高血压相关知识介绍

高血压相关知识介绍第一节原发性高血压第二节继发性高血压原发性高血压第一节以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征心脑血管疾病的最重要的危险因素常与其他心血管危险因素共存可损伤重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能最终导致这些器官的功能衰竭原发性高血压

（primaryhypertension）分类收缩压舒张压正常血压＜120和＜80正常高值血压120～139和（或）80～89高血压≥140和（或）≥90

1级高血压（轻度）140～159和（或）90～99

2级高血压（中度）160～179和（或）100～109

3级高血压（重度）≥180和（或）≥110单纯收缩期高血压≥140和<90（一）血压的定义和分类（单位：mmHg)内科学（第9版）我国高血压患病率呈增长态势，血压防治任重道远发病率（%）按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远所占比例（%）1.2005中国高血压指南2.中国高血压防治指南（2009年基层版）3.2010中国高血压指南（一）高血压的病因遗传因素环境因素其他因素神经机制肾脏机制激素机制血管机制胰岛素抵抗（二）高血压的发病机制高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素

脑卒中是我国高血压人群最主要的心血管风险我国人群叶酸普遍缺乏，导致血浆同型半胱氨酸水平增高，增加高血压患者脑卒中风险（三）我国人群高血压特点心脏：左心室肥厚和扩张；冠状动脉粥样硬化和微血管病变脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，粥样斑块破裂可并发脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化（四）病理高血压左心室肥厚高血压脑出血大多数起病缓慢，缺乏特殊临床表现常见症状头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸视力模糊、鼻出血受累器官的症状，如胸闷、气短、心绞痛、多尿等降压药的不良反应所致症状（五）临床表现——症状一般较少颈部、背部两侧肋脊角、上腹部脐两侧、腰部肋脊处血管杂音心脏听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音有些体征常提示继发性高血压可能腰部肿块提示多囊肾股动脉搏动延迟出现或缺失，下肢血压明显低于上肢，提示主动脉狭窄向心性肥胖、紫纹与多毛，提示皮质醇增多症（六）临床表现——体征脑血管病：包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作心力衰竭和冠心病慢性肾衰竭主动脉夹层（七）并发症血液生化（钾、空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容尿液分析（蛋白、糖和尿沉渣镜检）心电图（八）实验室检查——基本项目24小时动态血压监测超声心动图颈动脉超声眼底胸部Ｘ线检查（九）实验室检查——推荐项目餐后2小时血糖血同型半胱氨酸尿白蛋白定量、尿蛋白定量脉搏波传导速度以及踝臂血压指数不同的昼夜血压波动类型正常的昼夜血压波动节律呈杓型，夜间血压下降10%~20%，其他病理性的昼夜血压波动类型有超杓型（夜间血压下降≥20%）、非杓型（夜间血压下降小于10%）和反杓型（夜间血压无下降或超过白天血压）上床起床BP（mmHg）时间135/85120/75非/反杓型超杓型杓型睡觉一名男性高血压患者的超声心动图，显示室间隔和左室后壁肥厚，左室扩大颈动脉超声显示一名高血压患者颈总动脉和颈动脉窦部斑块室间隔左室后壁血浆肾素活性、血和尿醛固酮血和尿皮质醇血游离甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素血和尿儿茶酚胺肾和肾上腺超声、CT或MRI睡眠呼吸监测（十）实验室检查——选择项目确认血压增高及血压水平排除继发性高血压其他心血管病危险因素有无靶器官损伤及其他临床情况总体心血管危险性的评估（十一）诊断和评估非同日测量三次血压值收缩压均≥140mmHg和（或）舒张压均≥90mmHg患者既往有高血压史，正在使用降压药物家庭自测血压收缩压≥135和（或）舒张压≥85mmHg24动态血压收缩压平均值≥130和（或）舒张压≥80mmHg，白天收缩压平均值≥135和（或）舒张压平均值≥85mmHg，夜间收缩压平均值≥120和（或）舒张压平均值≥70mmHg

