二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录二甲评审

二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录二甲评审4.19.1.1院感染管理组织，负责医院感染管理工作。3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。有上述组织的工作制度与职责。医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标支持材料目录：1.xxx20172.2016、2017院201620173.医院感染管理兼职人员名单4.医院感染管理制度、医院感染管理委员会工5.2016医院工作6.2016201720167581.感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善和内容。支持材料目录：1、科室医院感染管理手册或反馈表、科室督查原始记录 2、2015.2016.20173452016.20176567、提问各科室兼职人员职责汇总。符合“B”，并1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长/或业务副院长任主任。2.无重大医院感染责任事件。支持材料目录：1、院感科工作人员基本信息 2、医院感染管理委员会名单疗服务中。制度。实。院感特点。求，并执行。支持材料目录：12合“C”1.职能（医务处、护理部等）部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。支持材料目录：1201620172、科室医院感染管理手册质量持续改进、督导单部分（科室提供）320162017工作计划、工作总结。5、科室质量改进由科室提供6、院领导提问院感科科长职责简72年内无重大院内感染暴发责任事件。支持材料目录：1、科室医院感染管理手册及重点科室督查结果反馈、分析、改进2、手卫生、多重耐药菌管理督查结果分析、改进4.19.2.1和培训教材。容，并有考核。支持材料目录：1、材料目录：12016、2017220162017培训课件、签名及考核“C”1.2.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。支持材料目录：材料目录：1、医院感染培训管理考核标准2.院感科绩效考核方案符合“B”，并除达到“B”要求外，还应对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。支持材料目录：1科室医院感染管理手册及重点科室督查结果反馈、分析、改进2落实e34.19.3.1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。每年开展现患率调查，调查方法规范。的全部项目，并有记录。支持材料目录：院感科工作人员基本信息表。2、医院感染监测规范3、检测设施与微生物室共用4、2016、20175、医院感染监测小组职责、组织、6201620172017年细菌（每季）89、ICU1.职能（医务处、护理部等）靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。支持材料目录：120162017（2016.2017）2、2017A、B3、20164、目标监测、现患率调查总20162017ICU6、手作用，并取得效果。支持材料目录：14.19.3.2有重点环节、重点人群与高（★重点）1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。定针对性的控制措施。据来源追踪。重症医学科导管相关性血源感染呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；（。实。支持材料目录：材料目录：1、2015、2017年监测计划及目录清单。242017年）5Ⅰ类切口感染率年）、目标性监(ICU等)72016、2017“C”1.问题总结、分析、报告机制，有改进措施。2.职能（医务处、护理部等）部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。支持材料目录：材料目录：1、科室院感质量自查情况及存在问题总结、分析、报告等由科室提供（科室医院感染管理手册）201620171.2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及支持材料目录：材料目录：1ICU2017.B改进措施及效果评价。34.19.3.3处置预案。有医院感染暴发报告流程与处置预案。时获得医院感染的信息。有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。按要求上报医院感染暴发事件。100%支持材料目录：1、医院感染暴发应急预案报告、处置2、获得医院感染信息渠道）4、ft东省医院感染暴发报告处置流程5、卫生部医院感染暴发报告1.施，相关资料可查询。支持材料目录：材料目录：1.20172.2017“B”1.对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订。2.有对存在问题采所取的改进措施和成效进行追踪。支持材料目录：120174.19.4.1执行手卫生规范，实施依从性监管。（3.4.1-2标准要求相同）定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。务人员手卫生规范》要求。医务人员手卫生知识知晓率100%支持材料目录：1、医务人员手卫生规范23、医务人员手卫生制度468、2017年“”培训符合支持材料目录：1、20172、2017年手卫生依从性调查原始材料3≥95%。支持材料目录：1、2017点科室＞95%。2100%4.19.5.1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。控措施。措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。抗菌药物的合理使用。或耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施。支持材料目录：1、我院感染监测设备设施2、多重耐药菌感染管理及培训制度3MRSA5VRE感染控制措施68910、无菌11121314多重耐药菌监测报告处置流151617、常见多重耐药菌感染患者隔离措施”.有对多重耐药菌感染并方便查询。2.有职能（医务处、护理部等）部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。支持材料目录：1、多重耐药菌监测方案2、2017多重耐药菌监测3、多重耐药1.使用合理。2.医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。支持材料目录：1201724.19.5.2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。告。