型糖尿病免疫治疗

教授、博士生导师内分泌科科主任（南京医科大学第一附属医院/江苏省人民医院）2003－2006年期间在国际著名的美国科罗拉多大学BarbaraDavis糖尿病中心从事博士后研究。主要研究方向是胰岛自身免疫、胰岛干细胞和胰岛移植，主持国家“973”前期研究计划1项，主持国家自然科学基金3项，主持其它省部级科研项目7项。中华医学会糖尿病学分会委员、中华医学会内分泌学分会青年委员、中国医师协会内分泌学分会委员、江苏省医学会内分泌学分会副主任委员。江苏省卫生厅科教兴卫工程优秀医学重点人才/江苏省六大人才高峰培养对象。《中华内分泌代谢杂志》、《中国糖尿病杂志》编委，《Pancrease》《Peptides》《TheBritishJournalofPharmacology》《BiomedicalandEnvironmentalSciences》等杂志特约审稿人。杨涛简介.1型糖尿病临床免疫诊断与免疫治疗南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院杨涛.主要内容1型糖尿病自然病程和免疫学机制

1型糖尿病基因和自身抗体诊断

1型糖尿病临床免疫治疗.遗传易感性B细胞量%(?触发事件)显著的免疫学异常临床糖尿病阶段存在C-肽病程遗传基因易感阶段胰岛炎β细胞受损糖尿病临床前期糖尿病单个抗体阳性多个抗体阳性致病性T细胞血糖正常1型糖尿病自然病程EisenbarthNEJM1986.GAD65IA2IGRPInsulinOthers自身免疫糖尿病致病因素.目前1型糖尿病的治疗模拟胰岛功能的“替代治疗”胰岛素注射[不完全替代]每日多次注射胰岛胰岛素泵人工胰岛胰岛移植[完全替代]同种异体胰岛移植：供体不足、免疫排斥、再次免疫攻击异种胰岛移植：.病因治疗？

自身免疫性疾病体液免疫细胞免疫目的：延缓或中止自身免疫导致的胰岛损伤.主要内容1型糖尿病自然病程和免疫学机制

1型糖尿病基因和自身抗体诊断

1型糖尿病临床免疫治疗.Beta细胞丢失的时间进程Linear,ChronicModelEisenbarth(NEJM1986,314:1360)Benign:MalignantModelLafferty(JAut1997,10:261)RandomLossModelPalmer(Diabetes1999,48:170)AgeAgeBetaCellMassBetaCellMassAgeBenignMalignantBetaCellMass.细胞功能和数量逐渐减少的机制免疫介导：1、凋亡2、细胞裂解3、新生抗原(原有抗原的修饰)4、自身反应淋巴细胞的再次激活5、调节性T细胞的丢失6、炎症非免疫介导：1、凋亡2、低氧3、高血糖4、高灌注5、高脂血症6、beta细胞前体细胞和生长因子的丢失.HLA易感基因DAISY研究TheresaA.Alyetal.Extremegeneticriskfortype1Adiabetes.PNAS2006:vol.103(14074–14079).

.胰岛自身抗体检测HLA-DRB1HLA-BHLA-DQB1HLA-AHLA基因分型349例GADA600例IAA217例IA-2A403例ZnT8A598例胰岛自身抗体.胰岛自身抗体阳性率

P＜0.0142%49%36%37%.HLA易感基因对自身抗体阳性率影响P＜0.05.HLA-A-DRB1、DRB1-DQB1连锁不平衡单倍型*：P＜0.05.胰岛功能的影响因素*P＜0.05**P＜0.01.自身抗体与易感基因HLAⅠ类基因中A*2402和B*54与1型糖尿病的发病密切相关，且A*1101-DRB1*0901、A*2402-DRB1*0405和A*2402-DRB1*0901单倍型与1型糖尿病发病风险呈正相关。本研究中ZnT8A阳性率为42.98%，联合检测四种抗体后T1D的检出率为84.72%，较传统的三抗阳性检出率（75.0%）有明显提高，说明ZnT8A作为预测和诊断1型糖尿病的新型生物学标志，具有很高的临床价值。研究首次发现并报道T1D患者中DRB1*0901携带者的ZnT8A阳性率较不携带者高，且ZnT8A阳性者空腹C-肽水平更低。除HLA易感基因和胰岛自身抗体外，高BMI也是T1D患者低C-肽水平的危险因素。这提示超重可增加胰岛β细胞的代谢负担，加速T1D患者胰岛功能的衰竭。

.主要内容1型糖尿病自然病程和免疫学机制

1型糖尿病基因和自身抗体诊断

1型糖尿病临床免疫治疗.B细胞功能病程疾病的临床诊断100%20%初级预防(基因易感人群)阻止自身免疫/细胞破坏的进展.B细胞功能病程疾病的临床诊断100%20%次级预防(自身抗体阳性)阻止临床发病.B细胞功能病程100%20%初发干预(疾病的临床早期)保护β细胞功能阻止并发症疾病的临床诊断.1型糖尿病的防治

