我国高血压伴糖尿病患者的血压规范化管理

我国高伴糖患者血压的规范化管理

——看ATTEND研究对我们的启示精选课件目录我国高伴糖患者数量庞大，心血管风险更高从ATTEND研究看我国高伴糖患者心内科诊疗现状ATTEND研究介绍ATTEND主要研究结果及分析我国高伴糖患者的规范诊治2精选课件目录我国高伴糖患者数量庞大，心血管风险更高从ATTEND研究看我国高伴糖患者心内科诊疗现状ATTEND研究介绍ATTEND主要研究结果及分析我国高伴糖患者的规范诊治3精选课件我国高血压、糖尿病患者人群庞大据CDC最新统计报告，2010年中国成年人中高血压患病率高达33.5%，估计患病人数达3.3亿，超美国总人口1；据《JAMA》2013发表的最新的流调显示：我国成年人糖尿病患病率已达11.6%，达到1.14亿；中国是世界糖尿病第一大国2-3。1.中华预防医学杂志2012;46(5):409-413;2.JAMA2013;310(9):948-959；3.IDFDiabetesAtlas5thedition2012update；4精选课件高血压、糖尿病常常并存，高伴糖人群不容忽视24.3%按2009年患病率估计，目前我国高伴糖患者至少达到8000万高伴糖单纯高血压BMJOpen2013;3:e003798.doi:10.1136/bmjopen-2013-003798我国一项横断面多中心调查，2009.6-12共纳入全国46家医院，每个中心至少连续纳入100例高血压患者。最终纳入4,942例高血压患者。5精选课件高伴糖人群的心血管死亡风险显著高于单纯高血压人群心血管死亡率（每10,000）一项为期12年的大型队列研究N=347,978男性血压（mmHg）P=0.0234DiabetesCare1993;16(2):434-444一项队列研究，共纳入347,978例35-57岁男性，其中5,163例为正在服用降血糖药物的糖尿病患者，随访12年。旨在观察有无糖尿病患者的心血管死亡率以及评价单纯糖尿病对心血管死亡的影响。6精选课件ADVANCE研究：合并（微量）白蛋白尿的高伴糖患者

心血管事件/心血管死亡发生率更高GFR≥90的患者，（微量）白蛋白尿与心血管事件/死亡的关系风险比（HR）***JAmSocNephrol.2009;20(8):1813-21*P<0.05vs.正常白蛋白尿组该研究采用Advance研究数据，共纳入10,640例患者，平均随访4.3年，旨在评价尿白蛋白-肌酐排泄率和eGFR对患者心血管及肾脏终点事件的影响。7精选课件而且，无论血压改变情况，MAU改变都与2型糖尿病合并MAU患者的肾脏功能恶化密切相关<-50%-50%～-18%-18%～+34%>+34%血压改变>中位数11mmHg血压改变<中位数11mmHg发生显性糖尿病肾病的HRIRMA2研究事后分析1无论血压改变情况，随着UAE的降低幅度的增大，发生显性糖尿病肾病的风险越低1.DiabetesCare2011;34:2078-832.NEnglJMed2001;345:870-8MAU较基线改变该研究共纳入IRMA2研究中基线到6个月的人群，共纳入531例，按照高于/低于UAER（尿白蛋白排泄率）改变平均值和高于/低于SBP的改变平均值进行分组，旨在以eGFR为终点评价指标评价厄贝沙坦组与对照组的肾脏终点事件发生率。IRMA2研究2：一项国际性、随机、双盲、对照研究，共纳入全球56个中心，590例合并高血压，持续性MAU的2型糖尿病患者。随机分为对照组，厄贝沙坦150mg和300mg组。研究主要终点是发生显性糖尿病肾病（即UAER超过200µg，并且比基线值高出至少30%）的时间。8精选课件

因此，无论美国、欧洲指南或是中国高血压防治指南均强调要重视高血压合并糖尿病这一特殊人群美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会（JNC）ESH-ESC高血压指南20131JNC82中国高血压指南20103AHA/ACC/CDC高血压管理科学声明20134ASH/ISH社区高血压指南201451.JournalofHypertension2013;31:1281-1357;2.JAMA.2013Dec18.doi:10.1001/jama.2013.284427.3.中国高血压指南2010；4.Hypertension.2013;00:000-000.publishedonlineNovember15,2013

