(Scherf1947)环行运动学说：环行中“母环”不断发放冲动激动环外心房肌“子环”（Mines1913，Lewis1920）,“母环”逆钟向运行，依托三尖瓣峡部和右心房界嵴等。Scherf,D.:ProcSocExpBioMed1947;64:233~239Mines,G.R.:JPhysiol1913;46:349~383Lewis,T.etal:Heart,1920;7:191~245第14页/共83页

维持机制1.电生理重构。房颤一旦启动，引起电生理改变心房肌不应期缩短，离散度增加，动作电位时程缩短，使房颤更易维持或终止后再启动，房颤发作间期延长直至持久性（房颤连缀现象，AFbegetsAF）窦房结功能不全。房颤发作之间出现窦缓和窦性静止，进一步增加异位搏动发生和再启动房颤的能力房颤终止后电重构约在一周后消失。AllessieMAetal:AmJCardiol1996;77:10A~23A第15页/共83页维持机制2.组织结构重构房颤中左心房增大有助于房颤的维持（转复窦性并维持窦律后左心房增大减轻，情况可好转）心房肌萎缩、纤维化等心房肌局部RAS激活，促进间质纤维化GrantAO:AmJCardiol,1998;82:43N~49N第16页/共83页维持机制3.离子通道重构房颤时心房肌细胞离子通道发生功能性变化，主要成为维持房颤的功能性基质，但也可能是启动机制钠离子通道密度下降，钙离子通道密度下降,Ito、IKr、IKs、Ikur密度下降第17页/共83页临床分类分类临床特点发作情况治疗选择初发房颤（recentonsetAF）有症状可复发或不复发不需预防性抗心律失常药治疗，除非症状严重无症状发生时间不明阵发性房颤（paroxysmalAF）持续时间<7日,反复发作预防复发，控制心室率，必要时抗凝最常见为<48小时能自行终止持续性房颤（persistentAF）持续时间>7日,反复发作控制心室率，必要时抗凝或转复和预防性抗心律失常药治疗或以前转复过非自限永久性房颤（permanentAF）不能终止发作控制心室率，必要时抗凝终止后又复发无转复愿望引自ESC和NASPE资料第18页/共83页临床主要表现

快速不规则心搏，病人不适、焦虑房室传导不协调，影响心脏舒缩功能，心搏量减少，心力衰竭心房内血液停滞，引起血栓栓塞第19页/共83页临床特殊表现

从窦性突发房颤，心室率很快时引起头昏、黑矇或晕厥从房颤突转窦律，有较长间歇时亦可发生头昏、黑矇或晕厥原有器质性心脏病者引发心衰甚至肺水肿，心绞痛可有尿频、尿量也多，尿色淡，比重低第20页/共83页药物治疗目标控制心室率转复窦性心律维持窦性心律，预防复发防治血栓栓塞并发症射频消融第21页/共83页控制心室率第22页/共83页23控制心室率/转复窦律相关临床研究目前的随机对照研究RACE(Ratecontrolvs.Electricalcardioversionforpersistentatrialfibrillation)PIAF(ThePharmacologicalInterventioninAtrialFibrillation)STAF(TheStrategiesofTreatmentofAtrialFibrillation)AFFIRM(TheAtrialFibrillationFollow-upInvestigationofRhythmManagement)第23页/共83页24RACE病例数：522例病例来源：1997-1999年之间住院患者入选标准：有持续性房颤曾接受过电转复平均随访时间：2.3年实验终点：死于心血管事件、心衰、血栓并发症、出血或安装起搏器及严重的药物副作用分组：随机分两组，两组均采用华法林抗凝治疗

(1)电转复后维持窦律组

(2)控制心室率组结果：在死亡和心血管事件及出血合并症方面无明显区别复律者房颤复发较多，心衰发生率低第24页/共83页25PIAF评价地尔硫卓控制心室率与维持窦律对生活质量影响结果显示两组间症状和生活质量均无差异维持窦律组运动耐量提高维持窦律组住院率高于控制心室率组第25页/共83页26STAF德国的一项前瞻性、多中心研究病例数：200例平均随访时间：19月分组

(1)维持窦律组

(2)控制心室率组结论两组生活质量等无差异维持窦律组住院的比例大、时间长(多次转复和用抗心律失常药有关)第26页/共83页27

AFFIRMClinicalTrial

AFFIRM:ALarge,MulticenterTrialStudyingRateVersusRhythmControl病例数：4060例病例来源：1995-1999年之间加拿大和美国213个中心平均随访时间：3.5年病人平均年龄：70岁分组：随机分两组，两组均采用华法林抗凝治疗