（十二）诊断其他危险因素和病史血压1级高血压2级高血压3级高血压无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危高血压患者心血管风险水平分层影响高血压患者心血管预后的重要因素心血管危险因素靶器官损害伴随临床疾患高血压（1～3级）年龄>55（男性）；>65（女性）吸烟糖耐量受损和（或）空腹血糖受损血脂异常TC≥5.7mmol/L（220mg/dl）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dl）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dl）早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄男性<55岁，女性<65岁）腹型肥胖（腰围男性≥90cm，女性≥85cm或肥胖（BMI≥28kg/m2）血同型半胱氨酸升高（≥10μmol/L）左心室肥厚心电图：Sokolow（SV1+RV5）>38mm或Cornell（RaVL+SV3）>2440mm·ms；超声心动LVMI男性≥125g/m2，女性≥120g/m2颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样硬化斑块颈股动脉PWV≥12m/sABI<0.9eGFR<60ml（min·1.73m2）或血肌酐轻度升高115～133μmol/L（1.3~1.5mg/dl，男性）107～124μmol/l（1.2~1.4mg/dl，女性）尿微量白蛋白30～300mg/24h或白蛋白/肌酐≥30mg/g脑血管病脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死，心绞痛，冠状动脉血运重建，慢性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病，肾功能受损，肌酐≥133μmol/L（1.5mg/dl，男性），≥124μmol/L（1.4mg/dl，女性）尿蛋白≥300mg/24h周围血管病视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿糖尿病（十三）高血压的鉴别诊断肾脏病变肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾血管病变内分泌疾病原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤等血管病变主动脉缩窄、多发性大动脉炎颅脑病变颅内肿瘤、颅内压增高其他睡眠呼吸暂停综合征、高原病、红细胞增多症、药物主要目的：最大限度地降低心血管病死亡和病残的总危险治疗原则：不仅仅是降压根据心血管危险分层（低危、中危、高危、很高危）确定治疗方案干预所有可逆的心血管病危险因素（高血压、吸烟、血脂异常、糖尿病等）处理存在的各种临床情况（心、脑、肾、血管）（十四）高血压治疗的目的与原则1.血压控制目标值一般应＜140/90mmHg糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或冠心病患者，血压控制目标值＜130/80mmHg老年收缩期高血压：收缩压控制于150mmHg以下，如果能够耐受可降至140mmHg以下我国的临床研究显示依那普利联合叶酸较单用依那普利降低高血压患者首发脑卒中风险2.治疗性生活方式干预减少食盐摄入运动合理膳食控制体质量戒烟限酒3.药物治疗高血压2级或以上患者高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害或并发症患者血压持续升高，改善生活方式后血压仍未获得有效控制者同时应该兼顾多重危险因素控制4.降压药物治疗原则根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力增加降压效果，减少不良反应使用每日给药1次，有效平稳控制24小时血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压小剂量开始，根据需要，逐步增量小剂量优选长效制剂个体化联合应用5.利尿剂包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类适用于轻、中度高血压能增强其他降压药物的疗效噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛风患者禁用保钾利尿剂可引起高血钾袢利尿剂主要用于合并肾功能不全的高血压病人6.β受体阻滞剂包括选择性（β1）、非选择性（β1与β2）和兼有α受体拮抗三类适用于不同严重程度高血压病人，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛、慢性心力衰竭患者不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷禁忌：急性心力衰竭、病态窦房结综合征、房室传导阻滞病人禁用7.钙拮抗剂（CCB）分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用对血脂、血糖等无明显影响，服药依从性较好开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用8.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）降压起效缓慢，3～4周时达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、心房颤动、蛋白尿、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者不良反应：刺激性干咳和血管性水肿高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用，血肌酐超过3mg/dl的病人慎用，应定期监测血肌酐及血钾水平。9.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）降压作用起效缓慢，持久而平稳，6～8周达最大作用作用持续时间能达到24小时以上低盐饮食或与利尿剂联合使用能增强疗效治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳（十五）特殊类型高血压老年高血压儿童青少年高血压妊娠高血压顽固性高血压高血压急症和亚急症1.老年高血压临床特点收缩压增高，舒张压降低，脉压增大血压波动性大1）血压晨峰现象增多2）体位性低血压和餐后低血压者增多血压昼夜节律异常多见假性高血压增多2.老年高血压治疗原则老年高血压患者的血压应降至150／90mmHg以下，如能耐受可降至140／90mmHg以下对于80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为＜150／90mmHg

老年高血压降压治疗应强调收缩压达标，同时应避免过度降低血压在能耐受降压治疗前提下，逐步降压达标，应避免过快降压对于降压耐受性良好的患者应积极进行降压治疗3.儿童青少年高血压儿童高血压以原发性高血压为主，表现为轻、中度血压升高，没有明显的临床症状与肥胖密切相关，近一半儿童高血压病人可发展为成人高血压左心室肥厚是儿童原发性高血压最突出的靶器官损害，占儿童高血压的10％～40％儿童中血压明显升高者多为继发性高血压，肾性高血压是继发性高血压的首位病因4.顽固性高血压使用了三种以上合适剂量降压药联合治疗（一般应该包括利尿剂），血压仍未能达到目标水平使用四种或四种以上降压药物血压达标也应考虑为顽固性高血压。5.顽固性高血压常见原因假性难治性高血压血压测量错误“白大衣现象”患者治疗依从性差老年人假性难治性高血压以下情况应怀疑有无假性难治性高血压血压明显升高而无靶器官损害降压治疗后在无血压过度下降时产生明显的头晕、乏力等低血压症状肱动脉处有钙化证据；肱动脉血压高于下肢动脉血压重度单纯性收缩期高血压生活方式未获得有效改善降压治疗方案不合理：在降压治疗方案中一般应包括利尿剂药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药、拟交感胺类药物、三环类抗抑郁药、环胞素、促红细胞生成素容量超负荷胰岛素抵抗继发性高血压睡眠呼吸暂停低通气综合征肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症其他6.顽固性高血压的治疗充分评估可能的原因，针对病因治疗提高依从性有效生活方式干预选用适当的联合方案ACEI或ARB＋CCB＋噻嗪类利尿剂扩血管药＋减慢心率药＋利尿剂螺内酯或α受体阻滞剂或交感神经抑制剂调整联合用药方案：在上述努力失败后，可在严密观察下停用现有降压药，重启另一种治疗方案器械治疗：CPAP和RDN（十六）高血压急症和亚急症高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（一般超过180/120mmHg），伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。通常需要使用静脉降压药物。高血压亚急症是指血压明显升高但不伴严重临床症状及进行性靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。一般口服药物治疗即可。区别两