初级预防: 1autoimmunity

1b-cellloss

1clinicaldiabetes遗传易感性自身免疫非自身免疫糖尿病临床期并发症期减轻临床症状1c

二级预防1a1b

细胞的损失三级预防?Rewers-BDC.初级预防终点事件：自身抗体的出现或1型糖尿病发生触发因素：避免环境因素等触发条件免疫耐受：诱导自身抗原的免疫耐受.预防的相关临床实验DPT-1-Parenteral/OralInsulinDIPP-NasalInsulinINIT -IntraNasalInsulinTrialENDIT-NicotinamideTRIGR-CaseinHydrolysate (Cow’sMilkElimination)Rewers-BDC.次级干预胰岛功能：减轻或延缓胰岛损伤(C-肽水平)免疫干预：非特异性抗原免疫干预免疫干预：特异性抗原的免疫干预Rewers-BDC.T1DM次级干预的临床研究Anti-CD3+GLPAnti-CD3multipledoseMMF/DZBCTLA4-IgRituximabThymoglobulinMetabolicIL-2+RapamycinGAD65alum.抗CD-20单抗：1型糖尿病患者相关临床试验

MarkD.Pescovitz,CarlaJ.Greenbaum,HeidiKrause-Steinrauf,etal.Rituximab,B-LymphocyteDepletion,andPreservationofBeta-CellFunction.NEnglJMed2009;361:2143–52.B细胞的作用机制T-CellActivationT-CellProliferationSignal2:CostimulationSignal3:IL-2RIL-15RestingDCDCMaturationSignal1:MHC/peptides

RecognitionbyTCRMHCTCRT-Cell

Growth

FactorsB7CD40CD28CD40LAdaptedwithpermissionfromProfessorDr.WalterLandandM.Schneeberger,UniversityofMunich,Germany.B.B细胞产生抗体1型糖尿病患者体内发现多种针对自身抗原的抗体（GADA、IAA、ICA、ZnT8Ab、未知抗体）.抗CD-20单克隆抗体生物工程人鼠嵌合体单克隆抗体鼠抗CD-20抗体IDEC-2B8的重链和轻链可变区人IgGk

的恒定区首个被FDA批准接受的治疗肿瘤的单克隆抗体鼠可变区Fab，与B细胞上的CD20特异性结合嵌合性IgG1人恒定区kappa人IgG1Fc段与人效应机制协同作用.抗CD-20单抗在糖尿病中的作用抗原递呈细胞：B细胞是T细胞介导的抗胰岛自身免疫破坏所必需的抗原递呈细胞记忆性细胞：利妥昔单抗减少抗原特异性CD27记忆性B细胞免疫反应：抑制免疫反应.抗CD-20单抗：1型糖尿病患者相关临床试验年龄:8~40岁新诊断的1型糖尿病患者（病程1年以内）胰岛自身抗体（GADA、ICA-512、ICA）至少有1个为阳性N=872:1利妥昔和安慰剂对照（双盲）剂量:375mg/m2QWEEKx4观察用药1年后混合餐耐量试验的C-肽AUC曲线的平均曲线下面积MarkD.Pescovitz,CarlaJ.Greenbaum,HeidiKrause-Steinrauf,etal.Rituximab,B-LymphocyteDepletion,andPreservationofBeta-CellFunction.NEnglJMed2009;361:2143–52.抗CD-20单抗的作用效应C-肽水平的变化.不同剂量抗CD-20单抗给药后CD19(Bcells)的绝对值DaysafterRituximabDoseCells/mm31型糖尿病免疫治疗

1型糖尿病免疫治疗

1型糖尿病免疫治疗

1型糖尿病免疫治疗

.Rituximab治疗后对IAA的影响UnpublisheddatafromLipingYu,BDC,UAS.Rituximab治疗后对GADA的影响UnpublisheddatafromLipingYu,BDC,UAS.Rituximab治疗后对IA-2A的影响UnpublisheddatafromLipingYu,BDC,UAS.Rituximab治疗后对ZnT8A的影响UnpublisheddatafromLipingYu,BDC,UAS.抗CD-20单抗临床观察(部分数据)南京医科大学第一附属医院.获南医大第一附属医院伦理委员会批准

并在clinicaltrails上注册通过.受试者入选标准1型糖尿病初发患者，病程在12个月之内年龄8~45岁，男女均可胰岛自身抗体（ICA、IAA、GADA、ZnT8）至少有1个为阳性胰岛功能试验C-肽基础值水平（0分钟）在0.2pmol/ml以上.B细胞亚群.抗-CD3单克隆抗体在初发1型糖尿病患者中的应用HeroldKC,HagopianW,AugerJA,etal.Anti-CD3monoclonalantibodyinnewonsettype1diabetesmellitus.NEnglJMed2002;346:1692-8..抗-CD3单克隆抗体的作用机制ActivatedTcellsT-cellproliferationSignal2:costimulationSignal3:IL-2R,IL-15RestingDCDCMaturationAnti-CD3Signal1:MHC/peptides

RecognitionbyTCRMHCTCRT-cell

Growth

FactorsB7CD40CD28CD40L.经抗-CD3抗体治疗后胰岛素用量减少Keymeulen,B.etal.NEnglJMed2005;352:2598-2608.混合餐耐量试验ActiveRxPlacebo.GAD疫苗：初发1型糖尿病患者相关临床试验JohnnyLudvigsson,M.D.,Ph.D.,MariaFaresjoPh.D.,MariaHjorth,M.Sc.,etal.GADTreatmentandInsulinSecretioninRecent-OnsetType1Diabetes.NEnglJMed2008;359:1909-20..GAD疫苗:初发1型糖尿病患者相关临床试验年龄:10~18岁新诊断的1型糖尿病患者（病程18个月以内）胰岛自身抗体GADA为阳性N=701:1GAD-alum和安慰剂对照（双盲）剂量:20μgdays1and30随访观察用药15月后混合餐耐量试验的C-肽释放水平JohnnyLudvigsson,M.D.,Ph.D.,MariaFaresjoPh.D.,MariaHjorth,M.Sc.,etal.GAD