羊水栓塞新进展-陈新忠

背景AFE（AmnioticFluidEmbolism）羊水栓塞罕见---致命---产科主要的医疗纠纷谈AFE色变AFE的原因、机制、诊疗有待进一步研究更重要的是：

没有全面深入掌握现有的

羊水栓塞的机制、诊治进展第一页，共32页。主要参考文献CurrOpinObstetGynecol2015,27:398–405BMJCaseRep.2015Nov24BJOG.2015Feb12JObstetGynaecol.2014Oct;34(7):580-4ObstetGynecol.2014Feb;123(2Pt1):337-48Anesthesiology.2012Jan;116(1):186-92IntJObstetAnesth.2013Nov;22(4):329-36Anesthesiology.2011Dec;115(6):1201-8第二页，共32页。妊娠期特有疾病（Unique）于1926年由Meyer首次提出于1941年由Steiner&Luschbaugh进行系统描述在发达国家，至今仍是产妇死亡的主要因素至今对AFE的认识还不彻底AFE的发病率文献报道差异很大可能与诊断的标准和统计方法不同有关最新的数据表明：美国为1:12953;英国为1:52600最新数据报告：AFE死亡率在澳大利亚、加拿大、英国和荷兰分别为35%,27%,20%and11%严格诊断标准的羊水栓塞死亡率高达60%以上！概述第三页，共32页。

传统观点羊水（胎儿来源的细胞或碎片）进入母体循环在肺毛细血管通过受阻--导致肺动脉血流受阻进而产生

hypoxiarightheartfailuredeath机制—病理生理学机械性梗阻学说现有证据不支持放射学研究没有显示（羊膜的碎片）阻塞了肺血管大部分正常分娩的产妇血液中能检测到羊水成份AFE的病例尸检时肺部罕见发现胎儿鳞状上皮细胞AFE的动物模型没有显示羊膜碎片阻塞肺血管第四页，共32页。机制—病理生理学EnterofAFintomaternalcirculation子宫胎盘单位的母胎屏障破坏（宫颈内口静脉、子宫内创面、胎盘附着部位）羊膜腔或者羊水腔（AFcavity)与母体循环之间存在压力梯度。第五页，共32页。机制—病理生理学SIRS：systemicinflammatoryresponsesyndrome胎儿抗原激活致炎介质（类似于SIRS）

临床的严重程度决定于抗原本身（胎粪污染的羊水症状严重）宿主内源性介质的释放导致短暂性肺循环和体循环高血压（血管张力增加）进而发生心肌缺血（继发于AFE导致冠状动脉痉挛、心跳骤停、肺动脉损伤等）、心肌抑制（严重左室功能抑制）第六页，共32页。机制—病理生理学ImmunologicStorm机体对多种外来抗原物质发生异常的宿主反应，继而大量释放内源性介质.处于免疫抑制状态的孕妇由于大量的炎症介质释放发生瞬间的免疫抑制——严重的炎症免疫反应！补体大量激活——AFE的病理生理学基础。AnaphylactoidSyndromeofPregnancy(ASP)第七页，共32页。Coagulopathy机制—病理生理学凝血障碍是AFE的三大临床症状之一凝血障碍的本质（或机制）还没完全明了羊水可缩短凝血时间（离体）、诱发血小板聚集和释放血小板因子

Ш羊水也是外源性凝血系统启动因子组织因子的来源羊水可导致一过性血小板减少补体激活血小板激活纤溶增强第八页，共32页。Disruptionofmaternal-fetalbarrierduringdeliveryActivationofcoagulationcascadaInflammatorymediatorandhypoxiainducemyocardialdepression,pulmonaryandcentralnervoussysteminjuryDesseminatedintravascularcoagulationandhemorrhageFetaltissueenterintothematernalcirculationSIRS-likeactivationofproinflammatorymediatorsinsusceptiblematernal-fetalpairsInflammatorymediatorsandendogenouscatecholaminesinducetransientsystemicandpulmonaryhypertensionanduterinehypertonus妊娠或分娩期间母胎屏障破损胎儿组织进入母体循环易感母体发生SIRS样的致炎介质激活炎症介质和内源性儿茶酚胺导致一过性体循环和肺循环动脉高血压和子宫张力增高炎症介质及低氧导致心肌抑制，肺及中枢神经系统损伤凝血系统激活DIC及大出血机制—病理生理学第九页，共32页。危险因素Maternalageover35yearsMultiplepregnancyCesareansection*AssisteddeliveryPlacentapraeviaPlacentalabruptionFetaldistressPolyhydramniosUterineruptureEthnicminorityEclampsiaLaborinduction*第十页，共32页。临床表现HypoxiaHypotensionCoagulopathy低氧血症低血压低凝血功能第十一页，共32页。Inlabororshortlyaftervaginaldeliveryorcesareandelivery临床表现第十二页，共32页。临床表现第十三页，共32页。临床表现第十四页，共32页。诊断主要根据临床症状和体征分娩期间或分娩后即刻出现经典的三联征：突发低氧、低血压、低凝血功能（三低症状）是AFE诊断的（hallmark）金标准。不典型者出现三联征中的一个或二个症状，需要排除其他原因才能做出诊断。（也有人建议：精神症状）肺动脉中检测到羊水的任何成份都不再作为AFE的诊断标准。排他性诊断第十五页，共32页。诊断—实验室指标免疫反应标记物是否是相关性非常好的诊断标志尚未明确血清类胰蛋白酶尿中组胺浓度血清补体浓度显著↓其他：黏液性糖蛋白的单克隆抗体TKH-2检测胎粪上清液中极低浓度的SialylTn抗原（神经氨酸-N-乙酰氨基半乳糖抗原）锌粪卟啉第十六页，共32页。诊断—病理性肺水肿：程度可以从轻到重合并局灶性的肺不张和肺泡膨胀

