头晕的诊断及鉴别诊断课件

（优选）头晕的诊断及鉴别诊断课件现在是1页\一共有62页\编辑于星期三现在是2页\一共有62页\编辑于星期三神经内科医生头晕眩晕Diagnose?颈椎病或颈性头(眩)晕后循环缺血/PCI耳科医生骨科医生梅尼埃病现在是3页\一共有62页\编辑于星期三内容头晕/眩晕概念1头晕/眩晕的病因分类2头晕/眩晕常见疾病临床表现3头晕/眩晕的诊断流程4现在是4页\一共有62页\编辑于星期三头晕的广义概念眩晕

特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重失衡不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难头重脚轻头或身体有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感晕厥前

一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉

现在是5页\一共有62页\编辑于星期三头晕的狭义概念阵发或持续性头昏、头胀、眼前发黑、头重脚轻可伴随恶心，少伴呕吐不伴视物旋转(运动错觉)现在是6页\一共有62页\编辑于星期三眩晕的表现及概念空间运动的幻觉（自身转动/环境转动）旋转(最常见)：翻江倒海，倒转乾坤水平：摇摆不稳，推拉的感觉垂直：波浪起伏，下落感多伴恶心、呕吐、多汗、血压波动等自主神经症候严重时不敢睁眼可有或无眼震、共济失调，少数可伴神经系统定位体征无意识障碍现在是7页\一共有62页\编辑于星期三头晕的诊断病史最重要结构性问询适当引导区分90%的眩晕与非眩晕的头晕，70-80%的头晕病因几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询眩晕病史要点症状特点耳科症状神经系统症状非眩晕的头晕病史要点个人史、系统疾病、精神状况现在是8页\一共有62页\编辑于星期三正确引导和问询症状“你觉得好像就要晕倒吗?”晕厥前“你觉得行走或坐时有不稳吗?”失衡“你觉得紧张或有不好的事情要发生吗?”精神性“你觉得周围在转吗?”眩晕现在是9页\一共有62页\编辑于星期三诊断：病史要点患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗?发病形式病程伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等）促发、加重、缓解因素如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重程度等个人史（疾病、药物、外伤）现在是10页\一共有62页\编辑于星期三头晕/眩晕诊断：体检和辅助检查检查要点注意生命体征、脑神经、听力、共济运动眩晕者常规查Dix-Hallpike前庭功能神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低（＜1%），不推荐作为常规。现在是11页\一共有62页\编辑于星期三头晕的常见误诊原因病史了解不够基本检查（如Dix-Hallpike检查）未做诊断思路问题对常见头晕、眩晕的病因构成比缺乏认识对常见头晕疾病的诊断标准不熟悉对常见的需要鉴别诊断的疾病认识不够过度依赖有关检查（如神经影像和听力检查）不了解这些检查的局限性（CT对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、椎基底动脉供血不足、颈椎骨质增生）现在是12页\一共有62页\编辑于星期三诊断与鉴别诊断要点全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进行综合评估，绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状完全依赖对症状的区分可能并不能引导正确的诊断重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析应本着科学严谨的态度，对诊断不明者予以症状性而非病因性诊断，尤其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科予以明确诊断和随访，不能随意地予以病因性诊断，导致患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费现在是13页\一共有62页\编辑于星期三眩晕的病因分类前庭系统性眩晕周围性（真性）中枢性非前庭系统(非特异)性眩晕前庭系统以外的全身系统性疾病引起，如眼部疾病、贫血或血液病、心功能不全、感染、中毒及神经功能失调等现在是14页\一共有62页\编辑于星期三眩晕的病因分类前庭周围性眩晕前庭中枢性眩晕前庭与耳蜗功能均有障碍

