多重耐药菌的防控(宗志勇)

宗志勇

四川大学华西医院

感染性疾病中心

医院感染管理科

多重耐药菌防控2014年7月现在是1页\一共有45页\编辑于星期四今天不采取行动，明天就无药可用现在是2页\一共有45页\编辑于星期四定义多重耐药MDR：对三类或三类以上抗菌药物耐药泛耐药XDR：对除了1~2类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物种类均不敏感全耐药PDR：对所有抗菌药物种类均耐药不敏感ClinicalMicrobiologyandInfection.DOI:10.1111/j.1469-0691.2011.03570.x现在是3页\一共有45页\编辑于星期四参考欧洲CDC和美国CDC的多重耐药定义什么是一类？青霉素、头孢菌素、碳青霉烯均为单独一类如何定义为对一类药物耐药？对其中任何一种耐药定义为该类耐药耐药是否包括天然耐药？是否包括中介？仅指获得性耐药，包括中介ClinicalMicrobiologyandInfection.DOI:10.1111/j.1469-0691.2011.03570.x现在是4页\一共有45页\编辑于星期四抗菌药物种类抗菌药物品种氨基糖苷类庆大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星抗假单胞菌青霉素和β内酰胺酶抑制剂的复合制剂替卡西林-克拉维酸哌拉西林-他唑巴坦抗假单胞菌头孢菌素头孢他啶头孢吡肟单环类氨曲南抗假单胞菌碳青霉烯类亚胺培南美洛培南多利培南1磷酸类磷霉素多粘菌素类多粘菌素E多粘菌素B喹诺酮类环丙沙星左氧沙星报告MDR、XDR和PDR铜绿假单胞菌时应提供的敏感性结果现在是5页\一共有45页\编辑于星期四欢迎光临Welcome

现在是6页\一共有45页\编辑于星期四多重耐药菌泛滥是我国感控工作中目前最大的挑战A泛耐药鲍曼不动杆菌K耐三代头孢菌素肺炎克雷伯菌E耐三代头孢菌素大肠埃希菌P泛耐药铜绿假单胞菌M耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌MRSAV耐万古霉素肠球菌E耐碳青霉烯肠杆菌科细菌C艰难梭菌现在是7页\一共有45页\编辑于星期四卫生部重点监控的6种MDROMRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌判断标准：对苯唑西林耐药或头孢西丁诱导实验阳性CRAB：耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌判断标准：对亚胺培南或美洛培南耐药VRE：耐万古霉素肠球菌判断标准：对万古霉素耐药现在是8页\一共有45页\编辑于星期四ESBLs：产超广谱β内酰胺酶细菌，包括：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌等意义：对第3和4代头孢菌素和氨曲南耐药CRE：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌判断标准：对亚胺培南等碳青霉烯类耐药MDR/XDRPA：多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌判断标准：对亚胺培南等碳青霉烯类耐药意义：易变为对所有抗菌药物全耐药卫生部重点监控的6种MDRO现在是9页\一共有45页\编辑于星期四多重耐药菌防控人人有责临床医生护士临床药师微生物检验师医院感染防控专职人员保洁人员现在是10页\一共有45页\编辑于星期四多重耐药菌防控——临床医生正确送检标本正确解读微生物检查结果——污染、定植、致病抗菌药物合理使用落实标准预防+接触隔离了解本病室排名前五位的病原体（重点科室）现在是11页\一共有45页\编辑于星期四多重耐药菌防控——护士正确采集血、尿等标本落实标准预防+接触隔离落实医疗设备表面的清洁消毒现在是12页\一共有45页\编辑于星期四多重耐药菌防控——临床药师提供抗菌药物使用数据，共分析耐药菌产生的原因协助抗菌药物合理使用现在是13页\一共有45页\编辑于星期四多重耐药菌防控——微生物检验师正确完成对送检标本的检验按现在是14页\一共有45页\编辑于星期四感染或定植多重耐药菌的高危因素患者自身原因高龄或低龄免疫受限医疗相关原因长时间使用广谱抗菌药物长期住院留置植入物或管路与多重耐药菌感染/定植者有密切接触现在是15页\一共有45页\编辑于星期四MDRO防控措施现在是16页\一共有45页\编辑于星期四主要的基本防控措施正确送检和解读微生物标本抗菌药物合理使用标准预防手卫生接触隔离环境及物表清洁消毒现在是17页\一共有45页\编辑于星期四1.正确送检和解读微生物学结果“被引导但不被误导”送检时机开始经验性使用抗菌药物时现有药物疗效不佳，需要考虑换药时临床有改善或已送检过且临床变化不大时，不要盲目送检现在是18页\一共有45页\编辑于星期四结果是致病菌可能性大的标本类型血、胸水、CSF等无菌体液