5.Hypertens.2014;32(1):3-15.9精选课件那么，针对我国庞大的高伴糖人群，

目前的患病率如何？诊疗情况又如何？

在哪些方面是我们心内科医生要予以重视的呢？看刚刚结束的ATTEND研究带给我们的启示——10精选课件ATTEND研究设计：

一项全国多中心、横断面、无药物干预的疾病登记研究ATTEND研究报告11精选课件北京北京大学人民医院首都医科大学附属北京安贞医院北京大学第一医院中国医学科学院北京协和医院首都医科大学宣武医院首都医科大学附属北京同仁医院首都医科大学附属北京朝阳医院上海交通大学医学院附属瑞金医院交通大学医学院附属仁济医院上海市第一人民医院吉林吉林大学第二医院吉林大学第一医院四川四川大学华西医院四川省人民医院湖南中南大学湘雅医院福建福建医科大学附属协和医院江苏江苏省人民医院南京军区南京总医院无锡市人民医院广东广东省人民医院辽宁辽宁省人民医院浙江浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第二医院心内科：1330例内分泌科：1180例研究介绍：全国40个中心共纳入2510例患者江西南昌大学第一附属医院ATTEND研究报告12精选课件研究介绍：病例纳入和排除标准年龄≥20岁在心血管内科门诊就诊的、已经确诊的高血压患者，或者在内分泌科就诊的、已经确诊的糖尿病患者高血压：坐位SBP≥140mmHg和/或SiDBP≥90mmHg（本研究中不特别排除继发性高血压）糖尿病：FPG≥7.0mmol/L或葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L签署患者信息和知情同意书接受问卷调查和筛查试验√纳入标准怀孕女性1型糖尿病近3个月内参加临床药物试验×

排除标准ATTEND研究报告13精选课件研究访视流程是在心血管内科就诊的高血压患者年龄≥20岁否是排除入选在内分泌科就诊的糖尿病患者年龄≥20岁是否入选排除问卷调查（含人口统计学、疾病史、检查与治疗现状）体格检查（含身高、体重、腰围、臀围及血压）OGTT（未确诊糖尿病者）/空腹血糖（已确诊糖尿病者）HbAlc空腹血脂（总胆固醇、甘油三酯、HDL、LDL）尿常规和尿微量白蛋白检测心电图第1天（第1次采集）第2～5天（第2次采集）符合入选标准，不符合排除标准入选否ATTEND研究报告14精选课件ATTEND主要研究结果：

高伴糖患者的比例及血压达标情况15精选课件在心内科，32.6%的高血压患者合并糖尿病既往确诊糖尿病27.1%新诊糖尿病5.5%心内科高血压患者（完成研究病例数N=1304）糖尿病32.6%非糖尿病67.4%糖尿病32.6%非糖尿病67.4%在心内科，每3个高血压患者就有1个是高伴糖患者每6个高伴糖患者，就有1个漏诊ATTEND研究报告16精选课件高伴糖患者的血压达标率显著低于单纯高血压患者OR：3.145（95%CI2.566-3.854）N=896N=1041注：高伴糖人群包括心内科和内分泌科的患者

血压达标值：单纯高血压患者<140/90mmHg，高伴糖<130/80mmHg血压达标率单纯高血压患者vs.高伴糖患者血压达标率ATTEND研究报告17精选课件心内科高伴糖患者的血压达标率竟然只有14.5%高伴糖患者血压达标率内分泌科vs.心内科血压达标值：高伴糖<130/80mmHgN=607N=434血压达标率ATTEND研究报告18精选课件

为什么高伴糖患者的血压达标率如此之低？

19精选课件影响高伴糖患者血压达标的因素分析疾病方面患者方面医生方面20精选课件疾病方面：高伴糖患者较单纯高血压患者的

危险因素、靶器官损害和合并症更多单纯高血压患者高伴糖患者ATTEND研究报告25.1325.9548%60%47.2%73.0%13.2%25.3%2.9%6.5%10.7%18.1%1.8%4.1%BMI值（kg/m2）肥胖发生率代谢综合征发生率缺血性心脏病发生率心梗发生率微量白蛋白尿发生率大量白蛋白尿发生率********