迷路内：梅尼埃病、病毒感染等迷路外：脑桥小脑肿瘤或蛛网膜炎仅有前庭功能障碍

迷路内：BBPV

迷路外：前庭神经元炎血管性眩晕：PCI、延髓背外侧综合征、锁骨下动脉盗血综合征等颈性眩晕肿瘤性眩晕：脑干、小脑、第Ⅳ脑室、颞或枕叶肿瘤颅内感染性眩晕：脑干脑炎等头颈外伤性眩晕脱髓鞘病性眩晕：MS变性病性眩晕：遗传性共济失调颅内高压性眩晕癫痫性眩晕现在是15页\一共有62页\编辑于星期三眩晕的主要病因

眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围性者明显多于前庭中枢性者，是后者的4～5倍。在前庭周围性病因中，BPPV（约占1/2）、前庭神经元炎（占约1/4）和梅尼埃病（10-15%）是最主要病因，可能占了前庭周围性眩晕的绝大部分。现在是16页\一共有62页\编辑于星期三眩晕的主要病因前庭中枢性眩晕的病因则多样但均少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现现在是17页\一共有62页\编辑于星期三非眩晕性头晕的病因慢性、持续性：精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、强迫、躯体化障碍）发作性、短暂的头晕：系统疾病（体位性低血压、晕厥前、贫血、感染、发热、糖尿病、药物副作用）现在是18页\一共有62页\编辑于星期三加拿大多伦多大学

神经-耳科联合头晕门诊经验812例中,女性63.2%,平均年龄49.6岁;男性36.8%,平均年龄51.9岁病因:--周围性64.7%,--中枢性8.2%,--精神9.0%,--不明原因13.3%,--混合性4.9%现在是19页\一共有62页\编辑于星期三5353例神经科头晕门诊患者的病因分析

Brandt2005现在是20页\一共有62页\编辑于星期三仁济医院神经科头晕门诊：1477例连续患者的病因分析%BPPV精神系统疾病VBIMD不明原因VN现在是21页\一共有62页\编辑于星期三上海交通大学仁济医院神经科头晕专门门诊3270例患者病因分析前庭周围性前庭中枢性精神系统其他BPPVVNMD其他总计PCI其他总计所占%83.874.755.565.8234.181.8518.4810.135.814.25.7女男比2.051.42.262.252.031.101.541.172.251.291.61年龄岁56.45149.752.955.667.053.164.554.460.051.7现在是22页\一共有62页\编辑于星期三.前庭周围性病因和精神障碍性病

因是最主要的头晕病因。.前庭周围性疾病（特别是BPPV）是最重要的眩晕病因，精神障碍性疾病和系统疾病是非特异性头晕的最重要病因。头晕与眩晕的主要病因现在是23页\一共有62页\编辑于星期三头晕病因概念与诊断的演变增加 BPPV：第一位

偏头痛:儿童，老人等位症，常见减少 VBI：PCI，无法诊断非正常非缺血状态，极少单独表现

颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识现在是24页\一共有62页\编辑于星期三偏头痛与眩晕虽然以往已发现儿童期阵发性眩晕与偏头痛有关，也发现偏头痛患者到老年可以表现为眩晕而非头痛，并称之为偏头痛等位症,但对眩晕与偏头痛的关系认识不足。近年来的研究发现头晕患者中约30%有偏头痛史，偏头痛患者中也有约30%有头晕或眩晕，两者的相关性远超过与其他疾病或症候的相关性。现在是25页\一共有62页\编辑于星期三颈性眩晕或头晕有证据吗?X片/CT/MRI缺乏证据的理论假设骨质增生=颈椎病？从椎动脉的解剖看，只有横突的病变才能压迫椎动脉，引起眩晕，一般的骨质增生是不会引起眩晕的现在是26页\一共有62页\编辑于星期三现在是27页\一共有62页\编辑于星期三颈椎病不是VBI的主要病因颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?比较32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与32例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现.平均年龄77.6岁.未见两组有放射学表现的差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度.因此,没有理由将颈椎检查作为诊断VBI的常规.

