慢性肾功能衰竭从痰饮论治的临床应用

慢性肾功能衰竭从痰饮论治的临床应用第1页，共40页，2023年，2月20日，星期五一般将稠厚者叫痰，清稀者叫饮，合称为“痰饮”。古有“久病多痰”、“顽疾多痰”、“百病多由痰作祟”等论述。笔者认为现代医学的许多肾系疾病,特别是各种肾系疾病发展到晚期尿毒症的临床表现与《金匮要略方论》四种痰饮病证的证候表现非常相似,还常常是数饮并病或合病的的证候表现，故均可按《金匮要略》的痰饮病证进行辨证论治，经临床观察疗效满意。第2页，共40页，2023年，2月20日，星期五一、痰饮病证的概况痰饮理论最早见于《黄帝内经》，有“水饮”、“积饮”的记载，但无“痰”的描述。汉代张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇首次明确提出了“痰饮”的名称，予以专篇论述。第3页，共40页，2023年，2月20日，星期五痰：古作“淡”字，淡与”澹”通，澹者，水动也。说明水饮具有运行流动之特性。《金匮要略》根据水饮流动停积的部位分为：痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类。长期留而不行的为留饮、伏而不去的为伏饮，实际仍属四饮范围。第4页，共40页，2023年，2月20日，星期五

痰饮有广义和狭义之分:

狭义痰饮是指《金匮要略》中痰饮分类的四饮之一，为饮停心下、胃肠的病变。即“……水流肠间，沥沥有声，谓之痰饮。”痰只是修饰“饮”而已。与现今所述“稠浊者为痰，清稀者为饮”的概念不同。第5页，共40页，2023年，2月20日，星期五

今天所论述的是指广义的痰饮而言，病机是因脾肾阳虚导致水饮停聚体内局部脏腑经络而致病。

痰与饮均是津液在体内不能正常运化的产物。第6页，共40页，2023年，2月20日，星期五《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”。痰饮的病因在明代以前则基本上责之于脾的营运失司和肺的气化失常。明·王节斋首先提出了肾与痰的关系，并将肾生痰的病因放在了主要地位，认为“痰之本水也，原于肾”。第7页，共40页，2023年，2月20日，星期五痰饮形成机理主要责之于肺、脾、肾三脏功能失调。只有当人体的肺、脾、肾功能失常，影响津液的生化、输布和排泄，才会凝聚而成痰饮。此外痰的形成也与六淫、七情、饮食等因素均有关系。第8页，共40页，2023年，2月20日，星期五痰饮的形成虽与肺脾肾三脏气化功能失调有关，而脾胃则为病变中心。痰饮常有症状以呕、咳、喘、满、痛、肿、悸、眩八类为主。第9页，共40页，2023年，2月20日，星期五痰饮的病理特性：

①痰饮为阴邪，轻则阻遏阳气；重则伤人阳气。

②其性善于流动，可停留人体局部。

③病机要点责之于肺、脾(胃)、肾。

④痰饮之邪“得温则行，得寒则聚”。第10页，共40页，2023年，2月20日，星期五二、《金匮要略方论》痰饮病证治则治法《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇第15条明确提出“病痰饮者，当以温药和之”。

温：指振奋阳气、开发腠理、通行水道之义；

和：指温之不可太过，应以调和为原则，寓有行、消、开、导之义，从而使温而不燥，温而不腻，水饮有出路。第11页，共40页，2023年，2月20日，星期五根据痰饮之盛衰、标本之缓急，急则治其标，随痰饮之所处因其势而利导之；缓则治其本，因脾肾之不同而采用不同的治法；标本俱急则同治，或温或和或和而用温。第12页，共40页，2023年，2月20日，星期五温则振奋阳气，通调水道，化气行水，而重在脾肾治本。治本之法：

①中阳不运，胃有停饮者，用温阳蠲饮，健脾利水之苓桂术甘汤主之；

②下焦阳虚，不能化水饮者，以温肾化饮之肾气丸主之。第13页，共40页，2023年，2月20日，星期五

和则“去菀陈莝，开鬼门，洁净府”，

随证用药，权宜之计以治标，冀其阳气得复，水饮得蠲，阴阳调和，气以水行。

行者，行其气也；

消者，消其饮也；

开者，开其阳也；

导者，通导二便也。第14页，共40页，2023年，2月20日，星期五

正如《金匮要略本义》曰：“言和之则不专事温补，即有行消之品。”