P<0.05单纯高血压vs.高伴糖患者21精选课件而且，心内科就诊的高伴糖患者血压水平更高，

合并心血管疾病比例更高，使得血压的控制更有难度ATTEND研究：高伴糖患者基线数据心内科vs.内分泌科

＞＞＞＞ATTEND研究报告22精选课件需要注意的是，我们发现，与既往研究相比，

ATTEND研究的（微量）白蛋白尿发生率更低DEMAND研究1（2型糖尿病）亚洲55%MAP研究2中中国高伴糖患者59.9%＞？ATTEND研究结果3单纯糖尿病15.8%高血压合并糖尿病23.4%1.KidenyInternational2009;69:2057-20632.中华内科杂志2007;46(3):184-1883.ATTEND研究报告23精选课件DEMAND研究提示：亚洲人与白种人相比，（微量）白蛋白尿发生率更高，部分原因可能与ARB使用率低有关N=24,151例糖尿病患者KidenyInternational2009;69:2057-2063（微量）白蛋白尿发生率ARB使用率白种人亚洲人40.6%55.0%17%9.3%与白种人相比，亚洲人（微量）白蛋白尿发生率更高，ARB使用率低33个国家参与的横断面研究：DEMAND与白种人相比，亚洲人的危险程度更低，表现在亚洲人年龄、BMI指数更小，糖尿病病程更短，合并血脂异常、CVD和高血压的比例更低，吸烟更少；

但是亚洲人（微量）白蛋白尿发生率更高，除了考虑人种因素外，推测可能与有降尿低白蛋白功能的ARB药物使用率低有关。24精选课件（微量）白蛋白尿发生率ARB使用率MAP中国ATTEND59.9%22.2%11.5%36.4%与MAP中国研究相比，ATTEND研究（微量）白蛋白尿发生率更低，ARB使用率更高20022011-2012我国两项关于高伴糖患者MAU发生率的调查

ATTEND研究vs.MAP中国，

（微量）白蛋白尿发生率更低，与ARB的广泛使用可能有关1.中华内科杂志2007;46(3):184-188；2.ATTNED研究报告MAP中国研究，多中心连续收集2型糖尿病合并高血压患者共2473例，旨在调查内分泌科和心内科门诊中高伴糖患者微量白蛋白尿检出率。25精选课件患者方面：对疾病认识不够，服药依从性不强对疾病认识不够1,2：高血压患者中45.7%的人对糖尿病的认知（包括糖尿病的并发症、危险因素等）不足糖尿病患者中48.6%对于高血压的认识（包括正常值、心脑血管并发症、患病率、危险因素等）不足患者潜意识减少医疗花费以及担心不良反应导致患者不能坚持用药2糖尿病患者的亚临床抑郁症患病率高于非糖尿病患者，患者体力活动较少，对药物的依从性差2ATTEND研究报告中华内分泌代谢杂志2012;28(8):614-61826精选课件鉴于高伴糖的疾病和患者情况，

心内科医生肩负着对高伴糖患者血压管理更为严峻的使命

ATTEND研究告诉我们，心内科医生已经在努力……27精选课件患者比例与内分泌科相比，心内科的联合用药比例更高P=0.0000心内科联合用药比例高于内分泌科ATTEND研究报告患者比例心内科使用单片复方制剂的比例仅有3.8%，若单片复方制剂使用比例提高，会显著提高患者依从性，有助于提高血压控制率。28精选课件同时，我们也应看到：ATTEND研究提示

