护理病历书写

护理病历书写第1页，共14页，2023年，2月20日，星期五前提知识

什么是护理程序？包括几个步骤？ABCD第2页，共14页，2023年，2月20日，星期五一、什么是护理病历？

是有关护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标，护理措施及其效果评价等的系统记录。1、是护理人员为护理对象提供护理的重要依据。2、为护理教学和护理科研提供基本的资料。3、是医疗纠纷及诉讼的重要依据之一。第3页，共14页，2023年，2月20日，星期五二、病历书写的基本要求

1、内容要全面真实。2、书写规范：使用规范的医学词汇、术语。3、按规定格式书写：按本医院格式及时书写。4、字迹清楚，不可随意修改或粘贴，各种记录有日期、时间、签名以示负责。第4页，共14页，2023年，2月20日，星期五三、护理病历的格式与内容

目前我国护理病历主要用于临床住院病人。1、护理病历首页：一般要求在病人入院后24h内完成。内容(1)一般情况；(2)健康史：包括主诉、现病史、既往史、用药史(过敏史)、成长发育史、家族史、系统回顾；(3)身体评估；(4)相关铺助检查(各种实验检查、器械检查)；(5)主要护理诊断。格式：填写式、表格式、混合式，其中以混合式最常用。第5页，共14页，2023年，2月20日，星期五2、护理计划单(1)针对主要护理诊断，按重危缓轻排列，预计达到什么目标，需要采取什么措施，护理效果如何，作全面系统地记录，见书P352，表10-1。(2)标准护理计划单：在“护理措施”栏，以“标准”、“附加”形式书写，减少了另外列出的繁琐，减轻工作人员负担。(3)在周转快的ICU、CCU、小儿科、外科病室，采用PIO形成书写较简明、直接，便于每班及时评价，较好地及时解决问题。不写详细的护理计划单，而用“护理诊断项目单”和“护理病程记录单”记录。第6页，共14页，2023年，2月20日，星期五3、护理记录单(重危病人用，出入液量及病情记录)见书P354表10-4。4、健康教育单。5、出院计划单。第7页，共14页，2023年，2月20日，星期五附：完整护理病历（一）以内科护理病历为例：

1、护理病历首页

2、内科病人健康教育实施单

3、标准内科护理计划单

4、护理记录单

5、出院计划单第8页，共14页，2023年，2月20日，星期五完整护理病历(二)以内科护理病历为例：

1、护理病历首页

2、内科病人健康教育实施单

3、护理诊断项目单

4、护理病程记录单(PIO记录单)5、护理记录单

6、出院计划单

第9页，共14页，2023年，2月20日，星期五课后小结本次课主要要求同学们掌握完整护理病历的书写方法并学会运用PIO形式书写护理记录。护理病历它具有法律效力，所以在书写的时候要求不能有涂改、错别字，护理首志在病人入院2个小时内完成，护理计划单也要按要求及时制订，以提供高质量的护理。护理病历的书写质量代表一个护士最基本的素质。第10页，共14页，2023年，2月20日，星期五达标测试一、名词解释：1、护理病历：2、首次护理记录（首次护志）二、填空：1、护理病历的内容包括

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。2、护理程序包括

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。3、首次护理记录包括

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、

。4、PIO记录单中P

的缩写，I是

的缩写，O是

缩写，即代表

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三方面内容。第11页，共14页，2023年，2月20日，星期五三、选择题（单选题）：

1、护理病历的主体部分：A、护理计划B、护理效果评价C、护理评估记录D、预期目标E、PIO记录2、护理效果评价的依据和标准是：A、护理计划B、护理计划执行情况C、预期目标D、护理诊断E、护理评估记录3、既阐明其意义，又借此与其他诊断作鉴别的是护理诊断的：A、名称B、定义C、诊断依据D、相关因素E、类型4、主要症状和体征是护理诊断的：A、名称B、定义C、诊断依据D、相关因素E、以上均是5、下列护理诊断应列在首位的是：A、生活不能自理B、忧郁焦虑C、气体交换受损D、有皮肤完整性受损的危险E、排便异常：便秘第12页，共14页，2023年，2月20日，星期五6、按PIO公式记录，常用于：A、护理评估时B、提出护理诊断时C、列出预期目标时D、执行护理计划时E、护理效果评价时7、按PES公式记录，常用于：A、护理评估记录B、护理诊断记录C、列出预期目标时D、护理计划执行时E、护理效果评价时8、护理诊断的相关因素中不包括：A、年龄因素B、心理社会因素C、年龄因素D、家庭遗传因素E、环境因素9、护理诊断：“营养失调：低于机体需要量：与患者长期慢性失血有关，表现为乏力，皮肤粘膜苍白”，其中“营养失调”属于护理诊断的：A、问题B、名称C、定义D、诊断依据E、相关因素10、呼