(1)维持窦律组

(2)控制心室率组

ACCAnnualScientificSession2002onMarch18,2002第27页/共83页28

AFFIRMClinicalTrial

结果显示两组死亡率没有明显区别，但维持窦律组死亡率有增加趋势(356vs.310)维持窦律组住院率高于控制心室率组生活质量两组没有区别考虑到死亡率和住院率及费用，控制心室率组可能更有优势第28页/共83页29

AFFIRMClinicalTrial

结论心室率控制可被认为是主要的治疗，或者短时间窦律不能维持者的次要治疗华法林抗凝治疗必须持续，即使窦律也应如此本研究是在老年病人中进行的，该结果是否适合年轻人尚不清楚第29页/共83页30控制心室率指征：心室率>100～120次/分，尤其有器质性心脏病者房颤并发心衰者不拟转复或转复不成功者目标：维持心室率在60～80次/分（静息时）和90～115次/分（中量活动）改善心衰症状初发或阵发者心室率控制后可能自行转复窦性第30页/共83页31治疗措施洋地黄类（尤适用于有心衰者）西地兰0.4mgi.v.4～6小时后再给0.2～0.4mg

地高辛0.25mg～0.375mgq.d.7日后0.125mg～0.25mgq.d.β阻滞剂（有心衰或低血压者不用或慎用）艾司洛尔300μg/kg于1分钟内滴注，然后50μg/kg•min

维持（15分钟可见效）美托洛尔5mgi.v.（1～2mg/min），如需要5分钟后再注射5mg。口服50mgb.i.d.

阿替洛尔25mgb.i.d.

普萘洛尔10mgt.i.d.第31页/共83页32钙拮抗剂（有心衰或低血压者慎用或不用）地尔硫卓0.15mg～0.35mg/kg，2分钟以上i.v.，5～

10分钟后可再给（4分钟可见效）。

30mg～60mgt.i.d.p.o.

维拉帕米5mg～10mg缓慢i.v.（5分钟可见效）。

40mg～80mgt.i.d.，维持量40mgt.i.d.胺碘酮150mgi.v.gtt10分钟滴完，维持量0.5mg～

1.0mg/min200mgt.i.d.维持量200mgq.d.同时给予抗血栓治疗第32页/共83页33甲亢伴发房颤治疗甲亢，用β阻滞剂或钙拮抗剂，慎用洋地黄预激综合征伴房颤普罗帕酮75mgi.v.，10～20分钟可重复，100mg～200mgt.i.d.p.o.

胺碘酮i.v.，口服。禁用洋地黄类，维拉帕米，地尔硫卓，β阻滞剂迷走神经介导的房颤氟卡尼，双异丙吡胺禁用洋地黄类，β阻滞剂，普罗帕酮交感神经介导的房颤β阻滞剂，洋地黄类，普罗帕酮，胺碘酮第33页/共83页房颤控制心室率口服用药

药物负荷量起效维持量主要副作用地高辛0.25mgq.2.h.po.到1.5mg2h0.125-0.375mg/d洋中毒、AVB、SB硫氮卓酮NA2-4h120-360mg/d低血压、AVB、SB美托洛尔NA4-6h25-100mgBid低血压、AVB、SB普萘洛尔NA60-90min80-240mg/d分次低血压、AVB、SB异搏定NA1-2h120-360mg/d分次低血压、AVB、SB胺碘酮600mg/d7天1-3周200mg/d光敏、甲状腺、肺纤维化

400mg/d7天第34页/共83页复律及维持窦性心律第35页/共83页36转复和维持窦性心律

为什么：

1.消除症状

2.改善血流动力学

3.减少血栓栓塞性事件

4.消除或减轻心房电重构第36页/共83页转复窦性心律指征：房颤并发心衰，心室率已控制，心功能已改善心室率>100～120次/分，得不到控制（尤其合并预激综合征）房颤持续时间<6～12个月心脏手术后房颤持续1～3个月基本病因已去除，仍有房颤。年轻特发性房颤病人。心房内有血栓或既往有栓塞史者，抗凝治疗3周以上再复率第37页/共83页目标：转复窦性，恢复心房功能改善血流动力情况，消除症状（尤其是心衰）减少血栓栓塞发生率避免长期抗凝引起出血的危险第38页/共83页禁忌：心脏明显增大（心胸比>55％），巨大左心房(>45mm)心室率自然缓慢（病态窦房结），或有高度至完全性房室传导阻滞已数次转复但不能维持窦性心律房颤持续1年以上有风湿活动、急性心肌炎症时，或感染未控制洋地黄中毒、低血钾第39页/共83页40药物转复心律