对于高伴糖患者ARB的使用可能还不足够1药物使用比例（100%高伴糖患者）（32.6%为高伴糖患者）对于高伴糖患者，各国指南一致推荐ARB/ACEI是首选的基础降压药物2-3；ATTEND研究告诉我们，在我国，ARB并没有作为高伴糖患者的首选用药，这也可能是高伴糖患者血压达标率低的一个原因。1.ATTEND研究报告2..JournalofHypertension2013;31:1281-1357;3.中国高血压指南201029精选课件如何为高伴糖患者制定最优的血压管理策略？30精选课件高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程第一步：治疗前评估第二步：明确治疗目标第三步：起始治疗方案及药物调整流程中华高血压杂志.2013;21(5)：413-431精选课件第一步：治疗前评估治疗前评估是否合并MAU（微量白蛋白尿）血压、血糖水平是否达标筛查合并的危险因素（吸烟、肥胖、异常血脂等）、靶器官损害（eGFR）及相关疾病MAU血糖血压危险因素中华高血压杂志.2013;21(5)：413-432精选课件（微量）白蛋白尿定义及检测方法1,21.DiabetesWorld2011;5(2):60-67；2.中华高血压杂志2012;20(50:423-428白蛋白尿的检测方法2：1.采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测UACR，若UACR为30-300mg/g即可诊断为MAU。此方法较为简便，因此推荐作为首选方法；

2.留取24h尿样检测MAU，若尿白蛋白排泄量为30mg-300mg/24h则可诊为MAU。3.留取6-8h尿液检测尿白蛋白定量，若为20-200

ug/min，则诊断MAU，但在临床比较少用。33精选课件需要注意的是，MAU作为诊断工具的价值被低估新加坡735名全科医生对于高血压患者常规测定MAU的比例不足50%SingaporeMedJ2009;50(10):976-981医生比例对大部分患者检测MAU对50%患者检测MAU对<50%患者检测MAU几乎对患者不检测MAU根据新加坡的这项调查表明，医生对高血压患者不进行MAU检测最主要的原因是没有认识到MAU的重要性。34精选课件第二步：治疗目标血压、血糖、MAU都达标中华高血压杂志.2013;21(5)：413-435精选课件第三步：高伴糖患者起始治疗方案及药物调整流程注：A：ARB或ACEI；C：钙拮抗剂；D：利尿剂。A/D和A/C：固定复方制剂A+D和A+C：自由联合用药中华高血压杂志.2013;21(5)：413-436精选课件针对高伴糖患者的血压管理方案，

我们不禁有以下疑问——为什么无论是否合并MAU，均首选ACEI/ARB？用药调整为什么对不合并MAU的患者，单药治疗血压不达标，就要联合用药，而不是剂量加倍？起始治疗为什么对合并MAU的患者，单药治疗MAU不达标，首选是剂量加倍，而不是联合用药？用药调整对于血压正常，而合并ＭAU的患者，使用ARB/ACEI会不会让血压继续下降？用药调整37精选课件针对高伴糖患者的血压管理方案，

我们不禁有以下疑问——为什么无论是否合并MAU，均首选ACEI/ARB？用药调整为什么对不合并MAU的患者，单药治疗血压不达标，就要联合用药，而不是剂量加倍？起始治疗为什么对合并MAU的患者，单药治疗MAU不达标，首选是剂量加倍，而不是联合用药？用药调整对于血压正常，而合并ＭAU的患者，使用ARB/ACEI会不会让血压继续下降？用药调整38精选课件对于高血压伴糖尿病患者

ARB是中外指南一致推荐的首选和基础降压药物1.Hypertension.2013;00:000-000.publishedonlineNovember15,2013；2.Hypertens.2014;32(1):3-15；

3.JAMA.2013Dec18.doi:10.1001/jama.2013.284427.4.EndocrPract.2013;19(2):327-36

5.DiabetesCare.2014;37Suppl1:S14-80.6.JournalofHypertension2013;31:1281-13577.EurHeartJ.2013;34(39):3035-87；8中国高血压指南20109.中国2型糖尿病防治指南201039精选课件需要特别说明的是，各指南对于ARB用于高伴糖患者的推荐，多是基于厄贝沙坦的研究ESH-ESC2013等指南1均推荐——2型糖尿病伴高血压，特别是合并MAU或白蛋白尿的患者应使用ARB或ACEI（证据级别A）