肺泡炎：肺泡损害的证据：间质水肿、内皮肿胀、毛细血管充血、肺泡巨噬细胞聚集肺泡出血：不常见血栓和羊膜碎片并非显而易见第十七页，共32页。鉴别诊断Obstetriccauses:EclampsiaUterinerupturePlacentalabruptionAcutehaemorrhagePeripartumcardiomyopathyNon-Obstetriccauses:Emboli(air,fat,thrombus)Cardiac(myocardialinfarction,cardiomyopathy)AnaphylaxisSepsisLocalanaesthetictoxicityHighspinalanaesthesia第十八页，共32页。处理——对症为主！心跳呼吸骤停者——按CPR流程进行标准的BLS和ALS。循证医学证据表明产妇发生心跳呼吸骤停者应尽可能在5min内娩出新生儿——benefittobothM&F呼吸困难、低氧（或两者同时出现）：维持气道通畅、充分氧供、必要时气管插管正压通气。严重者，如可能ExtracorporealmembraneoxygenationIntra-aotricballooncounterpulsationContinuoushemodiafiltrationCardiopulmonarybypass多学科处理第十九页，共32页。ECG、SpO2、PetCO2、IBP、CVP(CO、PAWP)血气、血常规、凝血功能、电解质中心静脉通路：对液体和血制品复苏有利凝血障碍不是CV穿刺禁忌症TEE：指导容量复苏和升压药的使用对诊断和处理有利监测第二十页，共32页。优化前负荷，快速输液（isotoniccrystalloidsolutions）

CouldbeguidedbyTEE血管活性药物

Norepinephrine

(0.01~0.2ug/Kg/min）心肌收缩药物Epinephrine,Dobutamine(2~10ug/kg/min),

Milrinone(bolus:25~70ug;0.5ug/kg/min)循环支持

Goal

SBP≥90mmHgPaO2≥60mmHgUrine≥0.5ml/kg/h第二十一页，共32页。补充凝血物质FFP血小板冷沉淀“sincecryoprecipitatecontainsfibronectin,itcouldfacilitatetheremovalofcellularandparticulatematter,suchasamnioticfluiddebris,fromthebloodviathemonocyte/macrophagesystem”

AmJObstetGynecol2009;201:445.e1-重组VII因子？抗纤溶药物：氨甲环酸肝素？---Ⅹ持续的子宫出血可考虑子宫切除纠正凝血障碍第二十二页，共32页。对这类患者使用VIIa因子，就可能导致重要器官（包括脑、心、肾脏、肝脏）广泛、过度的纤维蛋白沉积增加血栓栓塞事件的发生VIIa因子通过结合组织因子激活外源性凝血通路正常情况下血中组织因子浓度非常低AFE的产妇血中组织因子浓度明显升高纠正凝血障碍--VIIa因子Anesthesiology2011;115:1201-8第二十三页，共32页。纠正凝血障碍–氨甲环酸氨甲环酸1~2g，ivgtt第二十四页，共32页。凝血功能监测-TEG正常抗凝剂或血友病血小板抑制剂高凝状态DIC1DIC2TEGguidedmanagementofcoagulopaphy纤溶亢进第二十五页，共32页。处理—MTPMassiveTransfusionProtocolinObstetricsWarmBloodInfusion第二十六页，共32页。选择性肺动脉舒张剂

吸入雾化前列环素或NO

Sildenafil罂粟碱（30~90mg,ivgtt）对血管、支气管、胃肠道、胆管等平滑肌都有松弛作用用于治疗脑、心及外周血管痉挛所致的缺血、肾、胆或胃肠道等内脏痉挛肺动脉高压处理米力农第二十七页，共32页。AdrenalCortexHormone（corticosteroids）iscontroversialtobeusedinAFE！关于肾上腺皮质激素第二十八页，共32页。C1-inhibitor其他处理第二十九页，共32页。机理：A-OK的应用可降低肺血管阻力，舒张支气管平滑肌，降低迷走神经张力，有效防治呼吸循