现在是28页\一共有62页\编辑于星期三颈椎病不是VBI的主要病因对1108例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声检查,发现:只有5%有ECVA受压；其中136例有不明原因的后循环症状，也只有12例(9.6%)有ECVA受压；28例出现转头时症状(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不清4),ECVA受压表现有5例(无1例为头晕/眩晕)；在近972例没有症状与108例没有转头时出现症状的后

循环症状者间,ECVA受压比率无差异(4.3%对7.4%)现在是29页\一共有62页\编辑于星期三颈椎病不是VBI的主要病因总结：颈椎骨质增生与头晕/眩晕之间的关系：

1.颈椎X片显示的骨质增生在是否有症状的老年人之间没有差别；

2.CTA显示颈椎压迫椎动脉少见；3.头晕/眩晕与转颈后椎动脉受压无关。上述现象说明颈椎骨质增生导致椎动脉供血不足从而导致病人头晕/眩晕并没有充足的证据。颈椎病变是否通过其他途径或机制造成头晕/眩晕？现在是30页\一共有62页\编辑于星期三颈椎病不是VBI的主要病因目前所有的关于颈性眩晕的临床研究存在以下三个缺陷：（1）无法证实诊断（2）缺乏特异性实验检查方法（3）无法解释有些患者有明显颈痛却无眩晕，而

有些主诉严重眩晕却仅有中度疼痛。目前对之研究有一定理论意义却无实际临床相关性。现在是31页\一共有62页\编辑于星期三头晕/眩晕的常见疾病的临床表现良性发作性位置性眩晕-耳石症概念：前庭囊（椭圆囊和球囊）斑内耳石的变性与脱落，又黏附在囊斑变为漂浮在内淋巴液中，随着头部的运动，这些变性的颗粒就会撞击半规管的感受器，形成眩晕的临床症状。现在是32页\一共有62页\编辑于星期三良性发作性位置性眩晕-耳石症BPPV的临床表现有5个特征：（1）潜伏期：头位变化后1～4秒钟后才出现眩晕；（2）旋转性：眩晕具明显的旋转感，患者视物旋转或闭