指南对ARB药物的如此推荐很大程度上是建立在IDNT和IRMA2研究证据之上的2。1.JournalofHypertension2013;31:1281-1357;2.HighBloodPressCardiovascPrev2012;19(1):19-3140精选课件其他ARB用于高伴糖患者的证据还比较局限MARVAL研究：研究共纳入332例2型糖尿病合并MAU患者，缬沙坦80mg治疗6个月后，与氨氯地平对照组相比，MAU显著下降。在IRMA2研究中提示厄贝沙坦有延缓肾脏病进展的证据，但在该研究中无此方面的证据支持1。

ROADMAP研究（NEnglJMed2010）：研究提示奥美沙坦可降低2型糖尿病患者从正常蛋白尿进展到MAU的发生风险。然而，虽然肾脏病终点事件显著减少，但心血管死亡风险却显著增加1。

坎地沙坦也是一个常用的ARB药物，但DIRECT研究中，2型糖尿病患者服用坎地沙坦32mg/d4.7年，却未看到任何肾脏保护的结果1。2014年SFDA发出通告，要求替米沙坦修改说明书，需增加以下内容：糖尿病患者在使用本品前，应经适当的诊断评估，如运动符合试验等，以发现是否患有CAD（冠状动脉疾病）,并进行相应的治疗2。1.HighBloodPressCardiovascPrev2012;19(1):19-312./WS01/CL0844/97300.html41精选课件专家评论这些研究数据并不是要否认ARB一类药物的肾脏保护作用，只是再次强调了某些药物，特别是厄贝沙坦，在早期及显性肾脏病阶段的肾脏保护作用这些研究数据同样再次突显了IDNT和IRMA2研究的重要性，两大研究在临床终点事件上均显示了厄贝沙坦的肾脏保护作用。HighBloodPressCardiovascPrev2012;19(1):19-3142精选课件高伴糖患者起始治疗，厄贝沙坦和氨氯地平组血压控制水平相当，优于对照组血压（mmHg）随访时间（月）收缩压舒张压平均动脉压DBP+1/3（SBP-DBP）NEnglJMed2001;345(12):851-860IDNT研究一项国际性、前瞻性、随机双盲、安慰剂对照的研究，共纳入高伴糖的肾病患者1715例，分别给予厄贝沙坦300mg/d，氨氯地平10mg/d和安慰剂。三组均可使用除CCB，ACEI/ARB以外的降压药控制血压。终点事件为肾脏病终点事件或心血管事件发生的的时间。43精选课件厄贝沙坦显著降低高伴糖患者MAU厄贝沙坦150mg厄贝沙坦300mg对照组尿白蛋白排泄率改变百分比P<0.001P<0.001NEnglJMed2001;345:870-8.注：尿白蛋白排泄率是对MAU的一种检测方法*：与基线相比，P<0.05IRMA2研究IRMA2研究：一项国际性、随机、双盲、对照研究，共纳入全球96个中心，590例合并高血压，持续性MAU的2型糖尿病患者。随机分为对照组，厄贝沙坦150mg和300mg组。研究主要终点是发生显性糖尿病肾病（即UAER超过200µg，并且比基线值高出至少30%）的时间。44精选课件无论与对照组，或是氨氯地平组比较，

厄贝沙坦组肾脏病主要终点事件发生率均显著更低主要终点事件发生率随访时间（月）主要终点事件：血肌酐加倍或发生终末期肾病23%厄贝沙坦vs.氨氯地平NEnglJMed2001;345(12):851-86020%厄贝沙坦vs.对照组P=0.006P=0.0220%厄贝沙坦氨氯地平对照组IDNT研究按随访平均动脉压调整后，厄贝沙坦组的终点事件发生率仍显著降低，说明厄贝沙坦的肾脏保护作用且独立于降压作用以外一项国际性、前瞻性、随机双盲、安慰剂对照的研究，共纳入高伴糖的肾病患者1715例，分别给予厄贝沙坦300mg/d，氨氯地平10mg/d和安慰剂。三组均可使用除CCB，ACEI/ARB以外的降压药控制血压。终点事件为肾脏病终点事件或心血管事件发生的的时间。45精选课件与对照组和氨氯地平组相比，

