《骨质疏松与骨折》

骨质疏松与骨折江苏省中西医结合医院骨伤科副主任医师：陈方庆.关注骨质疏松症

治疗高血脂预防心肌梗塞防治骨质疏松症预防骨折治疗高血压预防中风医学界已将这三种疾病放在同样重要位置.

骨质疏松症的流行病学全球约有2亿女性患有骨质疏松症

-60-70岁之间的女性约1/3患有骨质疏松症

-80岁或以上的女性约2/3患有骨质疏松症约有30%的50岁以上的妇女伴有一处或多处椎体骨折约1/5的50岁以上的男性会在余生发生骨质疏松性骨折.什么是骨质疏松症？.什么是骨质疏松（osteoporosis,

OP）？骨量减少骨组织微结构退化破坏骨骼脆性增加是一种全身代谢性骨病骨折危险..发病机理正常的骨重建过程.骨质疏松发病机理.骨质疏松分类原发性骨质疏松

绝经后骨质疏松症

老年性骨质疏松症

特发性骨质疏松症（如孕妇）继发性骨质疏松,继发于其他疾患、药物、失重、制动、废用概述占10％占90％.骨质疏松症主要的危险因素.骨质疏松症有哪些临床表现？.骨质疏松症临床表现疼痛:腰背疼痛或周身疼痛脊柱变形:严重者身高缩短和驼背脆性骨折:胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端为常见部位，其他部位也可发生Adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17..1.早期多数无明显的症状沉默的杀手隐蔽性潜伏性难治性.2.骨痛腰背部疼痛，胯骨或者肋骨骨痛，周身疼痛夜间痛与体位关系密切，最典型的是翻身痛、起坐痛和某种体位的静息痛.骨质疏松症患者发生骨痛的情况58.4%早期无痛，41.6%骨痛.3.脊柱变形：身高缩短（＞3cm），驼背.椎体骨折男性：5%女性：16%腕部骨折男性：2.5%女性：16%髋部骨折男性：6%女性：17.5%4.骨折（脆性骨折）.骨质疏松的诊断：骨密度，骨转换，骨折率临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是:发生了脆性骨折和/或骨密度低下.骨密度测量方法定量超声法（QUS）不能直接测量骨矿的含量不能做为诊断骨质疏松症使用,只能用于筛查和疗效监测准确性低,误差大.骨密度测量方法双能X线骨密度测量（DXA）辐射剂量小精确度高、误差小骨质疏松诊断的金标准能够用于早期诊断和治疗监测..骨质疏松诊断标准中国人的BMD诊断分类：骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值=（测定值-骨峰值）/正常成人骨密度标准差。

正常：BMD≥骨峰值（青年成人平均值）-1SD

骨量减少：BMD=（-1SD～-2.0SD)骨质疏松：BMD<骨峰值-2.0SD

严重骨质疏松：BMD<骨峰值-2.0SD同时,伴有一处或多处脆性骨折T值用于绝经后妇女和50岁以上的男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女和50岁以下的男性，其骨密度水平建议用Z值表示。...骨质疏松症的诊断是根据测量部

位（腰椎、股骨颈、全髋）骨密度最低部位而确立！.实验室检查：骨转换指标骨形成标志物（PINP）

PINP其特异性好，受生理节律的影响很小，在室温下稳定，且其循环浓度不受饮食和肾功能的影响。骨吸收的标记物（β-CTX）

CTX特异性较好，但受肾脏功能、肝脏功能、进食和生理节律影响较大。与骨转化有关的激素：甲状旁腺激素(PTH)、25-羟基维生素D.骨标记物测定的意义一、监测疗效：1.治疗开始后3个月即可监测疗效（BMD则不然）2.鉴别服药不规范和未服药的患者或鉴别疗效差的患者二、可作为提高患者依从性的重要措施之一.脆性骨折——骨质疏松的最终结局和严重后果骨质疏松性骨折，也称为脆性骨折，或者低应力骨折，是指在日常活动状态下或者轻微创伤（从站立或者更低高度跌倒）即可发生的骨折常见骨折部位：脊椎、髋部、前臂远端世界范围内，女性每3人中，男性每5人中有1人会在50岁后发生骨质疏松性骨折IOF：OsteoporosisintheEuropeanUnionin2008:TenyearsofprogressandongoingchallengesRiggsBL,MeltonIIILJ.Theworldwideproblemofosteoporosis:insightsaffordedbyepidemiology.Bone1995;17(5Suppl):505S–11S..骨质疏松性骨折的机制11.NationalOsteoporosisFoundation./professionals/pdfs/NOF_ClinicianGuide2009_v7.pdf.Accessed1July2010.年龄性腺机能减退和绝经临床风险因子高骨转换峰值骨量不足骨丢失增加跌倒倾向跌倒力学骨密度降低骨质量受损跌倒特殊活动骨骼脆性增高过度的骨负载骨折OSTE-1065521-0000..骨质疏松性骨折流行病学