支持材料目录：1、多部门协作机制2、多重耐药管理联席会制度3、多重耐药菌感染控制联席会组织及职责4、多重耐药菌目标监测计划及实施方56、多重耐药菌环境消毒与保洁制度7、药剂科门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。2.各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。支持材料目录：1、多重耐药菌联席会会议2、多重耐药菌管理知识督查3、多重耐药菌感染管理督导检查结果、分析、改进符合“B”，并1.多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。2.至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏支持材料目录：1、20172、科室从《医疗质量管理通讯》及院内网获得细菌耐药监测信息3、细菌耐药趋势图4.19.5.3有预防多重耐药感染措施培训。对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。支持材料目录：1、卫生部关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知2、多32017控制措施等知识培训，相关资料可查询。支持材料目录：1、2017合“B”“B”支持材料目录：1201724.19.6.1有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。有抗菌药物合理使用管理组织与制度。有抗菌药物分级管理制度及具体措施。有职能（医务处、护理部等）机制，各部门职责分工明确。开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。支持材料目录：1制度3452016“C”1.有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。2.职能（医务处、护理部等）落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。支持材料目录：12016、201722017抗菌药物病例32016、2017“B”1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。2.抗菌药物合理使用管理组织，对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价持续改进，效果明显。支持材料目录：1、药事管理委员会会议记录（由药剂科提供）合理使用中提供的信息支持4.19.6.2有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。（至少每季度进行反馈。率。有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。分析。支持材料目录：1、细菌耐药监测与抗菌素临床应用管理的预警机制及制度2、、多重耐药菌监测、报告、处置流程562017细菌耐药71.有上述细菌耐药监测变化趋势图。2.职能（医务处、护理部等）部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警、有干预措施。支持材料目录：12017合“B”支持材料目录：14.19.6.3围术期抗菌药物的预防性使用规范。有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范（术后停药时间等）明示。相关手术人员均知晓并执行。≥85%支持材料目录：1物的预防性使用规定3Ⅰ（品种选择、用药时机、术后停药时间等）4、住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥85%（医务科、药剂科提供）5、抗菌素培训及考核”.（参照第七章第三节）2.科室要对落实情况存在问题与缺陷改进措施。职能（医务处、护理部等）进行追踪与评价，有整改措施。≥90%支持材料目录：12.（药剂科提供20171.有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施2.住院病≥95%。4.19.7.1全院和不同部门的消毒与隔离制度。有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。有培训考核记录。有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿毒供应中心等）落实措施，并执行。为医务人员提供合格的防护用品。支持材料目录：1232015、201620174、科室隔离用5“C”1.有多总结，提出改进措施。2.职能（医务处、护理部等）部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，进行及时整改。支持材料目录232017药剂科、护理部共同下发的文件医疗管理文件4、各科室院感质控标准符合“B”，并医院消毒与隔离工作制度落实到位，所有医务人员防护用品符合国家规定。支持材料目录：14.19.7.2有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。质量和来源可追溯。定期对有关设备设施进行检测。支持材料目录：1、医用耗材、消毒隔离产品证件由设备科提供2、设备检测资、20174、含氯消毒剂、戊二醛由使5（医务对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。支持材料目录：1201620172“B”，并职能（医务处、护理部等）部门、药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。支持材料目录：1、院感科抽查输液器、透析器、明胶海绵证件记录、分析、整4.19.7.3医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。有医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范。定标准。消毒供应中心人员知晓相关规范并执行支持材料目录1、供23洗消毒灭菌监测制度4标准。67.到位，并有原始记录与监测报告。2.（医务处、护理部等）存在问题与缺陷有改进措施。支持材料目录：1220162017质控督201620174、1.理。2.消毒供应中心质量达到相关规范，灭菌合格率100%。支持材料目录：1、信息系统不支持2、2017灭菌物品检测反馈，合格率100%有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开展监测工作并记录。有医院感染监测指标体系 ，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开展监测工作并记录。件。支持材料目录123ICU45678讯》及院内网符合“C”，并1.医院感染管理组织定期（至少每季度）2.（至少每季度提出预警和改进诊疗流程等建议记录或简报。122016年医院感染变3462017例。支持材料目录：12015201623、杜绝穿44.19.8.2按照卫生行政部门的要