充分体现了中医辨证论治的原则性和灵活性。从标本的角度来说，“温药和之”是痰饮总的治疗原则，是一种标本兼治的方法。第15页，共40页，2023年，2月20日，星期五

一方面，治本以温行的方法消除痰饮，温药可以调和脏腑，恢复气化，体现了治本的原则性；

另一方面，治标以开泄的方法导邪外出，针对不同病情予以行消开导，祛除饮邪，反映了治标的灵活性。第16页，共40页，2023年，2月20日，星期五三、慢性肾功能衰竭从痰饮论治慢性肾功能衰竭(CRF)是现代医学的病名，既是肾病的功能诊断，亦指各种原发和继发性慢性肾脏疾病持续进展、肾功能渐进性地不可逆减退，最终出现以代谢废物潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱，肾脏内分泌功能障碍为主要表现的临床综合征。中医文献对CRF不同病期的表现，如尿浊、水肿、虚劳、关格、溺毒等，与《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇所指的痰饮病证相似。

1、慢性肾衰与痰饮病证症候分析第17页，共40页，2023年，2月20日，星期五《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治篇》：

“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”。

“其人喘满，心下痞坚”

“腹满，口舌干燥，此肠间有水气”

“卒呕吐，心下痞，膈间有水”第18页，共40页，2023年，2月20日，星期五《金匮要略·水气病》篇：“寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，既恶寒，水不沾流，走于肠间。⋯少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。”指出了肺失宣肃，肾气不化而形成水气病。第19页，共40页，2023年，2月20日，星期五肺脾肾功能障碍水液代谢异常痰饮水气引起相兼为病互相转化停留局部泛溢周身第20页，共40页，2023年，2月20日，星期五慢性肾功能衰竭期常呈现消化系统、血液系统、心血管系统、水钠代谢和酸碱平衡明显紊乱、以及各种神经系统并发症等全身多系统症状。临床症状舌质淡白青紫，舌苔白腻、白滑或黄腻，脉细或细弦表情呆滞，甚则嗜睡面色萎黄或黧黑头晕乏力视物模糊颜面、四肢浮肿胸闷纳呆，恶心呕吐尿量减少身体沉重第21页，共40页，2023年，2月20日，星期五结合现代医学检查：有的腹部胀满，B超提示腹水；有的胸胁胀满，肋间饱满，X片提示胸腔积液；有的咳嗽胸闷、心悸、气短不能平卧，心脏彩超提示心包积液。慢性肾衰晚期的临床表现与前面所列痰饮病的大部分症状、体征确有许多相同相近之处，且是数饮并病或合病的症候表现。第22页，共40页，2023年，2月20日，星期五慢性肾衰是由多种病因综合作用后形成的，其后期由于脾肾功能衰败，脾虚无力运化水湿，肾虚无力蒸腾气化，体内津液代谢异常脾失统摄，肾失封藏，精微漏泄，精气血化生不足，五脏失于濡养和温煦功能衰退；脾虚不能升清，胃虚失于和降，气机升降不利，清浊不分，当泄不泄，当藏不藏，致痰瘀秽浊留滞，阻遏气机，闭塞三焦，衍生变症，危及生命。2、慢性肾衰与痰饮病证的病因病机及发病特点探析第23页，共40页，2023年，2月20日，星期五

上焦壅滞则咳嗽、喘促气逼，或心悸气短；

中焦气逆则恶心呕吐，纳呆、口中尿臊味；

下焦不通则二便俱闭，甚至浊毒上泛蒙闭清窍，出现神识昏蒙、呆痴，或引动肝风而发作抽搐、惊厥，或入内扰乱营血而发生衄血、便血等症候。第24页，共40页，2023年，2月20日，星期五慢性肾衰致病特点具有痰饮病证的发病规律：(1)痰饮郁闭，气滞血瘀：痰饮阻滞则易影响气血运行，形成痰气交阻及痰饮挟瘀的病变。

现代医学慢性肾病逐渐肾组织纤维化及肾小球硬化发展为肾功能衰竭的变化过程，完全符合痰饮病证由气病到血病，最终导致痰浊瘀血内阻的病理过程。第25页，共40页，2023年，2月20日，星期五(2)痰饮流动，致病广泛，症候多端：痰随气行，无处不到，变化多端，症状百出。