.椎体骨折——最常见的脆性骨折中国大陆椎体骨折患病人数：2006年：2600万（新发椎体骨折180万）2020年预计将达到3670万；北京地区基于影像学的流行病学调查显示椎体骨折患病率：50岁以上妇女为15%80岁以上妇女为37%XuLet.alVertebralFracturesinBeijing,China:TheBeijinOsteoporosisProject.JBoneMinerRes,2000,15:2019-2025IOF，TheAsianAuditEpidemiology,costsandburdenofosteoporosisinAsia2009..中国的脆性骨折发病率将快速增长预计到2050年，全球50%的髋部骨折将出现在亚洲，且大部分来自于中国。2002-2006年，年龄调整的髋部骨折发生率在50岁以上女性中上升了58%，而在50岁以上男性中上升了49%。...骨质疏松性骨折历程.死亡主要原因：呼吸道感染、褥疮、血栓、肾衰、痴呆、慢性衰竭等外科手术只能让少数人能完全恢复至骨折前水平

25％恢复到伤前生活质量

55％残留不同程度的功能障碍.骨质疏松性骨折后再次骨折风险高

既往有单次椎骨骨折的患者再次骨折的风险增加5倍既往有2次以上骨折的患者再次骨折的风险增加12倍既往有2次以上骨折合并骨量减低的患者再次骨折的风险增加75倍

AnnInternMed.1991Jun1;114(11):919-23.

.徐莘香,王继萍,白岩.骨质疏松并发骨折的治疗新概念.中华创伤骨科杂志.2005;7:1101.骨质疏松骨折存在恶性循环.经皮椎体成形术....术后早期病人恢复图片：

.骨质疏松性骨折治疗原则单纯做手术是远远不够的！同时重视骨质疏松症的治疗，以防再骨折！！!.缓解骨痛改善功能提高骨量预防骨折抗骨质疏松治疗.骨质疏松的防治策略基础措施钙,维生素D的充足补充调整生活方式(营养，运动，日晒，戒除烟酒不良嗜好，注意药物使用等)预防跌倒避免骨折后长期制动药物干预康复治疗Adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17..抗骨质疏松治疗基础治疗.基础治疗高钙饮食纠正不良生活习惯运动，阳光.52基础措施—Ca与维生素D的摄入我国营养学会推荐--元素钙总摄入量：成人800mg/天绝经期后妇女及老年人1000mg/天维生素D摄入量：成人200IU/天老年人400-800IU/天活性维生素D：不仅能增进肠钙吸收，促进骨形成和骨矿化，而且有助于增强肌力，提高神经肌肉协调性。.1，25（OH)2D3是维生素D代谢产物中对骨和钙代谢最具有生物学作用，故称为D激素1,25(OH)2D3（如，盖三淳）

普通维生素D活性维生素D31,25(OH)2D31α(OH)D3（如，法能）活性维生素D31,25(OH)2D3活性维生素D325羟化酶1α羟化酶25羟化酶1，25（OH)2D3无须肝、肾羟化激活，是活性最高的维生素D3.活性维生素D及其类似物

分类及特性：包括1,25双羟D3（骨化三醇）和1α羟基D3（α-骨化醇）。前者不需肝、肾羟化就有活性效应，故得名活性维生素D。而1α羟基D3需经肝脏25羟化酶羟化为1,25双羟D3后再具活性效应。活性维生素D及其类似物无法改善维生素D缺乏情况，更适合老年肾功能不健全及1α羟化酶缺乏的患者。NOF、NOGG并未推荐活性维生素D作为抗骨质疏松药物安全性关注：长期应用应定期监测血钙和尿钙水平。Adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17..55钙剂“用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。”“维生素D用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。”--中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会原发性骨质疏松症《临床诊疗指南》基础治疗—重要但不足够.抗骨质疏松药物治疗.57破骨细胞抑制骨吸收成骨细胞促进骨形成药物治疗的机理：.58骨质疏松的治疗药物雌激素（HRT）选择性雌激素受体调节剂（SERM）降钙素双膦酸盐（BP）阿仑膦酸钠利塞膦酸钠唑来膦酸甲状旁腺素(PTH)骨吸收抑制剂骨形成促进剂.骨质疏松症的药物治疗药物选择需要考虑的因素适应证疗效（骨折风险降低、BMD提高、BTM稳定）安全性药物经济学特点用法及注意事项临床关注问题：关于联合、序贯用药关于疗效监测Adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17..双膦酸盐（Bisphosphonates）作用机制及特点：焦膦酸盐的稳定类似物，结构特征为含有P-C-P基团与骨骼的羟磷灰石高亲和力结合，特异性结合到骨转换活跃的骨表面口服生物利用度低，骨骼半衰期长广泛用于骨质疏松的预防和治疗安全性关注：1.少数口服患者可能发生轻度胃肠道反应，应严格按服药说明书服用，有活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用；2.静脉输注含氮双膦酸盐可引起一过性发热、骨痛和肌痛等类流感样不良反应，多在用药3天后明显缓解，症状明显者可用非甾体类抗炎药或普通解热镇痛药对症治疗；3.用药前检查肾功能，肾功能异常的患者，应慎用或酌情减少药物剂量，尤其是静脉输注的双膦酸盐，每次给药前应检测患者肾功能，肌酐清除率＜