＜48h内药物复律起重要作用＞48h药物复律成功率↓，电复律成功率较高药物选择：

Ia、Ic及III类药物用于复律及维持窦律

Ⅰ类药，胺腆硐使除颤阈值↑，索他洛尔、洋地黄、新III类药↓DFT

影响维持窦律因素：左房体积、病程、原发心脏病、年龄、心功能状态及用药剂量第40页/共83页41转复窦律的药物明确有效的药物

胺碘酮、伊布利特、多非莱德、哌氟酰胺、普罗帕酮、奎尼丁疗效稍差或研究未完善的药物

-受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、地高辛、双异丙吡胺、索他洛尔第41页/共83页42

房颤持续时间≥48h或持续时间不明者，复律前后按常规用华法林作抗凝治疗经胸电复律不成功，可用药物降低除颤阈值后再使用电复律技术

І

类药物和胺碘酮使除颤阈值增高，索他洛尔、新Ш类药和洋地黄降低除颤阈值继发于甲状腺功能亢进的房颤，复律应延迟到甲状腺功能恢复正常后进行抗心律失常药物转复心律第42页/共83页推荐用于超过7天房颤病人药物转复

药物给药途径推荐级别证据水平有效药物多非利特口服IA胺碘酮口服或静脉ⅡaA依布利特静脉ⅡaA氟尼卡口服ⅡbB心律平口服或静脉ⅡbB奎尼丁口服ⅡbB效果较差或尚未充分研究普酰胺静脉ⅡbC索他洛尔口服或静脉ⅢA地高辛口服或静脉ⅢC第43页/共83页对持续房颤普罗帕酮，胺碘酮和多非利特p.o.有效前两者治疗后30日的效果才优于安慰剂其中胺碘酮与DEA累积有关多非利特疗效可在72小时即达到，并适于有心衰者SlavikRSetal第44页/共83页小于7天的房颤复律推荐用药药物给药途径推荐级别证据水平证明为有效药物多非利特口服IA氟尼卡口服或静脉IA依布利特静脉IA心律平口服或静脉IA胺碘酮口服或静脉IIaA奎尼丁口服IIbB效果较差或尚未研究普酰胺静脉IIbC地高辛口服或静脉IIIA索他洛尔口服或静脉IIIA

第45页/共83页对阵发房颤<7日（平均24小时）奎尼丁、普鲁卡因胺i.v.、氟卡尼、普罗帕酮、胺碘酮大剂量i.v.、胺碘酮i.v.+p.o.、胺碘酮大剂量p.o.复律有效。索他洛尔和常规剂量胺碘酮转复率则与安慰剂相似，大剂量胺碘酮使代谢产物DEA（脱乙基胺碘酮）增多因而有效。如选i.v.途径，宜用普鲁卡因胺，亦可选依布利特或大剂量胺碘酮；如选口服，宜用600mg普罗帕酮单剂，均因其作用快。SlavikRSetal第46页/共83页推荐用于房颤复律有效药物和剂量

药物给药途径剂量不良反应胺碘酮口服住院病人，1.2-1.8g/d分次低血压、心动过缓直到总量10g后0.2-0.4/dQT延长，TdP(少)

维持或30mg/kg，单剂消化道症状门诊病人0.6-0.8/d，分次直到总量10g后0.2-0.4/d

静脉5-7mg/kg，30-60min，1.2-1.8/d

连续静滴，或分次口服，到总量10g，0.2-0.4/d维持第47页/共83页48胺碘酮的副作用

低血压、心动过缓。甲状腺功能：功能低下或亢进占20%。角膜色素沉着：停药3~7个月基本可消失，视神经炎—停药视力恢复。肺毒性：10~15%

肺间质纤维化或间质性肺炎多见于维持量400mg/d以上者，每6个月照胸片一次，早期发现可避免，停药＋激素治疗。皮肤过敏反应：光过敏、皮疹。因毒副作用停药者8~30%第48页/共83页药物给药途径剂量不良反应肌酐清除率多非利特口服>60ml/min0.5mgBidQT延长，TdP40-60ml/min0.25mgBid根据肾功能，体表面积、