厄贝沙坦组心衰发生风险显著更低

厄贝沙坦组首次发生心衰的时间较氨氯地平组显著延后P=0.002

厄贝沙坦组心衰发生率显著更低厄贝沙坦氨氯地平对照组三组间存在显著差异P=0.007心衰发生率IDNT研究AnnInternMed.2003;138:542-549.一项国际性、前瞻性、随机双盲、安慰剂对照的研究，共纳入高伴糖的肾病患者1715例，分别给予厄贝沙坦300mg/d，氨氯地平10mg/d和安慰剂。三组均可使用除CCB，ACEI/ARB以外的降压药控制血压。终点事件为肾脏病终点事件或心血管事件发生的的时间。46精选课件所以，厄贝沙坦两大研究IRMA2和IDNT研究提示：厄贝沙坦在有效控制血压的同时，有效降低MAU，延缓高伴糖患者肾脏病的进展，显著降低心衰风险。各国指南一致推荐ARB/ACEI用于高伴糖患者（血压血压高出正常值<20/10mmHg）的首选降压药物。ARB47精选课件针对高伴糖患者的血压管理方案，

我们不禁有以下疑问——为什么无论是否合并MAU，均首选ACEI/ARB？用药调整为什么对不合并MAU的患者，单药治疗血压不达标，就要联合用药，而不是剂量加倍？起始治疗为什么对合并MAU的患者，单药治疗MAU不达标，首选是剂量加倍，而不是联合用药？用药调整对于血压正常，而合并ＭAU的患者，使用ARB/ACEI会不会让血压继续下降？用药调整48精选课件单纯ARB剂量增加，并不能显著增强降压效果2013年30项研究最新荟萃分析：不同剂量ARB的降压效果平均动脉压下降（mmHg）****P<0.05vs.25%最大剂量25%最大剂量50%最大剂量最大剂量ARB的50%最大剂量较25%最大剂量SBP显著下降，但DBP无显著变化ARB最大剂量较50%最大剂量SBP、DBP均无显著下降；虽然，ARB最大剂量较25%最大剂量血压有显著下降，但剂量的四倍增换来的仅是SBP1.6/DBP2.7mmHg这样微小的血压下降EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht33349精选课件但厄贝沙坦与HCTZ联用，增强了降压效果单纯HCTZ高剂量的降压作用可能被升高的血管紧张素Ⅱ的水平所限制，ARB厄贝沙坦因为阻断血管紧张素Ⅱ，因而增强了利尿剂的降压作用。JClinHypertens.2005;7:578-586HCTZ：氢氯噻嗪50精选课件单药治疗4周以上血压未达标的2型糖尿病患者

服用厄贝沙坦/HCTZ，血压水平显著降低INCLUSIVE研究：2型糖尿病人群*血压下降情况N=227*******Week2Week10Week18*

P<0.001vs.基线血压下降值vs.基线（mmHg）HCTZ12.5mg治疗2周后Irb150/HCTZ12.5mg治疗8周后Irb300/HCTZ25mg治疗8周后JClinHypertens2006;8:470-480**

P=0.015vs.基线一项多中心、前瞻性、开放标签的单支研究。该亚组分析旨在评价厄贝沙坦/HCTZ对单药治疗4周以上血压控制不佳的高伴糖人群的降压效果。51精选课件单药治疗4周以上血压未达标的2型糖尿病患者

服用厄贝沙坦/HCTZ，达标率显著提高HCTZ12.5mg治疗2周后Irb150/HCTZ12.5mg治疗8周后Irb300/HCTZ25mg治疗8周后Week2Week10Week18血压达标率2型糖尿病人群血压达标率情况1N=2271.JClinHypertens2006;8:470-4802.JAMAdoi:10.1001/jama2013.284427PublishedonlineDecember18.2013在该研究中，糖尿病患者的血压达标值为<130/80mmHg，如果按照最新的JNC8指南中的达标血压值<140/90mmHg2，达标率会更高一项多中心、前瞻性、开放标签的单支研究。该亚组分析旨在评价厄贝沙坦/HCTZ对单药治疗4周以上血压控制不佳的高伴糖人群的降压效果。52精选课件服用厄贝沙坦/HCTZ低剂量未能达标患者，