组织尿（中段尿或留置尿管者导管穿刺标本；定量培养）结果常可能是污染或定植的标本类型痰、气道抽吸物、伤口分泌物、非深部穿刺的脓液结果的意义有争议的标本类型支气管灌洗液、保护性毛刷现在是19页\一共有45页\编辑于星期四

—被微生物结果引导而不被误导—分离到细菌/真菌≠致病菌≠感染微生物检验结果是辅助检查，需结合临床判定其意义

微生物检验受标本质量、技术方法和检验者经验等多种因素影响现在是20页\一共有45页\编辑于星期四标本送检举例：痰培养根据临床变化决定是否送检痰培养，病情缓解或稳定者，没必要送检送痰前三思而后行有必要吗？是否可以取别的标本？能取到合格的痰标本吗？根据临床决定培养出的细菌是污染、定植或感染现在是21页\一共有45页\编辑于星期四2.正确使用抗菌药物现在是22页\一共有45页\编辑于星期四碳青霉烯氟喹诺酮类3代头孢菌素抗菌药物使用诱导或筛选出耐药MRSAVREMDR克雷白菌MDR肠杆菌MDR假单胞菌艰难梭菌MDR不动杆菌KPCβ内酰胺酶现在是23页\一共有45页\编辑于星期四常见误区：发热一定是感染T≥39ºC感染药物热输液反应肾上腺皮质功能不全中枢性高热血液系统肿瘤T<39ºC感染药物热输液反应术后应激反应和吸收热血栓和栓塞心肌梗塞撤药反应发热不一定是感染，需结合其他临床表现、辅助检查和治疗反应现在是24页\一共有45页\编辑于星期四常见误区：WBC增高一定是感染WBC↑感染术后应激心肌梗塞、肺栓塞急性大出血急性中毒（如安眠药）尿毒症恶性肿瘤妊娠（>5月）WBC↑不一定是感染，需结合临床表现现在是25页\一共有45页\编辑于星期四多重耐药菌感染/定植患者：培养不一定能找出MDRO针对所有病人都应采取的一套预防措施3.标准预防现在是26页\一共有45页\编辑于星期四单间隔离集中隔离床旁隔离4.接触隔离现在是27页\一共有45页\编辑于星期四病人隔离应限制患者的活动范围应减少转运减少人员探视减少医务人员对隔离患者的非必要接触物品专用医务人员戴手套隔离衣（大面积接触）手卫生接触隔离措施现在是28页\一共有45页\编辑于星期四现在是29页\一共有45页\编辑于星期四现在是30页\一共有45页\编辑于星期四医用物品专人专用现在是31页\一共有45页\编辑于星期四接触隔离：多久解除隔离？对于多重耐药菌感染者：临床症状缓解或治愈

卫生部《医院隔离技术规范》WSIT311-2009对于多重耐药菌定植者：未解决的问题多重耐药菌可定植很长时间，而且筛查可能为阴性2006年美国CDC预防MDRO指导意见提到3次培养阴性解除好像是合理的。但在我国该标准可操作性太差。有暴发：隔离尽可能长，直到暴发解除。主动筛查阳性但未采取去定植措施：宜隔离到出院或死亡。其他患者：何时接触隔离不明。现在是32页\一共有45页\编辑于星期四洗手、卫生手消毒、外科手消毒的统称5.手卫生现在是33页\一共有45页\编辑于星期四手卫生的5个时刻2前3后现在是34页\一共有45页\编辑于星期四内外夹弓大立腕六步洗手法现在是35页\一共有45页\编辑于星期四管好我们的双手，保障医疗安全，保障我们自身的健康和安全！现在是36页\一共有45页\编辑于星期四洗手1min速干手消毒液15秒现在是37页\一共有45页\编辑于星期四现在是38页\一共有45页\编辑于星期四接触多重耐药菌感染/定植者时戴手套现在是39页\一共有45页\编辑于星期四医用物品表面环境6.清洁与消毒现在是40页\一共有45页\编辑于星期四环境清洁消毒关键在于依从性美国约翰霍普金斯大学医院日常清洁中只有43%应该清洁的实际上清洁了，而出院后终末消毒有60%做好了清洁。通过教育、采取凝胶监测并反馈结果，日常清洁率提高到51%（8%增长,p=0.03）、终末清洁率提高到了70%

（10%增长,p=0.06）.现在是41页\一共有