目有自身旋转感；（3）短暂性：眩晕在不到1分钟内自行停止；（4）转换性：头回到原来位置可再次诱发眩晕；（5）疲劳性：多次头位变化后,眩晕症状逐渐减轻。现在是33页\一共有62页\编辑于星期三良性发作性位置性眩晕-耳石症诊断典型的临床表现：某一头位诱发的短暂（持续数秒至数分钟）突发性眩晕和眼震，病程为数小时或数天。从头位到位置眩晕发作和眼震出现有数秒钟的潜伏期。可伴有恶心、呕吐，但一般无听力障碍和耳鸣。无中枢神经系统症状和体征。缓解期可无任何不适。Dix－Hallpike测试：患者坐于检查台上，检查者双手扶其头部向患侧转45°，并协助其迅速取仰卧悬头位，PC-BPPV者，头转向患侧时经数秒潜伏期后出现短暂眩晕和垂直旋转性眼震，反复试验有疲劳性。现在是34页\一共有62页\编辑于星期三Dix-Hallpike试验现在是35页\一共有62页\编辑于星期三Epley手法现在是36页\一共有62页\编辑于星期三头晕/眩晕的常见疾病的临床表现偏头痛性眩晕偏头痛等位症女:男=4-5:1,任何年龄,老年易误诊为VBI.[临床特点]：反复发作自发性眩晕伴恶心，有时呕吐。畏声，畏光，喜静，烦躁。少数有短暂意识模糊。可有视物模糊。发作时间：持续1小时内(数十秒至数小时)，一般经过休息后或睡眠(次日)好转。无或有明显头痛，头位变化时晕加重，无方向性。或有偏头痛史；随年龄出现偏头痛形式的转变：头晕/眩晕----偏头痛-----头晕/眩晕[辅诊]前庭功能：正常或单侧半规管轻瘫。现在是37页\一共有62页\编辑于星期三后循环缺血（PCI)PCI就是指后循环的TIA和脑梗死。椎基底动脉供血不足(VBI):国外已不用常见的PCI类型:TIA、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖综合征、Weber综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死（纯运动性卒中、共济失调轻偏瘫、构音障碍-拙手综合征、纯感觉性卒中等）。后循环缺血的主要临床表现:脑干是重要的神经活动部位，脑神经、网状上行激活系统和重要的上下行传导束在其间通过。当血供障碍而出现神经功能损害时，会出现各种不同但又相互重叠的临床表现。因此PCI的临床表现多样，缺乏刻板或固定的形式，临床识别较难。现在是38页\一共有62页\编辑于星期三PCI常见临床症状：症状：头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、Horner综合征等。特征：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表现。现在是39页\一共有62页\编辑于星期三后循环缺血（PCI)新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究（NEMC-PCP）和研究技术的发展，对PCI的临床和病因有了几项重要认识：（1）PCI的主要病因类同于前循环缺血，主要是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。（2）后循环缺血的最主要机制是栓塞，动脉粥样硬化是最常见的血管病理表现。（3）无论是临床表现或现有的影像学检查都无法可靠地界定“相对缺血状态”。（4）虽然头晕和眩晕是PCI的常见症状，但头晕和眩晕的常见病因却并不是PCI。转颈或体位变化后头晕/眩晕的主要病因不是PCI。现在是40页\一共有62页\编辑于星期三头晕/眩晕的常见疾病的临床表现精神性眩晕或头晕“眩晕”时间长,呈持续性无变化伴随症候多[躯体化症状]受外界及情绪变化影响大患者愿意找到客观病因:颈椎病或供血不足愿意穷尽检查和药物治疗应行精神状态评估现在是41页\一共有62页\编辑于星期三头晕/眩晕的其他疾病的临床表现前庭神经(元)炎前驱症候--发作前多有上呼吸道感染史突然发作眩晕，伴恶心呕吐，眩晕多在1~2周减弱，3~4周缓解。可有自发眼震，多向健侧不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候温度试验一侧轻瘫或全瘫现在是42页\一共有62页\编辑于星期三头晕/眩晕的其他疾病的临床表现梅尼埃病：膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂

内外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻痹[临床表现]“四主征”反复发作眩晕，每次数小时；听力减退(随发作次数而明显)耳鸣耳内闷胀感温度试验：半规管功能低下现在是43页\一共有62页\编辑于星期三眩晕时程时间周围性中枢性秒BPPVVB-TIA,癫痫先兆分迷路瘘VB-TIA,偏头痛先兆（半）小时Meniére病偏头痛天前庭神经元炎迷路炎卒中周，月听神经瘤，药物MS,小脑

变性现在是44页\一共有62页\编辑于星期三区别中枢性或周围性：SPINNEDSudden(起病)是慢，逐渐Positional是无Intensity严重不定Nausea/Diaphoresis恶心/出汗频繁少见Nystagmus眼震旋转/水平垂直Ear(hearingloss)可有无Duration发作性持续性CNSsigns无多有周围性中枢性现在是45页\一共有62页\编辑于星期三症状与疾病并非一一对称