剂量加倍后血压也能进一步得到控制JClinHypertens.2005;7:578-586INCLUSIVE研究：在Irb150/HCTZ12.5mg治疗8周的基础上，剂量加倍治疗8周的血压下降率和达标率的变化剂量加倍后，SBP多下降6.4mmHg，DBP多下降3.2mmHg剂量加倍后，SBP达标率增加21%，DBP达标率增加13%，SBP和DBP同时达标率增加21%注：Irb150/HCTZ12.5mg治疗8周后，血压120-179/70-109mmHg才接受Irb300/HCTZ25mg治疗。血压下降幅度与达标率均是统计ITT人群的（至少服药Irb/HCTZ1次，至少有1次有效的测量血压的人群）。

一项多中心、前瞻性、开放标签的单支研究。共纳入单药治疗4周以上血压控制不佳的高血压人群1005例。旨在观察厄贝沙坦/HCTZ的降压效果。53精选课件INCLUSIVE研究提示：糖尿病患者是

厄贝沙坦/HCTZ降压的优势人群服用厄贝沙坦/HCTZ，糖尿病患者比非糖尿病患者SBP多下降5.0±1.2mmHg（P<0.0001）JClinHypertens(Greenwich)2008;10:27-3354精选课件需要补充的是，单片固定剂量复方制剂从多方面提高了患者依从性，有助于血压达标率的提高，受到指南的推荐固定剂量的复方制剂，一天一次服药，减少了患者服药的片数，更加简便，增强了患者，尤其老年患者的服药依从性1固定剂量的复方制剂，使患者通过1-2次的用药调整，血压就可达标，也增强了患者的服药依从性1,2固定剂量的复方制剂，并未增加不良反应，患者的耐受性更好，也增强了患者服药的依从性3固定剂量的复方制剂减少了患者因为调整血压的门诊次数，降低了治疗不良反应和实验室检查，节约了治疗费用21.AmJGeriatrCardiol2008;17:27-362.JournalofTheNationalMedicalAssociation2006;98(4):618-6263.JNatlMedAssoc2009;101:300-307INCLUSIVE研究55精选课件针对高伴糖患者的血压管理方案，

我们不禁有以下疑问——为什么无论是否合并MAU，均首选ACEI/ARB？用药调整为什么对不合并MAU的患者，单药治疗血压不达标，就要联合用药，而不是剂量加倍？起始治疗为什么对合并MAU的患者，单药治疗MAU不达标，首选是剂量加倍，而不是联合用药？用药调整对于血压正常，而合并ＭAU的患者，使用ARB/ACEI会不会让血压继续下降？用药调整56精选课件2型糖尿病患者服用厄贝沙坦300mg

正常白蛋白尿*恢复率高达34%，优于厄贝沙坦150mg正常尿白蛋白尿恢复率厄贝沙坦300mg厄贝沙坦150mg对照组P=0.006NEnglJMed2001;345:870-8.*正常蛋白尿：尿蛋白排泄率<20ug/minIRMA2研究P=NSIRMA2研究：一项国际性、随机、双盲、对照研究，共纳入全球56个中心，590例合并高血压，持续性MAU的2型糖尿病患者。随机分为对照组，厄贝沙坦150mg和300mg组。研究主要终点是发生显性糖尿病肾病（即UAER超过200µg，并且比基线值高出至少30%）的时间。57精选课件停药1个月后，厄贝沙坦300mg组MAU

仍较基线显著降低达47%DiabetesCare2003;26:3296–3302IRMA2后续研究02424+1对照组厄贝沙坦150mg厄贝沙坦300mgUAER改变百分比随访时间（月）*

P<0.05

UAER：尿白蛋白排泄率，MAU的测量方法之一MAU仍降低达47%IRMA-2中测量GFR的人群，在IRMA-2结束时，只有133例患者最终同意停止所有降压药物治疗，进入后续退出期的研究，最终91