35ml/min患者不适用此类药物；Adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17..4.关于下颌骨坏死，双膦酸盐相关的下颌骨坏死罕见，绝大多数发生于恶性肿瘤患者应用大剂量双膦酸盐以后，以及存在严重口腔健康问题的患者，如严重牙周病或多次牙科手术等，对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者不建议使用该类药物；5.关于心房颤及非典型性骨折，目前没有大样本的临床研究表明其发生与双膦酸盐治疗有直接相关性；为了提高应用的安全性，应对长期使用者进行定期评估。Adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.双膦酸盐（Bisphosphonates）

.抗骨质疏松药物疗效证据不同药物降低绝经后骨质疏松骨折风险的证据强度药物名称骨折部位椎体非椎体髋部腕部阿仑膦酸●●●●●●●●●●伊班膦酸●●●●●●І利塞膦酸●●●●●●●●●●唑来膦酸●●●●●●●●●І证据强度的符号说明：І=证据强度不足；●=证据强度低；●●=证据强度中等；●●●=证据强度高AdaptfromCrandallCC,NewberrySJ,GelladWGetal.Comparativeeffectivenessoftreatmenttopreventfracturesinmenandwomenwithlowbonedensityorosteoporosis-updateofa2007report.AHRQcomparativeeffectivenessreviewno.53.March2012.降钙素（Calcitonin）

作用机制：钙调节激素，抑制破骨细胞的生物活性，减少破骨细胞数量可用于缓解疼痛安全性关注：少数患者可由面部潮热、恶心等不良反应，偶有过敏现象Adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17..降钙素的使用应限制在可能的最短时间和最小有效剂量1降钙素治疗骨质疏松的获益没有超过肿瘤的风险。鼻喷剂型降钙素唯一的适应症就是治疗骨质疏松，建议降钙素鼻喷剂撤市。

2长期接受降钙素治疗的患者较安慰剂组发生各种类型的肿瘤的比例更高。肿瘤风险增高的程度从0.7%（口服降钙素）到2.4%（鼻喷剂型降钙素）。3任何剂型的降钙素都不用于骨质疏松的治疗，其他适应证和疗程包括：预防突发骨折导致的急性骨量丢失疗程不应超过4周；治疗Paget’s病不应超过3个月。EMA并没有为治疗肿瘤所致高钙血症设定短期治疗的时间窗。降钙素的安全性—增加肿瘤风险.雌激素（Estrogen）

作用机制：能抑制骨转换，阻止骨丢失临床研究表明可以降低骨质疏松性椎体、非椎体骨折的风险安全性关注：1.有增加子宫内膜癌和乳腺癌的风险2.激素治疗轻度增加血栓风险3.大剂量时会有水钠潴留4.乳腺癌、血栓为使用禁忌症Adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17..雌激素补充治疗原则(1)明确的适应证和禁忌证（保证利＞弊的基础）(2)绝经早期开始用（＜60岁），收益更大风险更小(3)应用最低有效剂量(4)治疗方案个体化(5)局部问题局部治疗(6)坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）(7)是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估Adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17..选择性雌激素受体调节剂类（SERMs）

作用机制：选择性地作用雌激素的靶器官，与不同形式的雌激素受体结合后，发挥不同生物效应。国内上市的雷洛昔芬与骨骼上雌激素受体结合，表现出类雌激素活性，抑制骨吸收，在乳腺和子宫上表现为抗雌激素活性，不刺激乳腺和子宫。安全性关注：总体安全性良好，国外研究轻度增加静脉血栓风险，有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床或久坐期间禁用。Adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17..锶盐（Strontium）

作用机制：锶的化学结构与钙和镁相似，是人体必需的微量元素之一。雷奈酸锶（StrontiumRanelate）是人工合成的锶盐抗骨质疏松药物。安全性关注：常见不良反应包括恶心、腹泻、头痛、皮炎和湿疹。偶有超敏反应的报告，多在用药3-6周出现。临床上发现服药后出现皮疹应尽快停药，必要时给予糖皮质激素治疗。有高静脉血栓（VTE）风险者，包括既往有VTE病史者，应慎用。Adaptedfrom中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17..锶盐（Strontium）安全性官方警示

2012年3月，EMA在发现关于静脉血栓和严重过敏性皮肤反应后，对于雷奈酸锶的获益/风险进行了回顾性分析，建议药物禁用于有血栓性疾病、血栓病史以及短期或长期制动患者；2013年4月，EMA发布消息，因为严重的心脏风险增加，限制雷奈酸锶的使用，仅用于治疗骨折高危的绝经后女性严重骨质疏松症以及高危的男性骨质疏松症，限制在心脏疾病或循环疾病患者的应用；进一步的随访发现，其风险仍然大于效益，建议停用雷奈酸锶。.甲状旁腺激素（PTH）

作用机制：是促骨形成药物的代表，小剂量rhPTH(1-34)有促进骨形成的作用安全性关注：患者对rhPTH(1-34)治疗总体耐受较好，部分出