20-40ml/min0.125mgBid年龄调整剂量

<20ml/min禁用氟尼卡口服200-300mg低血压，房颤L时加快AV

静脉1.5-3.0mg/kg10-20min传导依布利特静脉1mg/10min，必要时可重QT延长，TdP

复1mg心律平口服450-600mg低血压，房颤L时加快AV

静脉1.5-2.0mg/kg10-20min传导奎尼丁口服0.75-1.5分次大于6-12hQT延长，TdP、消化道症状、低血压

第49页/共83页ACC/AHA/ESC指南建议用药：胺碘酮（口服或i.v.）多非利特（口服）氟卡尼（口服或i.v.）依布利特（i.v.）普罗帕酮（口服或i.v.）奎尼丁（口服）第50页/共83页51直流电同步转复

原则：一、有血液动力学障碍或症状严重，但药物治疗未能奏效；二、无明显血液动力学障碍无需紧急复律，但复律后可望维持窦性心律，改善心功能，缓解症状。第51页/共83页52直流电同步转复

适应证房颤时心室律快（〉120次/分）用洋地黄难以控制；或房颤反复诱发心力衰竭药物治疗无效，预期转复窦律后症状得以改善者。预激伴房颤慢性房颤病程1年以内，心功能I-II级，左房内径小于45mm.二尖瓣分离术或人工瓣膜分离术4-6周仍有房颤者第52页/共83页53直流电同步转复成功率80％～88％，加上药物几乎达到100％术前用奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔、或普罗帕酮能量与房颤颤动波周期的长度和有效不应期均呈反比，与V1导联f波振幅呈负相关，100J～200J停用洋地黄2天，纠正低血钾（使血钾>4mmol/L）及时处理心律失常、心衰、低血压等并发症第53页/共83页

禁忌证：洋地黄中毒致房颤或房颤伴低血钾；伴有高度或二度房室传导阻滞及房颤前有病窦。外周动脉栓塞史或怀疑左房内有血栓者（相对禁忌，抗凝三周）慢性房颤超过5年，心室律不用药物控制亦缓慢；或心胸比例大于0.55，左房内径大于50mm孤立性房颤，发生于较为年轻（<60），且未发现明确心肺疾患的患者，复律后尽管用抗心律失常药物，但仍难以维持窦律。估计复律后难以用药物维持或不能耐受胺碘酮或其他抗心律失常药物。风湿性心脏瓣膜病房颤伴风湿活动或亚细，中毒性心肌炎急性期伴房颤。第54页/共83页55药物复律与电复律

(1)二者都有效，电复律比药物复律有效

(2)血栓栓塞、脑卒中的危险性与复律方式无关

(3)电复律需镇静、麻醉、药物复律无需麻醉

(4)通常先选用药物复律，它的缺点有促心律失常作用第55页/共83页56复律后窦性心律的维持没有一个药物在维持窦律方面是完美的维持窦律成功的定义是房颤发作的次数和每次发作时间减少以及发作的严重性减轻根据房颤严重程度和是否有基础心脏病决定用药药物的选择原则：患者易顺从(应用方便、价格合理、停药概率低)

风险尽可能小

(脏器毒性和致心律失常作用)第56页/共83页维持窦性心律，预防复发用原来转复心律的有效药物电复律后用奎尼丁、双异丙吡胺、氟卡尼、索他洛尔、普罗帕酮、胺碘酮，也可用β阻滞剂维持窦律1年10％～56％（胺碘酮可达83％），2年以上10％～20％。但病死率1年达2.9％（奎尼丁），0.4％（胺碘酮）新近认为ATⅡ的I型（AT1）受体拮抗剂氯沙坦、缬沙坦、依贝沙坦有减少房颤复发作用。ACEI赖诺普利，群多普利也有减少房颤发生的作用第57页/共83页58

无器质性心脏病者：

可首选

ІC类药物；索他洛尔、dofetilide和丙吡胺可作为第二选择有高血压病者：

选择与前者相同，若有左室肥厚，可引起尖端扭转性室速，胺碘酮可作为第二选择，有重度心室肥厚者不宜有心肌缺血者：

避免使用І类药物，第一选择是索他洛尔或dofetilide和β

受体阻滞剂合用。若脏器毒性反应可接受，可用胺碘酮。若伴有心力衰竭，胺碘酮首选复律后维持窦律的药物选择第58页/共83页房颤病人用于维持窦律药物剂量

胺碘酮100-400mg/d光敏、肺纤维化、甲功异常丙吡胺400-750mg/dTdp、HF、青光眼、尿潴留多非利特500-1000mg/dTdp、氟尼卡200-300mg/dVT、CHF、加强AVN传导普酰胺1000-4000mg/dTdp、狼疮样变心律平450-900mg/dVT、CHF、加强AVN传导奎尼丁600-1500mg/dTdp、CHF、SB(房颤-房扑)