从临床观察慢性肾衰尿毒症期临床症状复杂多样，除常见内科多系统、多脏器的病变外，还常并发眼科尿毒症眼底病变、皮肤科尿毒症性皮炎、骨科的肾性骨病等病变。第26页，共40页，2023年，2月20日，星期五(3)痰饮留伏，病程绵长：痰饮由体内津液代谢障碍积聚形成，具有湿性重浊黏滞的致病特点而表现为病势缠绵，病程漫长。肾系疾病皆具有反复发作的特点，并且缠绵难愈，治疗困难，逐渐加重发展为肾功能衰竭。第27页，共40页，2023年，2月20日，星期五(4)痰随气升，易扰神明：痰饮内停，随气上升，阻遏清阳则可内闭清窍、扰乱神明，出现一系列神志失常的病证。在肾脏疾病的终末期(尿毒症)，由于体内毒素的刺激，形成尿毒症性脑病，也常可表现为精神、神志病变，甚至在进行肾脏替代(血液透析)治疗过程中出现的透析失衡综合征也常以精神、神志病变为主要临床表现。第28页，共40页，2023年，2月20日，星期五

从肾功能衰竭的症状与体征说明慢性肾衰晚期主要表现为:痰浊邪毒滞留或浊阴上逆或浊邪热化久则浊聚气滞血瘀。第29页，共40页，2023年，2月20日，星期五其病机表现是正虚邪实。

正虚包括肺脾肾亏损，气血不足等；

邪实包括痰湿浊毒瘀停积。总病机可概括为：

虚、湿、痰、毒、瘀浊第30页，共40页，2023年，2月20日，星期五痰饮病证的治疗原则张仲景在《金匮要略》云“当以温药和之”清．陈修园谓六字为金针之度，“所以然者,人之气血，得温则宣流”3、慢性肾衰与痰饮病证的证治探析第31页，共40页，2023年，2月20日，星期五

慢性肾衰总的病机主要为:

脾肾亏虚、浊瘀内停。脾肾气血亏虚，阳气不足为本；浊、瘀为标。

笔者认为，治疗慢性肾衰也强调一个字温第32页，共40页，2023年，2月20日，星期五

治本重在温养脾肾，治标重在温化浊邪、温通血脉，但温之不可太过。

慢性肾衰治宜标本兼顾，主张在温养脾肾治本的同时重视祛痰浊行瘀血，常加用祛痰浊行瘀血药物。

常用的祛痰化浊药有：藿梗、苏梗、法夏、竹茹、南星、白术、陈皮、紫苑等。第33页，共40页，2023年，2月20日，星期五本地区（南方）气候潮湿，夏季炎热，致使邪浊易化热，故治宜清化湿浊，方药常选苏连饮或黄连温胆汤化裁，必要时可加用泄浊之品如大黄、六月雪、积雪草、蛇舌草等。

即使是邪从热化，转化为浊热证者，在清热泄浊的同时，也要佐以温药，如方中加苏叶、苏梗、法夏、陈皮、白术等药温化浊邪。因为痰浊、湿浊病理基础为阴邪。第34页，共40页，2023年，2月20日，星期五

另在治本方中常加入巴戟天、仙灵脾、肉苁蓉等温润之品，但少用温燥留守之品。浊邪得温则化，临床观察更有利于浊邪消退。慢性肾衰患者阳气已虚，邪实以痰湿浊水饮壅盛停积为主，饮为阴邪，得温则行，所以无论是中药内服还是外用（灌肠、熏蒸、泡足）等都不能过于苦寒，否则浊邪难化，又败胃生痰浊。第35页，共40页，2023年，2月20日，星期五现代医学认为肾单位高滤过与肾小球硬化及进行性肾功能下降有密切关系，而寒冷又是加重单个肾单位高滤过的因素之一。因此临床上强调“以温药和之”完全适用于慢性肾功能衰竭的中医治疗。第36页，共40页，2023年，2月20日，星期五

《金匮要略方论》中用于治疗痰饮病证的方剂均被作为治疗慢性肾衰的常用方，常常是数方联合运用。

如尿毒症性心包积液或胸腔积液，咳嗽、胸闷气逼常用葶苈大枣泻肺汤加味；

腹水、腹胀、便闭常用己椒苈黄丸加味；

眩晕、呕吐常苓桂术甘汤、泽泻汤和小半夏汤三方合用加减；

排尿困难、尿少及水肿常用肾气丸合五苓散加减治疗等。第37页，共40页，2023年，2月20日，星期五笔者还认为此期治疗应遵循《素问·标本病传论》所述：

“谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行。”病情稳定则标本同治，以健脾益肾、泄浊化瘀；病情重则先治标，以药力专一，起效快，控制病势。第38页，共40页，2023