偏头痛相关性眩晕（MRV）患者可以同时有眩晕、不稳和非旋转性的头晕；良性发作性位置性眩晕（BPPV）可以只是眩晕，或是同时有眩晕、不稳和非旋转性的头晕，更有些患者只诉说头晕或头昏，而无眩晕；不少患者位置性眩晕缓解后可遗留长期头晕感椎基底动脉系统TIA或梗死患者可以有眩晕，也可以仅是无旋转感的头晕。同一症状可以有不同的病因，虽然眩晕多半是累及前庭系统，但精神障碍患者也可以有典型的眩晕表现。因此，绝不能简单地认为不同症状就是不同系统的疾病。现在是46页\一共有62页\编辑于星期三重要经验症状重于体征，多为周围性体征重于症状，多为中枢性前5分钟做不出诊断，可能就很难做出诊断奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质性因素所导致总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性和系统疾病现在是47页\一共有62页\编辑于星期三2009头晕诊断流程不是分类可有不同的方法：按照时间：秒，分，小时，天，周/月按照发作频度：单次，反复按照伴随症状：耳蜗，神经系统按照诱因：自发，体位诱发推荐诊断流程按照主诉和主要症状可行性强现在是48页\一共有62页\编辑于星期三听觉症状鼓膜异常胆脂瘤中耳炎等无Dix-Hallpike检查有阴性：前庭神经元炎、其他阳性：BBPV梅尼埃病、迷路炎、突发性聋性眩晕、迷路瘘管、其他病史及体格检查（必须）眩晕伴随神经系统症状或体征其他眩晕：偏头痛性、其他非眩晕性头晕无有耳科检查头部外伤无发热有中枢神经系统感染，其他有无CT/MRI正常：基底型偏头痛，TIA、其他异常：脑肿瘤、脱髓鞘性疾病，脑梗死，其他CT扫描颞部骨折、颅内出血，颅内压增高，其他2009头晕诊断流程建议现在是49页\一共有62页\编辑于星期三2009头晕诊断流程建议有脱水、血容量低，心律失常，感染/败血症，不稳定高血压等是心电图（必须）是非眩晕性头晕异常生命体征无胸痛或心悸，装有人工起搏器，心脏病史无站立时头晕无新增用药或用药改变？抗惊厥药物无神经功能缺陷无精神障碍，甲状腺疾病，其他体位性低血压，氧饱和度，血红蛋白是药源性因素，测定血药浓度是CT和（或）MRI检查神经系统疾病现在是50页\一共有62页\编辑于星期三一般性治疗静卧休息避免声光刺激精神紧张:心理调整及心理暗示环境停药观察(怀疑药物所致)头晕/眩晕的治疗现在是51页\一共有62页\编辑于星期三扩张血管药：敏使朗、血栓通等。钙离子通道阻滞剂：尼莫通、西比灵、脑益嗪。改善微循环药：如低分子右旋糖酐、银杏叶制剂。抗组织胺药：如异丙嗪、苯海拉明。改善脑代谢药：如脑复康、脑复新、ATP、胞二磷

胆碱抗胆碱能药：如阿托品、654-2等。镇静安定药：如安定、舒乐安定等。维生素类：尤其是维生素B。

眩晕常用药物现在是52页\一共有62页\编辑于星期三眩晕停（地芬尼多）：各种中枢性、末梢性的眩晕，有镇吐及抑制眼球震颤和抗晕动症的作用。倍他司汀：类组胺药。扩张毛细血管、增加脑血流量和改善微循环的作用；抗过敏作用。可有效治疗外周前庭性眩晕。氟桂利嗪：钙通道阻滞剂。缓解血管痉挛、前庭抑制、抗癫痫作用。65岁以上老年人易引起锥体外系症状，慎用。眩晕常用药物现在是53页\一共有62页\编辑于星期三病例1患者男性，69岁。主因“突发眩晕伴恶心4小时”来诊。早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。目前头部不动时眩晕不显，转头时容易出现眩晕。一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。查体：神经系统未见异常。查头颅CT、心电图未见异常。BPPV现在是54页\一共有62页\编辑于星期三病例1患者男性，69岁。主因“突发眩晕伴恶心4小时”来诊。早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。目前头部不动时眩晕不显，转头时容易出现眩晕。一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。查体：神经系统未见异常。查头颅CT、心电图未见异常。BPPV现在是55页\一共有62页\编辑于星期三病例2女性80岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐60年，近2天再次发作”而就诊。60年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时伴呕吐，有时伴眼前视物模糊，有时伴短暂意识模糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作2-3小时，休息后可缓解。头颅MRI:脑腔隙梗死长期诊断为椎基底动脉供血不足偏头痛性眩晕现在是56页\一共有62页\编辑于星期三病例2女性80岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐60年，近2天再次发作”而就诊。60年前无原因