索他洛尔240-320mg/d加重哮喘

第59页/共83页ACC/AHA/ESC指南建议用药：胺碘酮双异丙吡胺多非利特氟卡尼普鲁卡因胺普罗帕酮奎尼丁索他洛尔第60页/共83页61什么时候停用抗心律失常药？房颤发生机制可逆（如酗酒或心脏术后）诱因去除后→停药用药前房颤为阵发性，无明显血流动力学恶化→可考虑停药（但有复发可能）抗凝应继续发作时房颤伴血流动力学恶化，每次需直流电复律才成功→不宜停药第61页/共83页62药物的监测PR间期：

哌氟酰胺

,普罗帕酮

,索他洛尔,

胺碘酮QRS间期:

哌氟酰胺

,普罗帕酮QT间期:

索他洛尔,胺碘酮,双异丙吡胺

第62页/共83页63药物的监测应用IC类药物，QRS波宽增加不超过用前15%监测QRS波宽可做运动试验，提高HR显示QRS波增宽IA、III类药物，校正QT间期不超过520ms间断检测K+、Mg2+和肾功能，肾功能不全，引起药物

蓄积第63页/共83页防治血栓栓塞并发症

第64页/共83页65

防治血栓栓塞并发症房颤48小时后可能房内有血栓形成，食管超声心动图发现14％左心耳有血栓。准备复律的病人有血栓者复律前给华法林5～10mg/d，使凝血酶原时间为正常的1.3倍～1.8倍，国际正常化比率（INR）达2.0～3.0，3周后复律，复律后继续服药3～4周（防心房顿抑而再形成血栓的可能）第65页/共83页66抗凝药物

阿斯匹林：抑制血小板粘附、聚集、释放功能，动脉血栓形成主要与血小板激活有关，故主要阻止动脉血栓形成。

华法令：抑制肝脏微粒体内VitK依赖性凝血因子合成（II、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ），延长凝血酶原时间，对静脉血栓形成有明显抑制作用。心房内血栓形成机制大致同静脉血栓。第66页/共83页基于栓塞危险分层房颤病人抗血栓治疗病人特征抗血栓治疗推荐级别<60岁，无心脏病(Lone房颤)阿司匹林325mg/d，或不治疗Ⅰ<60岁，有心脏病，但无危险因素阿司匹林325mg/dⅠ60岁，无危险因素阿司匹林325mg/dⅠ60岁，有糖尿病或CAD口服抗凝剂(INR2.0-3.0)Ⅰ

任选加用或不加用阿司匹林Ⅱb81-162mg/d75岁，尤其女性口服抗凝剂INR≈2.0ⅠHF口服抗凝剂INR≈2.0-3.0Ⅰ

第67页/共83页EF0.35甲亢高血压口服抗凝剂风心病(二狭)INR2.5-3.5或更高人工瓣膜以前有过栓塞史TEE上显示出心房血栓第68页/共83页69多中心研究里显示：华法令可作为抗凝治疗预防脑血管栓塞的一级预防

对非瓣膜性房颤INR2.0-3.0

瓣膜病房颤

人工瓣膜

阿斯匹林的抗凝效果与剂量有关

325mg/d

有肯定、明显的抗凝作用

对非瓣膜性房颤预防脑栓塞可作为一级预防INR3.0-4.0第69页/共83页701、瓣膜病（尤其二尖瓣狭窄）：合并房颤或已发生脑栓塞或超声心动图示左房明显增大（＞55mm）者，应长期口服华法令。2、非瓣膜病房颤：永久性房颤的长期治疗以及持续时间超过48小时房颤复律前后抗凝（前3周、后4周）伴上述危险因素时应常规用华法令抗凝治疗，无上述危险因素时可服阿斯匹林治疗3、换瓣术后：强烈推荐所有机械瓣换瓣病人接受长期口服抗凝药物治疗。合并房颤或抗凝治疗中发生了血栓栓塞，应加用阿斯匹林。第70页/共83页71华法令用法1）.华人初始剂量3mg，75岁以上或出血的高危患者

2mg。2）.采用调节剂量，根据凝血机制监测指标—凝血酶原时间的国际标准化比率（internationalnormalizedratio，INR）来调整剂量，维持在

2.0-3.0之间。3）.首剂3天后必测INR，第一周测3次，此